I. DATA UMUM
Identitas Klien
Nama : Ny. RL.
Umur : 51 Tahun
Tempat /Tanggal Lahir : Gorontalo, 29/09/67
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Gorontalo
Pendidikan : SMP
Alamat : Kel. Tolinggula
Dx. Medis : Kolelitiasis
Ruangan : Bedah
Tanggal masuk RS : 24/07/19
Golongan Darah : -
Sumber info : Pasien & Keluarga
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Status kesehatan Saat Ini :
Alasan masuk Rumah Sakit: klien masuk rumah sakit tanggal 4 juli 2019
dengan keluhan muntah 4x, nyeri perut kuadran kanan atas.
Keluhan Utama : Nyeri
Factor pencetus : jika makan makanan berlemak, perut akan
terasa nyeri
Edema : Tidak
Asites : Tidak
Hernia/Massa : Tidak
Massa : tidak
Neurosensori dan Kognitif
Gejala (Subjektif)
Adanya Nyeri :
P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan / mengurangi nyeri) : klien
mengatakan nyeri muncul tiba-tiba
Q = Qualitas / Quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirrasakan serta
deskrpsi sifat nyeri yang dirasakan): klien mengatakan nyeri kepala seperti
ditusuk tusuk
R = Region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya) : kuadran kanan
atas
S = Skala (menggunakan rentang nilai 1 – 10): 7
T = Time ( kapan keluha dirasakan dan lamanya ): nyeri dirasakan terus
menerus
Tanda (Objektif)
Status mental
Kesadaran :Composmentis
E = 4
M = 6
V = 5
Terorientasi/disorientasi : terorientasi
Ondancentron /8 jam IV
Ranitidin /12 jam IV
Ketorolac /8 jam IV
Muscopen /8 jam IV
Ceftriaxone /12 jam IV
a. Data Subjektif
- Klien mengeluh nyeri perut kuadran
kanan atas
- klien mengeluh mual muntah
- klien mengeluh muntah
- klien mengeluh tidak nafsu makan
a. Data Objektif
- tampak meringis
- tampak menjaga area sakit
- tampak gelisah
Diagnosa
1 Nyeri Akut
2 Neusea
Manajemen nyeri
1. Identifikasi skala nyeri
2. Identivikasi nyeri nonverbal
3. Berikan teknin nonfarmakologis
4. Anjurkan teknik nonfarmakologi
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Manajemen mual
1. Monitor mual
2. Monitor asupan nutrisi dan kalori
3. Berikan makanan dingin cairan bening tidak
berbau dan tidak berasa
4. Anjurkan istirahat cukup
5. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat
rendah lemak
6. Kolaborasi pemberian antidiemetik
Terimakasih