Anda di halaman 1dari 28

Pembimbing

Dr Joko SpS

Ensefalopati
Uremikum
UNIVERSITAS YARSI – RS SAID SUKANTO

Azando Rizki Putra


Definisi
Uremic encephalopathy (UE) adalah kelainan otak
organik akut maupun subakut yang terjadi pada pasien
dengan gagal ginjal akut maupun kronik. Biasanya
dengan nilai kadar Creatinine Clearance menurun dan
tetap di bawah 15 mL/mnt. Sebutan “uremic
encephalopathy” sendiri memiliki arti gejala neurologis
non spesifik pada uremia
Manifestasi Klinis
Epidemiologi
Gagal ginjal lebih sering pada ras Afrika Amerika
dibandingkan ras lainnya. Insidens pada pria dan wanita
sama banyak. Pasien pada berbagai usia dapat
mengalami gagal ginjal, namun lebih progresif pada
usia lanjut, yaitu pasien di atas 65 tahun.
UE dapat terjadi pada pasien manapun dengan
end-stage renal disease (ESRD),dan secara langsung
tergantung pada jumlah pasien tersebut.
Patofisiologi
Patofisiologi dari UE belum diketahui secara jelas.
Urea menembus sawar darah otak melalui sel endotel
dari kapiler otak. Urea sendiri tidak bisa dijadikan satu-
satunya penyebab dalam terjadinya ensefalopati,
karena jumlah ureum dan kreatinin tidak berhubungan
dengan tingkat penurunan kesadaran ataupun adanya
asterixis dan myoclonus
Patofisiologi
Pada gangguan ginjal, metabolisme otak
menurun sehingga menyebabkan rendahnya konsumsi
oksigen serebri. Penjelasan yang memungkinkan
pada perubahan ini adalah reduksi neurotransmitter,
menyebabkan aktivitas metabolik berkurang. Pompa
Na/K ATPase mengeluarkan kalsium dari sel eksitabel
dan penting dalam menjaga gradien kalsium 10 000:1
(di luar−di dalam sel).
Patofisiologi
Dengan adanya uremia, terdapat peningkatan
kalsium transpor akibat PTH. Beberapa studi
menyatakan bahwa aktivitas pompa Na/K ATPase
menurun pada keadaan uremik akut maupun kronik.
Karena pompa ini penting dalam pelepasan
neurotransmitter seperti biogenic amines, hal ini dapat
membantu menjelaskan gangguan fungsi sinaps dan
menurunnya konsentrasi neurotransmitter
Patofisiologi
Pada tahap awal UE, plasma dan LCS
menunjukkan peningkatan jumlah glisin dan glutamin
serta menurunnya GABA, sehingga terjadi perubahan
metabolisme dopamin dan serotonin di dalam otak,
menyebabkan gejala awal berupa clouded sensorium.
Patofisiologi
Selanjutnya terdapat gangguan fungsi sinaps
yaitu memburuknya uremia, terjadi akumulasi
komponen guanidino, terutama guanidinosuccinic acid,
yang meningkat pada otak dan LCS pada gagal ginjal,
memiliki efek inhibisi pada pelepasan ã-aminobutyric
acid (GABA) dan glisin, juga mengaktivasi reseptor N-
methyl-D-aspartate (NMDA). Toksin ini menganggu
pelepasan neurotransmitter dengan cara menghambat
channel klorida pada membran neuronal. Hal ini dapat
menyebabkan myoklonus dan kejang.
Sebagai tambahan, methylguanidine terbukti
menghambat aktivitas pompa Na/K ATPase
Patofisiologi
Patofisiologi

Kontribusi aluminium pada UE kronik masih


belum jelas diketahui. Sumber alumunium diperkirakan
dari diet dan obat-obatan terikat fosfat. Transpor
aluminium menuju otak hampir pasti melalui reseptor
transferin pada permukaan luminal pada sel endotel
kapiler otak. Jika sudah melewati otak, aluminium
dapat mempengaruhi ekspresi âA4 protein prekursor
yang melalui proses kaskade menyebabkan deposisi
ekstraselular dari âA4 protein. Secara ringkas,
patofisiologi dari UE adalah kompleks dan mungkin
multifaktorial
Diagnosis
Diagnosis ensefalopati uremik biasanya berdasarkan
gejala klinis dan kemajuannya setelah dilakukan terapi
yang adekuat
Ringan Sedang Berat
Anoreksia Muntah Gatal
Mual Lamban Gangguan orientasi
Insomnia Mudah lelah Kebingungan
“restlessness” Mengantuk Tingkah laku aneh
Kurang atensi Perubahan pola tidur Bicara pelo
Tidak mampu menyalurkan Emosional Hipotermia
ide
Penurunan libido Paranoia Mioklonus
Penurunan kognitif Asterixis
Penurunan abstraksi Kejang
Penurunan kemampuan Stupor
seksual
Koma
Diagnosis
Diagnosis ensefalopati uremik biasanya berdasarkan
gejala klinis dan kemajuannya setelah dilakukan terapi
yang adekuat
Ringan Sedang Berat
Anoreksia Muntah Gatal
Mual Lamban Gangguan orientasi
Insomnia Mudah lelah Kebingungan
“restlessness” Mengantuk Tingkah laku aneh
Kurang atensi Perubahan pola tidur Bicara pelo
Tidak mampu menyalurkan Emosional Hipotermia
ide
Penurunan libido Paranoia Mioklonus
Penurunan kognitif Asterixis
Penurunan abstraksi Kejang
Penurunan kemampuan Stupor
seksual
Koma
Diagnosis
Pemeriksaan laboratorium :
• Darah lengkap, elektrolit, glukosa, ureum, kreatinin,
fungsi hati dan amonia.
• Pada UE terdapat nilai kreatinin yang tinggi
• Elektrolit, dan glukosa diperiksa untuk menyingkirkan
penyebab ensefalopati lainnya
Diagnosis
Pemeriksaan laboratorium :
• Darah lengkap, elektrolit, glukosa, ureum, kreatinin,
fungsi hati dan amonia.
• Pada UE terdapat nilai kreatinin yang tinggi
• Elektrolit, dan glukosa diperiksa untuk menyingkirkan
penyebab ensefalopati lainnya
Diagnosis
Pemeriksaan lumbal pungsi :
untuk menyingkirkan dugaan infeksi. Pada ensefalopati
uremik, LCS sering abnormal, kadangkala menunjukan
pleositosis ringan (biasanya <25 sel/mm3) dan
meningkatnya konsentrasi protein (biasanya
<100mg/dl).
Diagnosis
Pemeriksaan EEG :
biasanya abnormal, tetapi tidak spesifik namun
berhubungan dengan gejala klinis. Selain itu, EEG dapat
berguna untuk menyingkirkan penyebab lain dari
konfusi seperti infeksi dan abnormalitas structural
Diagnosis
Pemeriksaan EEG :
biasanya abnormal, tetapi tidak spesifik namun
berhubungan dengan gejala klinis. Selain itu, EEG dapat
berguna untuk menyingkirkan penyebab lain dari
konfusi seperti infeksi dan abnormalitas structural
Diagnosis
Pencitraan otak seperti CT scan atau MRI dilakukan
untuk menyingkirkan adanya hematom subdural, stroke
iskemik. Namun biasanya menunjukkan atrofi serebri
dan pelebaran ventrikel pada pasien dengan chronic
kidney disease
Diagnosis Banding
• Ensefalopati hipertensif,
• Ensefalopati hepatikum,
• Sindrom respons inflamasi sistemik pada pasien sepsis,
• Vaskulitis sistemik,
• Neurotoksisitas akibat obat (opioid, benzodiazepin,
neuroleptik, antidepresan),
• Cerebral vascular disease,
• Hematom subdural.
• Kejang dapat terjadi pada UE, ensefalopati hipertensif,
emboli serebral, gangguan elektrolit dan asam- basa,
tetanus.
Tatalaksana
Pada penatalaksanaan uremic encephalopathy,
penyakit ginjal yang terjadi sangat penting, karena pada
keadaan irreversibel dan progresif, prognosis buruk
tanpa dialisis dan transplantasi renal.
UE akut ditatalaksana dengan hemodialisis atau
peritoneal dialisis, Transplantasi ginjal juga dapat
dipertimbangkan.
Tatalaksana
Eliminasi toksin uremik juga dipengaruhi oleh
uptake intestinal dan fungsi renal. Uptake intestinal
bisa dikurangi dengan mengatur diet atau dengan
pemberian absorbent secara oral. Studi menunjukkan
untuk menurunkan toksin uremik dengan diet rendah
protein, atau pemberian prebiotic atau probiotik
seperti bifidobacterium.
Menjaga sisa fungsi ginjal juga penting untuk
eliminasi toksin uremik
Tatalaksana
obat antikonvulsan yang sering digunakan dalam
menangani kejang yang berhubungan dengan uremia
adalah
• Benzodiazepine untuk kejang myoklonus, konvulsif
atau non-konvulsif parsial kompleks atau absens
• Ethosuximide, untuk status epileptikus absens
• Fenobarbital, untuk status epileptikus konvulsif
Tatalaksana
Koreksi anemia dengan eritropoetin rekombinan
pada pasien dialisis dengan target Hb 11 sampai 12 g/dl
dapat berhubungan dengan meningkatnya fungsi
kognitif dan menurunkan perlambatan pada EEG
Tatalaksana
Kehadiran encephalopaty uremik pada pasien
dengan gagal ginjal akut atau kegagalan kikrim kronis
merupakan indikasi untuk dimulainya terapi dialitik.
Setelah memulai dialisis, pasien secara umum membaik
secara klinis, walaupun hasil EEG mungkin tidak segera
membaik. Pada pasien dengan end-stage renal disease
(ESRD) , kelainan EEG umumnya membaik setelah
beberapa bulan tapi mungkin tidak sepenuhnya
normal.
Tatalaksana
Target perbaikan pada ensefalopati uremikum
yaitu :
• Dialisis yang adekuat
• Anemia terkoreksi
• Regulasi metabolisme kalsium dan fosfat
Prognosis
Dengan penatalaksaan yang tepat, tingkat
mortalitas rendah. Dengan pengenalan terhadap
dialisis dan transplantasi ginjal, insidens dan tingkat
keparahan dari UE dapat dikurangi
THANKYOU…