Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN KASUS

DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG

RizkyYhulianti Safitri (030.12.238)

Pembimbing:
dr. Yosiana Liska, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI


KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
Identitas Pasien

• NAMA : AN. DHP

• USIA : 1 TAHUN 0 BULAN 5 HARI

• TEMPAT, TANGGAL LAHIR : KARAWANG, 11 JULI 2018


• PENDIDIKAN : BELUM SEKOLAH

• ALAMAT : JL. BABAKAN CITOKE, KARAWANG

• JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

• SUKU BANGSA : SUNDA

• AGAMA : ISLAM

• ANAK KE : 1 (SATU)

• NO. RM : 00777121
IDENTITAS ORANGTUA

Profil Ayah Ibu

Nama E F

Umur 35 tahun 26 tahun

Alamat Jl. Babakan Citoke Jl. Babakan Citoke

Pekerjaan Buruh IRT

Pendidikan SMP SD

Suku Sunda Sunda

Agama Islam Islam


KELUHAN UTAMA

Pasien datang dengan keluhan bab cair lebih dari 10 kali/hari sejak 4 hari SMRS.

KELUHAN TAMBAHAN
Pasien juga disertai dengan muntah 3-4 kali/hari, demam naik turun. Pasien juga
tampak lebih haus dari biasanya, lebih rewel, sulit diberi makan, dan tampak lesu.
Riwayat Kehamilan Morbiditas -
Kehamilan
Perawatan Antenatal Rutin setiap bulan ke bidan setempat

Riwayat Persalinan Tempat persalinan RS. Sitorus

Penolong persalinan Dokter


Cara persalinan Sectio Caesaria

RIWAYAT Masa gestasi 39 minggu


Kondisi bayi Berat lahir : 3100 gram
KEHAMILAN panjang lahir : 50 cm
DAN Lingkar Kepala : Orang tua pasien Lupa

PERSALINAN Langsung Menangis : (+)


Kemerahan : (+)
APGAR score : orang tua pasien tidak
mengetahui

Kelainan bawaan : (-)


Riwayat Perkembangan

• Mengangkat kepala : 2 bulan


• Menggenggam : 3 bulan
• Berguling : 5 bulan
• Tengkurap : 5 months
• Berdiri : 10 months
• Berjalan : 13 Bulan

KESIMPULAN RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN: TIDAK TERDAPAT KETERLAMBATAN DALAM


PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN PADA PASIEN.
Age ASI/PASI Fruit / Biscuits Milk Steamed
(Months) porridge rice

0-6 ASI - - -

6-10 PASI + + -

10-12 PASI + + +
Jenis makanan Frekuensi dan jumlah

Nasi 2-3x/ hari


Sayur 2x/ hari
Daging 1x/ 2 minggu
Ikan 2-3x/ minggu
Telur 2-3x/ hari
Tahu /Tempe 2-3x/ hari

Kesimpulan riwayat makanan : Kuantitas dan kualitas makanan pasien cukup


baik .
RIWAYAT IMUNISASI

Vaccine Basic (age in months) Repeat (months)


Hepatitis B 0 2 3
BCG 1
Polio 1 2 3
DPT/PT 2 3 4
Hib 2 3 4
Measles 9

Kesimpulan Riwayat Imunisasi : Riwayat imunisasi pasien yang sesuai usia pasien
lengkap
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA RIWAYAT KEBIASAAN KELUARGA
PADA KELUARGA PASIEN TIDAK RIWAYAT KEBIASAAN KELUARGA
TERDAPAT ANGGOTA KELUARGA PASIEN BAIK.
YANG MEMILIKI KELUHAN YANG
SAMA DENGAN PASIEN.
RIWAYAT PENYAKIT DIABETES MELITUS,
PENYAKIT JANTUNG, PENYAKIT PARU,
PENYAKIT GINJAL, DAN ALERGI
DISANGKAL OLEH ORANG TUA
PASIEN
Riwayat lingkungan tempat
Riwayat Sosial ekonomi
tinggal
• PASIEN DAN KELUARGANYA TINGGAL DI RUMAH
PRIBADI • PENGHASILAN PER BULAN AYAH
• PENCAHAYAAN DAN VENTILASI CUKUP BAIK PASIEN CUKUP UNTUK MEMENUHI
• TERDAPAT 2 KAMAR DAN 1 TOILET DI RUMAH KEBUTUHAN SEHARI-HARI. ORANG
• LINGKUNGAN PERUMAHAN MERUPAKAN TUA PASIEN MENOLAK
LINGKUNGAN PADAT PENDUDUK MENYEBUTKAN NOMINAL
• SAMPAH DIBUANG SETIAP HARI DAN LOKASI PENGHASILAN PER HARI ATAU PER
RUMAH JAUH DARI TEMPAT PEMBAKARAN BULANNYA.
SAMPAH.
Pemeriksaan Fisik
DATA ANTROPOMETRI
DAN STATUS GIZI
KEADAAN UMUM
Pengukuran berdasarkan grafik WHO
• BB : 10,3 kg
• Kesan nyeri: tampak sakit
• PB : 75cm
sedang
• Kesadaran : Compos mentis BB/U : (2SD) – 0SD
• Kondisi lainnya: dyspnoe (+), TB/U : (-2 SD) – 0SD
ikterik (-), sianosis (-) BB/TB : (2SD)- 1SD

Kesimpulan : Gizi lebih


Vital sign

Tekanan darah : 900/60 mmHg


Nadi : 120 x/menit
Pernapasan : 30 x/menit
Suhu : 37,4 0C
SpO2 : 98 %
Status generalis
• Kepala: normocephali
• Rambut: rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut
• Wajah : Wajah simetris, tidak tampak dismorfik
• Mata : cekung periorbita + / +, hyperpemic palpebras - / -, sklera jaundice - / -,
conjunctival anemic - / -, exophthalmos - / -, strabismus - / -, lagoftalmos - / -,
isocorous round periorbita pupil, reflek cahaya langsung + / +; reflek cahaya tidak
langsung + / +
• Hidung : Bentuk simetris, sekret -/-, hiperemis pada mukosa -/-napas cuping hidung -
/-, tidak terdapat deviasi septum nasal
• Bibir: mukosa berwarna kemerahan, tidak tampak sianosis
• Mulut : mukosa mulut tampak kering
• Tenggorokan : Uvula terletak ditengah, tonsil T1/T1, tidak hiperemis.
• Leher : Tidak tampak deformitas atau benjolan, tidak teraba pembesaran
KGB maupun tiroid
Generalist status
Thoraks :
Jantung
Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat di ICS IV line midclavicularis sinistra
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra Auskultasi: BJ I
& BJ II regular, tidak terdengar murmur dan gallop

Paru-paru
Inspeksi : gerak dinding dada simetris, retraksi subcostal (-)
Palpasi : gerak napas simetris,
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, tidak terdengar ronki
dan wheezing
Generalist status

Abdomen :

Inspeksi : permukaan perut tampak datar, tak tampak smiling umbilicus


Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 3-4 x/menit
Palpasi : teraba supel, turgor kulit cepat kembali, tidak teraba
pembesaran organ, nyeri tekan (-), turgor kulit sedikit melambat
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
Genitalia : Jenis kelamin laki-laki. Tidak ada pembesaran skrotum
Generalist status

Genitalia:

• Jenis kelamin laki-laki.


• Tidak ada pembesaran skrotum

Ekstremitas:

Inspeksi : simetris, tidak terdapat deformitas, tidak tampak sianosis, tampak edema
pada kedua tungkai bawah.
Palpasi : akral hangat pada keempat ekstremitas, capillary refill time< 2 detik,
pitting edema (+) pada kedua tungkai bawah.
Parameter Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,7 g/dL 10,5 – 14,0 g/dL
Eritrosit 5,25 x 106/ µL 3,60 - 5,20 x 106/ µL
Leukosit 12,6x 103/ µL 6,30 - 14,00 x 103/ µL
Trombosit 412 x 103/µL 150 - 400 x 103/µL
Hematokrit 33,9% 35,0 – 53,0 %
Basofil 0% 0–1%
Eosinofil 1% 1–3%
PEMERIKSAAN Netrofil 34 % 54 – 62 %
LABORATORIUM Limfosit 52 % 25 – 33 %
16 JULI 2019 Monosit 14 % 3–7%
MCV 65 fL 72 – 88 fL
MCH 22 pg 24 – 30 pg
MCHC 35 g/dL 32 – 36 g/dL
RDW-CV 17,1 % 12,2 - 15,3 %
KIMIA
Glukosa Darah Sewaktu 85 mg/dL 50 - 90 mg/dL
Resume

Pasien DHP, laki-laki berusia 1 tahun 0 bulan 5 hari datang dengan keluhan BAB
cair >10 kali/hari terdapat ampas, berwarna kuning tanpa lendir dan darah sejak 4 hari
SMRS. Orangtua pasien juga mengatakan terdapat muntah berisi cairan tanpa darah
sebanyak 3-4 kali/hari sejak 4 hari SMRS, Pasien juga mengeluh demam naik turun sejak 4
hari SMRS, demam turun saat diberi obat penurun panas. Pasien mengeluhkan rasa haus
yang berlebihan. Pasien juga tampak lebih rewel dari biasanya. Pasien juga mengalami
penurunan nafsu makan.
RESUME

• RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN SESUAI DENGAN USIA. RIWAYAT


MAKANAN KUANTITAS DAN KUALITAS MAKANAN PASIEN CUKUP BAIK. RIWAYAT
IMUNISASI PASIEN YANG SESUAI USIA PASIEN LENGKAP.
Resume

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum anak tampak sakit sedang,
nadi: 120 x/menit, pernapasan : 30 x/menit, suhu : 37,4°C , SpO2 : 98%. Status
antopometri anak:
BB/U : (2SD) – 0SD
TB/U : (-2 SD) – 0SD
BB/TB : (2SD)- 1SD
Kesimpulan : Gizi lebih
Resume

Pemeriksaan fisik ditemukan:

• Cekung periorbita +/+


• Mukosa mulut tampak kering (+)
• Turgor kulit sedikit melambat (+)
Resume

Pada pemeriksaan laboratorium, yaitu pemeriksaan darah rutin yang dilakukan


pemeriksaan laboratorium pada tanggal 16 Juli 2019 pukul 10.58 WIB,
didapatkan nilai :

Hemoglobin 11,7 g/dL


Eritrosit 5,25x 106/ µL
Leukosit 12,6x 103/ µL
Trombosit 412 x 103/µL
Netrofil 34 %
Limfosit 52 %
Monosit 14%
Diagnosis Kerja
Pemeriksaan Anjuran

Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang


Gizi lebih
Imunisasi lengkap

• Pemeriksaan elektrolit
• Pemeriksaan feses
Tatalaksana

• Edukasi dan informasi kepada orang IVFD RL 14 tpm


tua pasien mengenai keadaan pasien Inj PCT 3x100mg
• Pemberian ASI / Sufor yang cukup Zinc Syr 1x20mg p.o selama 10hari
• Edukasi agar lebih memperhatikan Lacto B 2x1
kebersihan makanan dan
Cefotaxime IV 3x350mg
membiasakan untuk cuci tangan
• Edukasi agar lebih memperhatikan
Ondansentron IV 2x1mg
keadaan lingkungan tempat bermain
anak
• Edukasi kepada orangtua minum obat
sampai habis
FOLLOW UP
16 Juli 2019
S: BAB cair >10x, Muntah >3x, Demam (+), pasien tampak rewel

O: Kesan sakit: TSS CA +/+ ; SI -/- ; cekung periorbita +/+

Kesadaran: CM Paru: SNV +/+; Rh -/-; Wh -/-, retraksi subcostal (-)

N: 120 x/menit Jantung: S1 S2 reg m (-) g (-)

P: 30 x/menit Abdomen: tampak datar, supel, BU (+) 3 x/mnt, turgor kulit sedikit
melambat (+)
S: 37,40C
Ekstremitas: AH +/+; pitting edema -/-; CRT < 2”
SpO2 : 98 %
Genital : tidak ada pembesaran skrotum dextra
A: - DADRS

P: - IVFD RL 20 tpm
- PCT Inf 3x100mg
- Inj Cefotaxime 3x350mg
- Inj. Ondansentron 2x1mg
- Zinc Syr 1x20mg p.o
17 Juli 2019
S: BAB Cair 7x, Perut kembung, Muntah, Demam, Batuk disertai pilek

O: Kesan sakit: TSS CA +/+ ; SI -/- ; cekung periorbita +/+

Kesadaran: CM Paru: SNV +/+; Rh -/-; Wh -/-, retraksi subcostal (-)

N: 110 x/menit Jantung: S1 S2 reg m (-) g (-)

P: 26x/menit Abdomen: tampak datar, supel, BU (+) 3 x/mnt, turgor kulit sedik
melambat(+)
S: 37,50C
Ekstremitas: AH +/+; pitting edema -/-; CRT < 2”
SpO2 : 98 %
Genital : Ttidak ada pembesaran skrotum dextra
A: - DADRS
- Obs. Vomitus
- RhinoFaringitis Akut

P: - IVFD RL 10 tpm
- Inj. Cefotaxime 3x300mg
18 Juli 2019
S: BAB Cair >4x, Perut kembung, Muntah, Demam, Batuk Pilek
O: Kesan sakit: TSS CA +/+ ; SI -/- ; edema palpebra -/- , cekung periorbita +/+

Kesadaran: CM Lab : Paru: SNV +/+; Rh -/-; Wh -/-, retraksi subcostal (-)

N: 115 x/menit Feses : Jantung: S1 S2 reg m (-) g (-)


Kuning, Lembek, Darah -
P: 28 x/menit , Lendir -, Telur cacing - Abdomen: tampak buncit, supel, BU (+) 3 x/mnt, turgor kembali
Kimia darah :
Natrium 139 mmol/L lambat +
S: 37,4 0C
Kalium 2,3 mmol/L
Chloride 105 mmol/L Ekstremitas: AH +/+; pitting edema -/-; CRT < 2”
SpO2 : 98 %
Kalsium 8,98 ag/dL
Genital : tidak ada pembesaran skrotum dextra
A: - DADRS
- Hipokalemia
- Obs Vomitus
- RFA
IVFD KAEN 3B + KCL 10mg 8tpm
P: Inj Cefotaxime 3x300mg
Inj Ondansentron 3x0,25mg
PCT inf 3x100mg
19 Juli 2019
S: BAB Cair 4x, Muntah 2x, Demam-, Batuk pilek +

O: Kesan sakit: Sehat CA +/+ ; SI -/- ; edema palpebra -/- , cekung periorbita +/+

Kesadaran: CM Paru: SNV +/+; Rh -/-; Wh -/-, retraksi subcostal (-)

N: 105 x/menit Jantung: S1 S2 reg m (-) g (-)

P: 28 x/menit Abdomen: tampak datar, supel, BU (+) 3 x/mnt, shifting dullness (-)

S: 36,8 0C Ekstremitas: AH +/+; pitting edema -/-; CRT < 2”

SpO2 : 99 % Genital : tidak ada pembesaran skrotum dextra

A: - DADRS
- Hipokalemia
- Obs Vomitus
- RFA
IVFD KAEN 3B + KCL 10mg 8tpm
P: Inj Cefotaxime 3x300mg
Inj Ondansentron 3x0,25mg
PCT inf 3x100mg (p.r.n)
Zinc syr 1x20mg
19 Juni 2019
S: BAB Cair 2x, Muntah-, Demam-, Batuk pilek +
O: Kesan sakit: TSS CA +/+ ; SI -/- ; edema palpebra -/-

Kesadaran: CM Paru: SNV +/+; Rh -/-; Wh -/-, retraksi subcostal (-)

N: 112 x/menit Jantung: S1 S2 reg m (-) g (-)

P: 26 x/menit Lab : Abdomen: tampak datar, supel, BU (+) 3 x/mnt,

S: 36,5 0C Kimia darah : Ekstremitas: AH +/+; pitting edema -/-; CRT < 2”
Natrium 137 mmol/L
SpO2 : 98 % Kalium 4,5 mmol/L Genital : tidak ada pembesaran skrotum dextra
Chloride 103 mmol/L

A: - DADRS
- RFA

IVFD KAEN 3B
P: Inj. Cefotaxime 3x300mg
PCT inf 3x100mg (p.r.n)
Zinc Syr 1x20mg
Diagnosis
• Diare akut dehidrasi ringan sedang
• Hipokalemia
• RhinoFaringitis Akut

Prognosis
• Ad vitam: ad bonam
• Ad functionam: ad bonam
• Ad sanationam: Dubia ad bonam
THANK YOU