Anda di halaman 1dari 17

Nama: Hartati Wahab

I. DATA UMUM
Identitas Klien
 Nama : Ny. RL.
 Umur : 51 Tahun
 Tempat /Tanggal Lahir : Gorontalo, 29/09/67
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Suku : Gorontalo
 Pendidikan : SMP
 Alamat : Kel. Tolinggula
 Dx. Medis : Kolelitiasis
 Ruangan : Bedah
 Tanggal masuk RS : 24/07/19
 Golongan Darah : -
 Sumber info : Pasien & Keluarga
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
 Status kesehatan Saat Ini :
 Alasan masuk Rumah Sakit: klien masuk rumah sakit tanggal 4 juli 2019
dengan keluhan muntah 4x, nyeri perut kuadran kanan atas.
 Keluhan Utama : Nyeri
 Factor pencetus : jika makan makanan berlemak, perut akan
terasa nyeri

Lamanya Keluhan : terus-menerus


 Timbul keluhan : Bertahap
 Factor yang memperberat :jika makan makanan berlemak, perut akan
terasa nyeri
2. Nutrisi, cairan dan metabolik
a. Gejala (Subjective)
 Diit biasa (Tipe) :Bubur :3x/hari tidak habis
 Pola Diit : teratur, Makan Terakhir : pagi jam 10.00
 Nafsu/selera makan : Tidak nafsu makan
 Mual : ya
 Muntah : ya
 Nyeri ulu hati : Tidak
 Alergi makanan : -
 Masalah Mengunyah/menelan : Tidak
 Pola minum / cairan : bail, Jumlah minum :1000 cc jenis : Air
 Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : ya
b. Tanda (objective)
 Suhu tubuh : 37,5°C Diaforesis : Tidak berkeringat

 Berat badan : 48 Kg Tinggi badan :145 cm IMT : 22: BB


normal
 Turgor kulit : baik

 Edema : Tidak

 Asites : Tidak

 Integritas kulit perut : Tidak ada. lingkar abdomen : -

 Distensi vena jugularis : tidak

 Hernia/Massa : Tidak

 Bau mulut/halitosis : Tidak

 Kondisi mulut, gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah: baik


7. Eliminasi
a. Gejala Subjektif
 Pola BAB : Frekuensi :1x/hari. Konsisten : Padat
 Perubahan dalam kebiasaan BAB : tidak ada
 Kesulitan BAB :-
 Penggunaan Laksatif : tidak,
 Waktu BAB terakhir :hari minggu pagi ( 29/07/19)
 Riwayat perdarahan:Tidak Ada, Hemoroid : Tidak
Ada,
 Penggunaan alat-alat : tidak
 Riwayat penggunaan diuretic : TIDAK ADA RIWAYAT
 Rasa nyeri/terbakar saat BAK : TIDAK NYERI,
 Kesulitan BAK : Tidak Ada,
 Keluhan BAK : Tidak Ada,
b. Tanda Objektif
1) Abdomen :
 Inspeksi :Tidak Buncit

 Auskultasi :bising usus 15x/ menit,

 Perkusi :bunyi timpani, tidak kembung dan tidak ada bunyi


yang abnormal
 Palpasi : ada nyeri. Saat dikaji klien mengatakan nyeri
dibagian kanan atas
2) Pola Eliminasi :
 Konsistensi : lunak

 Massa : tidak
 Neurosensori dan Kognitif
Gejala (Subjektif)
 Adanya Nyeri :
 P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan / mengurangi nyeri) : klien
mengatakan nyeri muncul tiba-tiba
 Q = Qualitas / Quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirrasakan serta
deskrpsi sifat nyeri yang dirasakan): klien mengatakan nyeri kepala seperti
ditusuk tusuk
 R = Region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya) : kuadran kanan
atas
 S = Skala (menggunakan rentang nilai 1 – 10): 7
 T = Time ( kapan keluha dirasakan dan lamanya ): nyeri dirasakan terus
menerus
Tanda (Objektif)
 Status mental

 Kesadaran :Composmentis

 Skala Koma Glasgow (GCS) : 15

 E = 4

 M = 6

 V = 5

 Terorientasi/disorientasi : terorientasi

 Waktu ..... Tempat .......Orang : ......


 Persepsi sensori :

 Ilusi : Halusinasi : Delusi :


IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostic (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi :
 Pemeriksaan Laboratorium
CT Scan
V. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan medis (Uraian sesuai dengan
anjuran medis) meliputi Obat-obatan dan diit

 Ondancentron /8 jam IV
 Ranitidin /12 jam IV
 Ketorolac /8 jam IV
 Muscopen /8 jam IV
 Ceftriaxone /12 jam IV
a. Data Subjektif
- Klien mengeluh nyeri perut kuadran
kanan atas
- klien mengeluh mual muntah
- klien mengeluh muntah
- klien mengeluh tidak nafsu makan

a. Data Objektif
- tampak meringis
- tampak menjaga area sakit
- tampak gelisah
 Diagnosa

1 Nyeri Akut
 2 Neusea
Manajemen nyeri
1. Identifikasi skala nyeri
2. Identivikasi nyeri nonverbal
3. Berikan teknin nonfarmakologis
4. Anjurkan teknik nonfarmakologi
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Manajemen mual
1. Monitor mual
2. Monitor asupan nutrisi dan kalori
3. Berikan makanan dingin cairan bening tidak
berbau dan tidak berasa
4. Anjurkan istirahat cukup
5. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat
rendah lemak
6. Kolaborasi pemberian antidiemetik
Terimakasih 

Anda mungkin juga menyukai