KESELAMATAN PASIEN

DI PUSKESMAS

MULYADI HALIM
DINKES PROVINSI KAL SEL
DASAR HUKUM
• PERMENKES RI No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
• UNDANG-UNDANG No.29 TAHUN 2004 TENTANG
PRAKTIK KEDOKTERAN
• UNDANG-UNDANG No.36 TAHUN 2009 TENTANG
KESEHATAN
• PP No.32 TAHUN 1996 TENTANG TENAGA
KESEHATAN
• PERATURAN MENTERI KESEHATAN
No.269/MENKES/PER/II/2008 TENTANG REKAM
MEDIS
• PERATURAN MENTERI KESEHATAN
No.290/MENKES/PER/II/2008 TENTANG
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
• PERATURAN MENTERI KESEHATAN
No.1144/MENKES/PER/VIII/2010 TENTANG
ORGANISASI DAN TATA KERJA KEMENTERIAN
KESEHATAN
PENGERTIAN
• KESELAMATAN PASIEN ADALAH SUATU SISTEM DI
MANA MEMBUAT ASUHAN PASIEN LEBIH AMAN
MELIPUTI : ASESMEN RISIKO , IDENTIFIKASI DAN
PENGELOLAAN HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN
RISIKO PASIEN , PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN ,
KEMAMPUAN BELAJAR DARI INSIDEN DAN TINDAK
LANJUTNYA SERTA IMPLEMENTASI SOLUSI UNTUK
MEMINIMALKAN TIMBULNYA RISIKO DAN
MENCEGAH TERJADINYA CEDERA YANG DISEBABKAN
OLEH KESALAHAN AKIBAT MELAKSANAKAN SUATU
TINDAKAN ATAU TIDAK MENGAMBIL TINDAKAN
YANG SEHARUSNYA DIAMBIL
• FAKTOR MANUSIA SEBAGAI SALAH SATU
KONTRIBUTOR YANG SANGAT PENTING DALAM
TERJADINYA KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN DI
SETTING PELAYANAN KESEHATAN
• PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN
DAN KESELAMATAN PASIEN PERLU
MEMPERTIMBANGKAN KEMAMPUAN DAN
KETERBATASAN MANUSIA YANG TERLIBAT DI
DALAMNYA
• ERROR DAPAT TERJADI KARENA ADANYA SITUASI
TERTENTU DAN ADANYA FAKTOR INDIVIDUAL
YANG MENJADI PREDISPOSISI TERJADINYA
ERROR
• BEBERAPA HAL YG BISA MENYEBABKAN ERROR :
- KURANGNYA PENGALAMAN DAN INFORMASI
- WAKTU YANG SEMPIT
- KURANG PENGECEKAN
- BURUKNYA PROSEDUR
- I : ILLNESS H : HUNGRY
- M : MEDICATION A : ANGRY
- S : STRES L : LATE
- A : ALCOHOL T : TIRED
- F : FATIGUE
- E : EMOTION
• INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ADALAH SETIAP
KEJADIAN YANG TIDAK SENGAJA DAN KONDISI
YANG MENGAKIBATKAN ATAU BERPOTENSI
MENGAKIBATKAN CEDERA YANG DAPAT DICEGAH
PADA PASIEN
• KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) ADALAH
INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CEDERA PASIEN
• KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) ADALAH
TERJADINYA INDISEN YANG BELUM SAMPAI
TERPAPAR KE PASIEN
• KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTD) ADALAH INSIDEN
YANG TERPAPAR KE PASIEN TAPI TIDAK CEDERA
• KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC) ADALAH
KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK
MENIMBULKAN CEDERA TETAPI BELUM TERJADI
INSIDEN
• KEJADIAN SENTINEL ADALAH SUATU KTD YANG
MENGAKIBATKAN KEMATIAN ATAU CEDERA
YANG SERIUS
• SEMUA INSIDEN HARUS DIDOKUMENTASIKAN KE
DALAM LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DI ANALISIS DAN DICARI SOLUSINYA
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
A. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
B. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
C. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT
D. KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,
TEPAT-PASIEN OPERASI
E. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI
F. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
 A. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
• PASIEN DIIDENTIFIKASI DENGAN 2 IDENTITAS
• DIIDENTIFIKASI SEBELUM PEMBERIAN OBAT,
DARAH ATAU PRODUK DARAH
• DIIDENTIFIKASI SEBELUM MENGAMBIL DARAH
DAN SPESIMEN LAIN UTK PEMERIKSAAN KLINIS
• DIIDENTIFIKASI SEBELUM PENGOBATAN DAN
TINDAKAN
• KEBIJAKAN DAN PROSEDUR MENGARAHKAN
PELAKSANAAN IDENTIFIKASI YANG KONSISTEN
PADA SEMUA SITUASI DAN LOKASI
KESALAHAN IDENTIFIKASI  SALAH SPERMA

11
 KEBIJAKAN IDENTITAS PASIEN
1. Identifikasi pasien harus mengikuti pasien kemanapun
(gelang identitas) dan yang tak mudah/bisa berubah.
2. Identifikasi Pasien : menggunakan dua identitas dari
minimal tiga identitas
1. nama pasien (  e KTP)
2. tanggal lahir atau
3. nomor rekam medis

• !!!! dilarang identifikasi dgn nomor kamar pasien atau

lokasi
• Bila ada kekecualian, harus membuat SOP khusus
 WARNA GELANG PASIEN
GELANG IDENTITAS
• Biru: Laki Laki
• Pink: Perempuan
GELANG PENANDA:
• Merah: Alergi
• Kuning: Risiko Jatuh
• Ungu : Do Not Resucitate
 Pemasangan
gelang ,
tulisannya
menghadap ke
luar  untuk
memudahkan
petugas
mengindentifik
asi
 SOP
CARA IDENTIFIKASI PASIEN

Pertemuan Pertama seorang petugas dengan

pasien:
1. Secara verbal : Tanyakan nama pasien
2. Secara visual : Lihat ke gelang pasien
dua dari tiga identitas, cocokkan dengan
perintah dokter
Pertemuan berikutnya dapat lihat secara
visual saja ke gelang pasien, dua identitas
dari tiga identitas
 SOP
SAAT PEMASANGAN GELANG OLEH PETUGAS

1. Jelaskan manfaat gelang pasien

2. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak,
melepas, menutupi gelang , dll
3. Minta pasien utuk mengingatkan petugas bila
akan melakukan tindakan atau memberi obat
memberikan pengobatan tidak menkonfirmasi
nama dan mengecek ke gelang
 KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
1. Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri dari tiga
identitas: nama pasien (e KTP), nomor rekam medik, dan tanggal
lahir.
2. Pasien laki-laki memakai gelang warna biru, pasien perempuan
memakai gelang warna pink, sedangkan gelang merah sebagai
penanda alergi, dan gelang kuning penanda risiko jatuh, gelang
ungu penanda Do not Resucitate
3. Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis lengkap
sesuai e-KTP bila tak ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila
tak ada semuanya minta pasien/keluarganya untuk menulis pada
formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada
kotak kota huruf yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tak
boleh salah ketik walau satu huruf
4. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak,
tulisan tangan hanya boleh bila printer sedang rusak/tak ada
fasilitas untuk itu dan harus segera diganti bila printer berfungsi
6. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua
dari tiga identitas diatas
7. Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan /
mengkonfirmasi nama pasien) dan visual (melihat
gelang pasien)
9. Semua pasien harus di identifikasi secara benar
sebelum dilakukan pemberian obat, tranfusi/produk
darah, pengobatan, prosedur / tindakan, diambil
sample darah, urin atau cairan tubuh lainnya
10. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas
pasien kecuali telah ditetapkan lain oleh RS,misalnya
ruang haemodialisa, endoskopi
11. Pasien dengan nama sama harus diberi tanda “HATI
HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA” pada rekam
medik dan semua formuli permintaan penunjang
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas
pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar
atau lokasi pasien
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,
darah, atau produk darah.
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan / prosedur
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi
B. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
• PERINTAH LENGKAP SECARA LISAN DAN YANG
MELALUI TELPON ATAU HASIL PEMERIKSAAN
DITULIS SECARA LENGKAP
• PERINTAH LENGKAP SECARA LISAN DAN TELPON
ATAU HASIL PEMERIKSAAN DIBACAKAN KEMBALI
• PERINTAH ATAU HASIL PEMERIKSAAN
DIKONFIRMASI ULANG
• KEBIJAKAN DAN PROSEDUR MENGARAHKAN
PELAKSANAAN VERIFIKASI KEAKURATAN
KOMUNIKASI LISAN ATAU MELALUI TELPON
 Komunikasi yang mudah terjadi
kesalahan
Terjadi pada saat:
 Perintah diberikan secara lisan
 Perintah diberikan melalui
telpon
 Saat pelaporan kembali hasil
pemeriksaan kritis.
 Perintah Lisan / Lewat Telepon
 ISI PERINTAH
1. Tulis Lengkap  NAMA LENGKAP DAN TANDA
TANGAN PEMBERI PERINTAH
2. Baca Ulang- Eja untuk
 NAMA LENGKAP DAN TANDA
NORUM/LASA TANGAN PENERIMA PERINTAH
 TANGGAL DAN JAM
3. Konfirmasilisan dan
tanda tangan
DOKUMENTASI
 LASA ( LOOK ALIKE SOUND ALIKE )
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP )
• hidralazine  hidroxyzine
• cerebyx  celebrex
• vinblastine  vincristine
• chlorpropamide  chlorpromazine

• glipizide  glyburide
 doxorubicine
• daunorubicine
 KEBIJAKAN PELAPORAN
HASIL PEMERIKSAAN KRITIS
• Proses pelaporan hasil pemeriksaan/tes
dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan hasil
kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan
pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat.
• RS mempunyai Prosedur yang meliputi
– penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap
tipe tes,
– oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus
dilaporkan
– menetapkan metode monitoring yang memenuhi
ketentuan
 CONTOH KEBIJAKAN MENERIMA PERINTAH LISAN ATAU
LISAN LEWAT TELEPON
• Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang
dan melakukan konfirmasi
• Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat
LASA, maka nama obat lasa harus dieja satu persatu hurufnya
• Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look alike sound
alike, look alike, dan sound alike
• Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah
pemberi perintah mendengar pembacaan dan memberikan
pernyataan kebenaran pembacaan secara lisan misal “ya sudah
benar” . Konfirmasi tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah
yang harus diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya
• Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang
perlu dicatat, misal pemberi perintah tak mau tanda tangan
 C. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT
• KEBIJAKAN DAN PROSEDUR DIKEMBANGKAN
AGAR MEMUAT PROSES IDENTIFIKASI,
MENETAPKAN LOKASI, PEMBERIAN LABEL DAN
PENYIMPANAN ELEKTROLIT KONSENTRAT
• IMPLEMENTASI KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
• ELEKTROLIT KONSENTRAT TIDAK BERADA DI UNIT
PELAYANAN PASIEN KECUALI DIBUTUHKAN
• ELEKTROLIT KONSENTRAT YANG DISIMPAN PADA
UNIT PELAYANAN HARUS DIBERI LABEL DAN
DISIMPAN PADA AREA YANG DIBATASI KETAT
Pancuronium (Pavulon)
vs Pantoprazole

• Paralytic agent vs antacid

 LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)

• hidraALAzine  hidrOXYzine
• ceREBYx  ceLEBRex
• vinBLASTine  vinCRIStine
• chlorproPAMIDE  chlorproMAZINE

• glipiZIde  glYBURIde
 dOXOrubicine
• DAUNOrubicine
Look Alike Sound Alike

LASA LASA
 OBAT HIGH ALERT
• Obat yang persentasinya tinggi dalam
menyebabkan terjadi kesalahan/error dan
atau kejadian sentinel (sentinel event)
• Obat yang berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome)
• Obat-obat yang (Nama Obat, Rupa dan
Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike
Sound-Alike / LASA)
Look-Alike High Alert Drugs

HIGH ALERT
Look alike

LASA

Sutoto.KARS 37
LASA LASA
 CONTOH
KEBIJAKAN PENANGANAN OBAT HIGH ALERT

• DEFINISI:
– Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang
bermakna bila digunakan secara salah
• KETENTUAN :
1. Setiap unit yan obat harus tersedia daftar obat high alert,
Obat LASA, Elektrolit Konsentrat, serta panduan penata
laksanaan obat high alert
2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata laksanaan
obat high alert
3. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas,
diberi label yang jelas
4. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan
emergensi, atau nama obat harus di eja perhuruf
5. Sebelum menyuntkikan obat high alert setelah cek 5 HIGH
tepat, lanjutkan dengan double check. ALERT
 KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI INSTALASI FARMASI
1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat
2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan diserahkan
kepada perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer/ rak
tersendiri/khusus
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double, doubel
pintu.setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan
dicatat, setiap ganti sif harus tercatat dalam buku serah terima lengkap
dengan jumlahnya dan di tanda tangani
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain untuk
memastikan tak ada salah (double check)
7. Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa infus,
tempel stiker label, nama obat pada botol infus. Dan di isi dengan catatan
sesuai ketentuan
HIGH
ALERT
 D. KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-
PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI
• MENGGUNAKAN TANDA YANG JELAS DAN
DIMENGERTI UNTUK IDENTIFIKASI LOKASI
OPERASI DAN MELIBATKAN PASIEN
• MENGGUNAKAN CHECKLIST UNTUK
MEMVERIFIKASI SAAT PRE OPERASI TEPAT
LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN.
SEMUA DOKUMEN SERTA PERALATAN YANG
DIPERLUKAN TERSEDIA
• MENERAPKAN DAN MENCATAT PROSEDUR
SEBELUM DIMULAINYA SUATU TINDAKAN
• ADANYA KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
OPERASI SALAH KAKI

Sutoto.KARS 42
OPERASI SALAH SISI
 KEBIJAKAN PENANDAAN LOKASI OPERASI
1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki,
lesi), atau multipel level (tulang belakang)
2. Perlu melibatkan pasien
3. Tak mudah luntur terkena air/alkohol / betadine
4. Mudah dikenali
5. Digunakan secara konsisten
6. dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan
tindakan,
7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika
memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan
disayat
CONTOH PENANDAAN
 BEBERAPA PROSEDUR YANG TIDAK
MEMERLUKAN PENANDAAN:
• Kasus organ tunggal (misalnya operasi
jantung, operasi caesar)
• Kasus intervensi seperti kateter jantung
• Kasus yang melibatkan gigi
• Prosedur yang melibatkan bayi prematur di
mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen
 KEBIJAKAN VERIFIKASI PRAOPERATIF :

1. Verifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar

2. Pastikan bahwa semua dokumen, foto, hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dan dipampang dg baik
3. Verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant 2
implant yg dibutuhkan
4. Tahap Time out :
1. memungkinkan semua pertanyaan/kekeliruan diselesaikan
2. dilakukan di tempat tindakan, tepat sebelum dimulai,
3. melibatkan seluruh tim operasi
5. Pakai surgical safety check-list (WHO . 2009)
 E. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI
• MENGADOPSI PEDOMAN HAND HYGIENE
TERBARU
• MENERAPKAN HAND HYGIENE YANG EFEKTIF
• ADANYA KEBIJAKAN DAN PROSEDUR UNTUK
MENGURANGI SECARA BERKELANJUTAN RISIKO
DARI INFEKSI YANG TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi
pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum
al dari WHO Patient Safety
2. Rumah sakit menerapkan program hand
hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan
untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
Sutoto.KARS 52
Contoh: PENGGGUNAAN JEMBATAN KELEDAI, UNTUK MEMUDAHKAN MENGINGAT URUTAN ENAM
AREA DALAM HAND-WASH/RUB
• TELAPAK TANGAN
• PUNGGUNG TANGAN TEPUNG SELACI PUPUT
• SELA- SELA JARI
• PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN KUNCI) LAMA CUCI TANGAN:
• SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR) HAND RUB : 20-30 DETIK
HAND WASH 40-60 DETIK
• KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-PUTAR)
CUCI TANGAN DAN PENGGUNAAN SARUNG TANGAN
• Penggunaan sarung tangan tidak menggantikan cuci
tangan.
• Cuci tangan harus dilakukan pada saat yang tepat
tanpa harus ada indikasi untuk pemakaian sarung
tangan.
• Lepaskan sarung tangan untuk cuci tangan, ketika
indikasi terjadi saat mengenakan sarung tangan.
• Buang sarung tangan setelah setiap selesai tugas dan
cuci tangan karena sarung tangan dapat membawa
kuman.
•Pemakaian sarung tangan hanya bila diindikasikan
menurut Standard dan Precaution contact jika tidak
anda menjadi berisiko tertular kuman.
(Sumber : WHO. Hand hygine WHY,HOW , WHEN?)
 PEMAKAIAN
SARUNG TANGAN STERIL

• Prosedur bedah
• Pemeriksaan vagina
• prosedur radiologi invasif
• melakukan akses vaskular dan prosedur (central
line)
• Menyiapkan / mencampur total parenteral
nutrition
• Menyiapkan / mencampur kemoterapi.

(Sumber
KARS : WHO. Hand hygine WHY,HOW , WHEN?)
F. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
• ASESMEN AWAL ATAS PASIEN TERHADAP RISIKO
JATUH
• LANGKAH-LANGKAH DITERAPKAN UNTUK
MENGURANGI RISIKO JATUH
• LANGKAH-LANGKAH DI MONITORING
• KEBIJAKAN DAN PROSEDUR DIKEMBANGKAN
UNTUK MENGARAHKAN PENGURANGAN
BERKELANJUTAN RISIKO PASIEN CEDERA AKIBAT
JATUH DI PUSKESMAS
1. Harus menerapkan proses asesmen awal risiko
pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan dll.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi
risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen
dianggap berisiko jatuh
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya , baik
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan
dampak dari kejadian tidak diharapkan
4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko
pasien cedera akibat jatuh di faskes
 Contoh Langkah Pencegahan Pasien Risiko Jatuh
LANGKAH Tgl/jam

1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan

2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
3. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat
tidur pasien
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari
hambatan dan terang
5. Pastikan lorong bebas hambatan
6. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam
jangkauan pasien
7. Pasang Bedside rel
8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
 CONTOH LANGKAH PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang

mempengaruhi tingkat kesadaran, dan gait
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak
aman, dan segera laporkan untuk perbaikan
11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan
saat di daerah diagnostik atau terapi
12. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard /
tempat tidur, posisi bedside rel dalam keadaan
terpasang
13. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota
keluarga mengenai rencana perawatan untuk mencegah
jatuh
14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk
memberikan bantuan yang dibutuhkan dengan
 ELEMEN PENDUKUNG UPAYA MENURUNKAN
RISIKO CEDERA KARENA JATUH
• Proses terintegrasi : mengembangkan kebijakan
/ menyusun SOP
• Melaksanakan proses assessment dan
reassessment risiko jatuh
• Monev pelaksanaan program pencegahan
pasien jatuh
• Mengembangkan sistem pelaporan pasien jatuh
 MONITORING DAN EVALUASI

 Dengan cara Audit

 Monitoring laporan insiden pasien jatuh
 Observasi pelaksanaan pencegahan
pasien jatuh
Fasilitas untuk Meminimalisir pasien
Jatuh
 RENUNGKAN PERBEDAAN : PPA DAN PASIEN

PPA :
Menjalani pendidikan bertahun2,
kompeten, memiliki kewenangan
Pelayanan pasien dijalankan dgn
standar, rutin, homogen, serba jelas.
Aktivitas individu PPA hanya 1 shift

Pasien :
Pasien tidak “pernah” melalui
“pendidikan untuk menjadi pasien” !!!
Masuk RS seperti masuk “hutan”, relatif
banyak yg tidak jelas, pengalaman “Hutan”
baru….
Relatif tidak punya kewenangan ikut
ambil keputusan, harus ikut “kata”
dokter…
Ada rasa cemas, ngeri, bingung, takut.
Di RS, Pasien menjalani “3 shift” !!
TERIMA KASIH