2016

• Instrumen ini dikembangkan oleh Hervita Diatri

dan Harry Minas berdasarkan proses penilaian
kebutuhan yang menggabungkan hasil beberapa
riset yang pernah ada
• Dibuat dengan tujuan tidak hanya sebagai
formulir data, melainkan sebagai “catatan riwayat
dan perkembangan” kasus pasung yang ada di
satu daerah sehingga bersifat fleksibel
• Sebagai data dasar sekaligus “back up” rekam
medik pasien sehingga tetap perlu dijaga
kerahasiaannya
• Instrumen dikembangkan untuk tingkat
layanan primer dan dapat dijadikan data dasar
proses verifikasi Dinas Kesehatan terhadap
laporan yang disampaikan
 Diisi dengan identitas Puskesmas dan dinas
kesehatan tingkat kabupaten/kota

Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua

digit tahun penemuan/bulan/nomor urutan
penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01
Diisi dengan nomor rekam medik pasien –
dengan harapan 1 pasien hanya memiliki 1
nomor rekam medik
Diisi dengan nama lengkap pasien. Bila
pasien hanya memiliki satu kata nama,
ada baiknya untuk diberikan nama
ayah/ibu (bin/binti)
Diisi dengan Jenis Kelamin: L – laki-laki,
dan P – perempuan
Tanggal lahir – dua digit untuk tanggal
(misalnya (05), dua digit untuk bulan
(06), dan empat digit untuk tahun
(1976) – BUKAN UMUR – berisiko
kesalahan interpretasi bila tahun
berganti
Tuliskan alamat lengkap yang
memudahkan proses identifikasi lokasi
pasien – setidaknya nama desa dan
kecamatan
Diagnosis jiwa – sesuai dengan gejala utama
yang ada pada pasien: skizofrenia, epilepsi
dengan gangguan perilaku, retardasi mental,
demensia, dll.
Diisi dengan diagnosis keperawatan
Diisi dengan masalah atau penyakit fisik
yang didapati pada pasien
Diisi dengan tahun awal diketahui mengalami
gangguan jiwa (saat perubahan pikiran,
perilaku, perasaan mulai terlihat)
Diisi dengan riwayat pengobatan yang
dimaksud adalah pengobatan di layanan
kesehatan. Diisi YA atau TIDAK
Bila kolom riwayat pengobatan dijawab YA,
maka kolom ini akan diisi dengan tempat
layanan kesehatan diperoleh:
Puskesmas/RSU/RSJ
Cara pemasungan diisi sesuai dengan kondisi
pasien, dengan memberikan tanda silang (X)
pada metode pemasungan yang dialami: balok
kayu, rantai, tali, dikurung di kamar, lainnya
(sebutkan) – hal ini sangat diperlukan untuk
memrediksi konsekuensi akibat metode
pemasungan tersebut
Frekuensi diisi dengan keterangan:
• terus menerus bila pasung dilakukan terus
menerus, atau
• situasional bila pemasungan dilakukan
sewaktu-waktu (misalnya ketika orang tua
bekerja, dll)
Diisi dengan tahun awal pemasungan dilakukan
Diisi dengan orang yang memiliki ide melakukan
pemasungan (keluarga/masyarakat/pengobat
tradisional/dll)
Alasan Pemasungan (dapat lebih dari
satu):
Diisi dengan memberi tanda silang
(X) pada alasan pemasungan, apakah
karena tindak kekerasan, atau karena
perilaku yang mungkin
membahayakan pasien, atau lainnya
(sebutkan)
Pernyataan YA bila pasien dapat
dilepaskan dari pasung; TIDAK
bila tidak dapat dilepaskan dan
blok diberi warna merah
sebagai perhatian
Petugas kesehatan yang
melepaskan pasung apakah
berasal dari Puskesmas/RSU/RSJ
Petugas kesehatan yang
melepaskan pasung apakah
berasal dari Puskesmas/RSU/RSJ
Diisi dengan sumber layanan
pengobatan selanjutnya,
apakah diperoleh dari
Puskesmas/RSU/RSJ
Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada jenis
tatalaksana yang diberikan apakah terapi obat,
edukasi keluarga, edukasi masyarakat, rehabilitasi
psikososial (dapat diisi lebih dari satu)
Diisi TIDAK bila pasien tidak dipasung kembali
pasca dilepaskan atau YA bila pasien dipasung
kembali pasca dilepaskan (cantumkan
tanggalnya) dan blok diberi warna merah sebagai
perhatian

Kolom ini adalah kolom fleksibel – dapat

diperbaharui isinya bila:
a. dari YA (warna merah) menjadi TIDAK (tanpa
warna), atau
b. Dari TIDAK (tanpa warna) menjadi YA (warna
merah)

Dapat ditambahkan kolom baru di sebelah kanan

apabila pasien dilepaskan dan dipasung lagi
beberapa kali.