LAPORAN KASUS

Melly Monica, S.Ked

James C. Pardosi, S.Ked

Pembimbing: dr. Rio, Herdianto, Sp. JP, FIHA

1
Identitas Pasien
 Nama : Ny. S
 Umur : 50 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Malang
 Status : Menikah
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Islam
 Tanggal MRS : 20/10/2016
 No register : 506818

2
Anamnesis
 Keluhan Utama : Sesak
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Sesak 5 hari yang lalu secara terus menerus
baik saat beraktivitas maupun saat
beristirahat.
 Berdebar-debar sejak 5 hari yang lalu
bersamaan dengan sesaknya. secara terus
menerus hingga pasien tidak bisa tidur.
 Nyeri dada sejak 5 hari yang lalu terus-
menerus makin lama makin memberat hingga
tembus ke punggung.

3
 Nyeri payudara kanan seperti diremas remas sejak
munculnya benjolan yang makin membesar 1 tahun
yang lalu yang awalnya sebesar biji salak hingga
sebesar telur ayam saat ini
 Lemas (+)
 Mbliyur (+) kadang-kadang.
 Mual (+) sejak kemarin.
 Nafsu makan ↓, makan 3 sendok /hari.
 Muntah (-)
 Nyeri perut (-)
 Demam (-)
 BAK (+) normal berwarna kuning
 BAB (-) karena pasien sulit makan
4
 Riwayat Penyakit Dahulu
- DM (-) ,HT (-), asma (-) dan jantung (-).
- Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluhkan penyakit yang
sama seperti apa yang dirasakan saat ini.
- Riwayat alergi disangkal.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.
DM (-), HT (-), Asma (-), Jantung (-), Cancer payudara (-)

 Riwayat Pengobatan
 Pasien sebelumnya tidak pernah mau periksa di Rumah Sakit
karena pasien merasa ketakutan. Pasien juga tidak pernah
minum obat maupun minum jamu-jamuan.

5
 Pemeriksaan Fisik
 Kondisi Umum : Lemah
 Kesadaran : Compos mentis

 Tanda-Tanda Vital
 Tekanan Darah : 134/83 mmHg
 Nadi : 61x/menit, irreguler
 Pernafasan : 26x/menit, Thoracal
abdominalis
 Temperatur : 36,7oC axilar
 Saturasi oksigen: 96%.
6
 Kepala-Leher

 Pemeriksaan Kepala : Oval, simetris, rambut warna

hitam
 Pemeriksaan Mata : Konjungtiva palpebra inferior
tampak pucat (+/+)
 Sklera ikterik (-/-),penglihatan jelas, reflek pupil isokor
(3mm/3mm)
 Pemeriksaan Leher : Deviasi Trakea (-), massa (-) JVP
(-)
Tidak didapatkan pembesaran kelenjar thyroid
Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening

7
 Thorax
 Inspeksi : Scars (-), bentuk dada (dalam batas
normal), gerakan dada retraksi subcostal dan
intercostal
 Palpasi : Iktus cordis ICS V midclavicular line
(dalam batas normal)
 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan thorax
(dalam batas normal)
 Auskultasi : Cor S1S2 tunggal irreguler, mur-mur
(+), gallop (-)
 Pulmo vesikuler +/+ , Ronchi -/- , Wheezing -/-

8
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak tegang,
tanda-tanda peradangan (-), scars (-),
distended (-), tidak ditemukan adanya vena
kolateral
 Auskultasi: Bising usus (+) normal
 Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan epigastrium (+)
 Perkusi : Timpani diseluruh kuadran
abdomen. Meteorismus (-). Distensi (-)

9
 Ekstremitas
 Akral hangat kering merah pada
ekstremitas atas bawah, CRT < 2”, tidak
didapatkan edema pada ekstremitas atas-
bawah

10
Status Lokalis Regio Mammae
Dextra
 Inspeksi : terlihat benjolan, dengan
permukaan tidak rata dan berdungkul
dungkul, tampak ulkus dan hiperemi
 Palpasi : teraba benjolan berdungkul-
dungkul berukuran 8 cm x 8cm dengan
konsistensi padat keras, immobile, dan
berbatas tegas di regio inferior medial
mamae dextra. Hiperemi (+), nyeri tekan (+)
 Teraba pembesaran KGB di axilla dextra
berukuran 3 cm x 3 cm dengan konsistensi
padat lunak, mobile, dan berbatas tegas
11
12
 Pemeriksaan Penunjang
 HASIL LABORATORIUM
 Darah Lengkap
◦ Hemoglobin : 8 mg/dL (L) Kontrol APTT:54.50 detik (H)
◦ Leukosit : 8.900 /cmm Kontrol PT : 40.90 detik (H)
◦ Trombosit : 253.000 /cmm
 Gula Darah
◦ Gula darah sewaktu : 116 mg/dL
 FAAL Hati
◦ SGOT : 372 U/L (H)
◦ SGPT : 58 U/L (H)
 Faal Ginjal
◦ Ureum : 105 mg/dL (H)
◦ Creatinin : 2,29 mg/dL (H)
◦ BUN : 49 U/L (H)
 Elektrolit
◦ Natrium : 136 mEq/L
◦ Kalium : 4,1 mEq/L
◦ Chlorida : 97 mEq/L
 Troponin I : 2.00 ng/mL
13
ECG

14
 Hasil pemeriksaan ECG dengan
kesimpulan Atrial Fibrilation 110 bpm with
rapid ventricular response

15
ECHO

16
17
18
FOTO THORAX

19
FOTO BOF

20
DIAGNOSIS
 Dari berbagai hasil pemeriksaan di atas
diagnosis pada pasien adalah Atrial
Fibrilasi + Mitral Stenosis Berat + Mitral
Regurgitasi Ringan + Ca Mammae Dextra
Stadium IV

21
TINJAUAN PUSTAKA
 Fibrilasi Atrium
 Fibrilasi atrium adalah takiaritmia supraventrikular
yang khas, dengan aktivasi atrium yang tidak
terkoordinasi mengakibatkan perburukan fungsi
mekanis atrium. Pada elektrokardiogram (EKG),
ciri dari FA adalah tiadanya konsistensi gelombang
P, yang digantikan oleh gelombang getar (fibrilasi)
yang bervariasi amplitudo, bentuk dan durasinya.
Pada fungsi NAV yang normal, FA biasanya disusul
oleh respons ventrikel yang juga ireguler, dan
seringkali cepat.25

22
23
PATOFISIOLOGI AF

24
25
 Ciri-ciri FA pada gambaran EKG umumnya sebagai
berikut:26
 1. EKG permukaan menunjukkan pola interval RR
yang ireguler
 2. Tidak dijumpainya gelombang P yang jelas pada
EKG permukaan. Kadang-kadang dapat terlihat
aktivitas atrium yang ireguler pada beberapa
sadapan EKG, paling sering pada sadapan V1.
 3. Interval antara dua gelombang aktivasi atrium
tersebut biasanya bervariasi, umumnya
kecepatannya melebihi 450x/ menit.

26
27
 Gelombang f ( fibrilasi ) : gelombang-gelombang
P yang tak teratur,
 frekuensi 350-600/menit
 Gelombang QRS tak teratur, frekuensi 140-
200/menit
 FA halus ( fine ) : defleksi gelombang P < 1 mm
 FA kasar ( hoarse ) : defleksi gelombang P > 1
mm

28
Klasifikasi FA

29
Kategori FA tambahan
 FA sorangan (lone): tanpa penyakit struktur
kardiovaskular dan usia di bawah 60 tahun
 FA non-valvular: tidak terkait dengan penyakit
rematik mitral, katup jantung protese atau operasi
perbaikan katup mitral
 FA sekunder: akibat kondisi primer lain yang
menjadi pemicu FA, seperti infark miokard akut,
bedah jantung, perikarditis, miokarditis,
hipertiroidisme, emboli paru, pneumonia atau
penyakit paru akut lainnya. Sedangkan FA
sekunder yang berkaitan dengan penyakit katup
disebut FA valvular

30
Kategori FA tambahan
 AF with rapid ventricular response
Laju ventrikel >100x/menit
 AF with normal ventricular response
◦ Laju ventrikel 60-100x/menit
 AF with slow ventricular response
◦ Laju ventrikel <60x/menit

31
AF with rapid ventricular
response

32
AF with normal ventricular
response
AF with slow ventricular
response
35
Tatalaksana FA
 Pencegahan Stroke
◦ Prevalensi stroke pada pasien FA
◦ Penaksiran risiko stroke dan risiko perdarahan
◦ Terapi anti-trombotik
 Kendali Laju
 Kendali Irama

36
37
 Penaksiran Risiko Perdarahan

 Skor HAS-BLED (Hypertension, Abnormal

renal or liver function, history of Stroke,
history of Bleeding, Labile INR value, Elderly,
and antithrombotic Drugs and alcohol)
 HAS-BLED ≥3 → perlu perhatian khusus,
pengawasan berkala dan upaya untuk
mengoreksi faktor-faktor risiko yang dapat
diubah
Pemilihan Antikoagulan

AKB : Anti Koagulan Baru

AVK : Antagonis Vitamin K
Garis padat: pilihan terbaik
Garis putus-putus: pilihan alternatif

39
Terapi Antitrombotik

40
Kendali Laju pada FA dengan
respon ventrikel cepat

41
 FA dengan gangguan
hemodinamik
Irama
ventrikel Gangguan
terlalu cepat hemodinamik

Kardioversi Masih
elektrik simtomatik

Kardioversi
farmakologis
(amiodaron)/kard
ioversi elektrik

42
MITRAL STENOSIS
 Stenosis mitral adalah kondisi dimana
terjadi hambatan aliran darah dari atrium
kiri ke ventrikel kiri pada fase diastolik
akibat penyempitan katup mitral.1
 Penyebab stenosis mitral paling sering
demam rematik, penyebab lain adalah
karsinoid, sistemik lupus erimatosus,
reumatoid artritis, mukopolisakaridosis
dan kelainan bawaan.2

43
PATOFISIOLOGI

44
KLASIFIKASI MS

45
Note that the
mitral valves
(signalled by
arrows) are
thick and very
little open up.

46
47
48
MITRAL REGURGITASI
 Regurgitasi Katup Mitral adalah
kebocoran aliran balik melalui katup mitral
setiap kali ventrikel kiri berkontraksi. Pada
saat ventrikel kiri memompa darah dari
jantung menuju ke aorta, sebagian darah
mengalir kembali ke dalam atrium kiri dan
menyebabkan meningkatnya volume dan
tekanan di atrium kiri.

49
50
INSUFISIENSI MITRAL
Kalsifikasi, penebalan, distorsi daun katup mitral, pemendekan / ruptur korda tendinae, dilatasi annulus fibrosus

Katup jantung tidak bisa menutup sempurna saat sistole

AS berdilatasi utk meningkatkan

Aliran darah berbalik dari VS ke AS
volume dan kontraksi

VS harus memompa darah dalam jumlah cukup untuk mempertahankan aliran Hipertrofi AS
darah normal ke dalam aorta dan darah yang kembali melalui katup mitral

Peningkatan beban volume (dilatasi ventrikel)

Hipertrofi ventrikel untuk meningkatkan kekuatan kontraksi

Ventrikel mulai gagal bekerja

Peningkatan volume dan ukuran ventrikel karena lesi berlangsung terus menerus

Fungsi katup bertambah buruk

VS mendapat beban yang terlalu berat

Peningkatan volume dan tekanan, diteruskan langsung ke Pembuluh Darah Paru

Kongesti vena pulmonalis (Edem interstitial) 51

 DERAJAT REGURGITASI MITRAL

Derajat Regurgitasi Fraksi Regurgitant

Mitral Regurgitasi Orifice Area
Derajat 1 (Ringan) < 20 %

Derajat 2 (Sedang) 20-40 %

Derajat 3 (Sedang- 40-60 %

Berat)
Derajat 4 (Berat) < 60 % < 0.3 cm2 52
53
54
55
PENATALAKSANAAN MR MS
 Tatalaksana terutama ditujukan scara
farmakologi atau melakukan pembedahan
 Pemberian profilaktik antibiotik perlu
diberikan sebelum prosedur tindakan gigi
untuk mencegah Endokarditis Infektif
 Bila terjadi gagal jantung, diberikan diuretik,
vasodilator, beta blockers, digoxin, O2
 Bila terjadi fibrilasi atrial (A-fib),
tatalaksananya adalah rhythm control, rate
control dan pemberian antikoagulan

56
 Pembedahan
• Katup Mitral
– Commissurotomy  melakukan eksisi
sebagian daun katup untuk memperbesar area
katup
– Mitral Valve Replacement (tissue or
mechanical) 
Penggantian katup mitral ini dilakukan bila
terjadi gagal jantung NYHA FC III-IV
– Balloon Valvuloplasty  memperbesar area
katup
57
BALLOON
VALVULOPLASTY

58
Tissue Valve

59
Mechanical Valve

60
Mechanical Valve

61
62
Ca Mammae
 Kanker payudara adalah tumor ganas yang
berasal dari kelenjar payudara. Termasuk
saluran kelenjar air susu dan jaringan
penunjangnya yang tumbuh infiltratif,
destruktif, serta dapat bermetastase
(Suryana, 2008).

63
Klasifikasi penyebaran TNM
Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan
Tis Karsinoma in situ dan penyakit paget
pada papila tanpa teraba tumor
T0 Tidak ada bukti adanya tumor primer
T1 Tumor < 2 cm
T2 Tumor 2 – 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor dengan penyebaran langsung ke
dinding thoraks atau ke kulit dengan
tanda udem, tukak, atau peau d’orange
64
Nx Kelenjar regional tidak dapat ditentukan
N0 Tidak teraba kelenjar aksila
N1 Teraba kelenjar aksila homolateralyang tidak
melekat
N2 Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat
satu sama lain atau melekat pada jaringan
sekitarnya
N3 Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral

Mx Tidak dapat ditentukan metastasis jauh

M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh termasuk
ke kelenjar supraklavikuler
65
Prognosis dan tingkat penyebaran
tumor
 I. T1 N0 M0 (kecil, terbatas pada mammae) → 85 %
 II. T2, N1, M0
(tumor lebih besar; kelenjar terkena tetapi terbebas
dari sekitarnya) → 65 %
 III. T0-2,N2,M0; T3,N1-2,M0
(kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut,
tetapi semuanya terbatas di lokoregional) → 40 %
 IV. T1-4, N1-3, M1 (di luar lokoregional) →10 %
Lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang
meliputi struktur dan organ tumor primer, serta
pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan kelenjar
limfe dari struktur atau organ yang bersangkutan
66
 Terapi
 Sebelum merencanakan terapi karsinoma mamma,
diagnosis klinis dan histopatologik serta tingkat
penyebarannya harus dipastikan dahulu
 Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis
histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus ditentukan
yang mana yang keliru. Atas dasar diagnosis tersebut,
termasuk tingkat penyebaran penyakit, disusunlah
rencana terapi dengan mempertimbangkan manfaat
setiap tindakan yang akan diambil
 Bila bertujuan kuratif, tindakan radikal yang
berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi
kesembuhan. Akan tetapi, bila tindakannya paliatif,
alasan nonkuratif menentukan terapi yang akan dipilih
67
Pembedahan

1. Mastektomi partial (breast

conservation)
2. Modified Radical Mastectomy
3.Total Mastectomy
68
Terapi secara medikalis (non-
pembedahan)
1. Radioterapi
2. Kemoterapi

69
DISKUSI
 Pada kasus ini, hanya dapat dilakukan tindakan paliatif dan
simptomatis yakni mengurangi rasa nyerinya, rate control dan
anti trombolitik antara lain:
 O2 NRM 8 lpm
 Inf. PZ 500cc dan Inf D5 500cc + Drip Mecobalamin selama 24
jam
 Inj. Pantoprazole 2x1
 Inj. Antrain 3x1
 Inj. Furosemide 1x/h
 Inj. Ceftriaxone 2x1 gr/hari
 Inj. Invomit 2x1
 Tab Simarc 2 mg 1x1
 Tab Folavit 1x1
 Tab Curcuma 3x1
 Diet TKTP 70
MATUR NUWUN

71