POKJA AP

(asesmen pasien )
A.Pengertian
 Asesmen pasien -> serangkaian proses yang berlangsung sejak dari pre-rs hingga
manajemen pasien di rs.

 Proses asesmen pasien -> proses yang terus menerus dan digunakan pada
sebagian besar di unit kerja rajal & ranap.

 Asesmen pasien terdiri dari 3 proses yaitu

1) Mengumpulkan informasi dan data
2) Melakukan analisis informasi dan data
3) Membuat rencana pelayanan

 Berdasarkan kapan dilakukan nya suatu asesmen,maka asesmen terdiri dari :

1) Asesmen awal -> asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang ke rs.
2) Asesmen ulang -> asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses
pelayanan di rs.
 Berdasarkan jenis asesmen di rs,maka asesmen terdiri dari :
1) Asesmen medis -> asesmen yang dilakukan oleh dr. yang kompeten
2) Asesmen keperawatan -> asesmen yang dilakukan oleh perawat &
bidan yang kompeten
B.TUJUAN
 Asesmen awal
1) Memahami pelayanan apa yang dicari /dibutuhkan pasien
2) Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
3) Menetapkan diagnosa awal
4) Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
 Asesmen ulang
1) Memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif
2) Menentukan respon terhadap pengobatan
3) Perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan /pemulangan pasien
C.RUANG LINGKUP
Ruang lingkup asesmen pasien di RSIA CAMC meliputi :
I.ASESMEN GAWAT DARURAT
A.Defenisi
Þ Suatu proses yg dilakukan secara sengaja,sistematis dan terencana utk
mendapatkan informasi dari seorang individu yg datang ke rs lalu segera
mungkin mengindetifikasi kondisi yg mengancam nyawa,serta melakukan
intervensi secepat mungkin dan menatalaksanakan cidera yg tidak
mengancam nyawa serta manajemen transfer di unit gawat darurat.

Þ Setiap pasien gawat darurat asesmen medis dan keperawatan dilakukan

secara cepat& tepat

Þ Setiap pasien operasi asesmen pasien harus ada catatan ringkas termasuk
diagnosa pre operasi
B.Tata laksana
1.Primary Survey
a)Penilaian tahap primary survey,meliputi :
 Airway -> mempertahankan jalan nafas
 Breathing ->menjaga pernafasan ventilasi dapat berlangsung dg baik
 Circulation -> memperthankan sirkulasi bersama dg tindakan utk menghentikan
perdarahan.
 Disability -> pemeriksaan utk mendapatkan kemungkinan adanya gangguan
neurologic
 Exposure -> pemeriksaan pada seluruh tubuh penderita utk melihat jejak /tanda2
kegawatan yg mungkin tidak terlihat dg menjaga supaya tidak terjadi hipotermi.
b)Anamnesa
c)Pemeriksaan Fisik

RE-EVALUASI pasien dan pertimbangkan perlunya rujukan stelah primary survey dan
resusitasi,dr sudah mempunyai cukup informasi utk mempertimbangkan RUJUKAN.
2.Second Survey
Penilaian pada tahap second survey,meliputi :
 Anamnesis
Step 1 : dapatkan dg riwayat AMPLE
A : alergi
M:medikasi (obt yg diminum saat ini )
P:past illness (penyakit penyerta)(pregnancy)
L:Last meal
E:Event’environment (lingkungan) yg berhubungan dg kejadian perlukaan .
Step 2 :dapatkan anamnes sebab cedera dan mekanisme cedera
 Pemeriksaan fisik
1) Kepala
2) Maksilo-fasial
3) Leher
4) Dada
5) Abdomen
6) Perineum/rektum/vagina
7) Pemeriksaan neurologis
II.ASESMEN RAWAT JALAN
1.Desenisi
-> suatu proses yg dilakukan secara sengaja,sistematis,dan terencana untuk
mendapatkan informasi dari seorang individu yg datang ke rs utk
mendapatkan pelayanan medis.

->tujuan untuk memperoleh pengamatan,diagnosis,pengobatan,rehabilitas

dan pelayanan kesehatan tanpa mengharuskan individu tsbt utk dirawat inap.

->asesmen awal bagi pasien rajal dg penyakit akut /non kronis diperbaharui
setelah 1 bulan,sedangkan pasien rajal dg kronis diperbaharui 3 bulan.
2.TATA LAKSANA
a) Anamnesa
b) Pemeriksaan fisik
c) Perencanaan Therapy
III.ASESMEN RAWAT INAP
1.Definisi
->suatu proses yg dilakukan secara sengaja,sistematis,dan terencana untuk
mendapatkan informasi dari seorang individu yg datang ke rs utk
mendapatkan pelayanan medis.
->asesmen awal medis dilaksanakan 24 jam pertama sejak ranap/lebih dini
/cept sesuai kondisi pasien.
->asesmen awal medis ranap dilakukan lebih dari 30 hari /ditemukan
perubahan signifikan pd kesehatan pasien maka harus diulang.
2.Tujuan
->tujuan untuk memperoleh pengamatan,diagnosis,pengobatan,rehabilitas
dan pelayanan kesehatan,dimana keseluruhan proses ini membutuhkan
waktu yang lebih lama sehingga pasien harus tinggal utk jangka waktu
tertentu.
3.Tata laksana
3.1.asesmen Tempat Kejadian
 Amankan area
 Gunakan APD
 Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
 Panggil bantuan (ambulan,polisi,pemadam )
 Observasi pasien
 Identifikasi mekanisme cedera
 Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang
 Rencanakan strategi utk melindungi barang bukti dari tempat kejadian
3.2.Asesmen Awal
1.Asesmen medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dg
melakukan :
 Anamnesa
 Pemeriksaan fisik
 Menilai KU
 Menilai jalan nafas
 Menilai sirkulasi
2.Asesmen keperawatan
1.Asesmen awal keperawatan
Untuk mengindentifikasi masalah keperawatan pada pasien antara lain :
 Kel.utama
 Kenyaman nyeri
 Aktifitas dan istirahat
 Proteksi (status mental )
 Nutrisi
 Eliminasi
 Respon emosi
 Respon kondisi pasien
 Sistem sosio-spritual
3.3.asesmen segera
A.Asesmen segera -> dilakukan pd pasien yg mengalami mekanisme cedera signifikan / pasien medis yg tidak sadar ditempat kejadian sambil mempersiapkan transfer pasien.
Ex : (kasusmedis – tidak sadar & trauma )

B.Asesmen terfokus ->dilakukan pd pasien yg sadar / pasien yg tidak mengalami mekanisme cedera signifikan,dg fokus pd keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait.
Ex : (kasusmedis – tidak sadar & trauma )

3.4.asesmen secara mendetail -> dilakukan secara menyeluruh dan sistematis utk mengidentifikasi masalah yg tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi
dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.meliputi :
Nilai tanda vital
Kepala dan wajah
Leher
Dada
Abdomen
Pelvis dan genitourinarius
Amggota gerak

3.5.asesmen berkelanjutan
->dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rs lain
-> tujuan : - menilai adanya perubahan pd kondisi pasien yg mungkin membutuhkan intervensi tambahan
- mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
- menilai ulang temuan klinis sebelumnya
->pada pasien stabil : ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
->pada pasien tidak stabil :ulangi dan catatat asesmen awal setiap 5 menit
->ulangi asesmen terfokus sesuai dg kel.pasien
->periksa intervensi
a)Pastikan pemberian o2
b)Manajemen perdarahan
c)Pastikan intervensi lainnya
3.6.Asesmen pasien dengan kebutuhan khusus /populasi khusus
->tindak lanjut yg dilakukan apabila pasien dirawat inap menggunakan
pengkajian khusus sebagai berikut :

A.Asesmen anak (usia 0-<14 th)

->penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis
 Anamnesa
 Amati adanya pergerakan spontan terhadap area tertentu
 Pemeriksaan head to to
B.Asesmen Geriatri (usia diatas 65 th )
Tahapan asesmen berupa :
 KU dan tanda vital
 Pemeriksaan kepala,mata,telinga,gigi ,mulut dan
tenggorokan,leher,dada,abdomen,ekstremitas,pemeriksaan
neuroligis.
C.Asesmen pasien penyakit terminal
->penyakit pada stadium lanjut
->pada prinsip asesmen ini dibutuhkan asesmen sosial dan
asesmen spritual

D.Asesmen nyeri
 Dokter ,perawat /bidan melakukan asesmen awal mengenai
nyeri terhadap semua pasien yg datang ke ugd ,poliklinik
ataupun pasien ranap.
 Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedasi sedang /dalam dan pasien tidak sadar,asesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon
berupa elspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri
 Penilaian nyeri menggunakan skala :
a.Skala numeric
Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >3 th yg dapat menggunakan angka
untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakanny.
Intruksi pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yg dirasakan dan dilambangkan
dg angka 0-10

Keterangan :
0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan
4-6 = nyeri sedang
7-9 = nyeri berat
10 = nyeri yg sangat
b.Skala wong baker FACES pain scale
->digunakan pada pasien dewasa dan anak > 3 th yg tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka .

->pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yg paling

sesuai dg yg ia rasakan serta tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.

Keterangan :
0 = tidak merasa nyeri
1 = sedikit rasa nyeri
2 = nyeri ringan
3 = nyeri sedang
4 = nyeri hebat
5 = nyeri sangat berat
c.Skala FLACC (face,leg,activity,cry,conslability)
->untuk anak dibawah 3 th
->asesmen ulang dilakukan pada :
 pada pasien yg dirawat lebih Dari beberapa jam .
 pada pasien yg Mengeluh nyeri 1 jam setelah Tatalaksana nyeri setiap shift.
 Pada pasien yg mengalami nyeri cardiac (jantung) Lakukan asesmen ulang setiap
5 menit setelah pemberian nitrat atau obat intravena sampai skala nyeri kurang
dari 3 numerik

->petugas mendokumentasikan penatalaksanaan nyeri dan evaluasinya didalam

RM.
E.Asesmen wanita hamil dan melahirkan
-> Asesmen yg dilakukan
a) Riw.kehamilan sebelumnya
b) Riw.kontrasepsi
c) Riw.haid
d) Pemeriksaan fisik
e) Pemeriksaan obstetri
f) Pemeriksaan ginekologi

F.Asesmen status nutrisi

 status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition
universal screening tool yg bertujuan untuk mengindentifikasi dan
menatalaksana pasien dewasa yg mengalami gizi buruk ,kurang gizi,atau
obesitas .
 pasien yg beresiko memiliki masalah gizi menurut kriteria akan diases
status gizinya.
3.7.PPA (profesional Pemberi Asuhan )
1.pengertian
a.Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP ) adalah dokter yang
bertanggungjawab sepenuhnya atas pengelolaan asuhan medis
seorang pasien di RSIA Citra Aguswar Medical Center (apabila
pasien hanya perlu asuhan medis dari 1 orang dokter)

b.DPJPUtama adalah dokter koordinator yang memimpin proses

pengelolaan asuhan medis bagi pasien yang harus dirawat bersama
oleh lebih dari 1 orang dokter.

c.DPJP Tambahan : adalah dokter yang ikut memberikan asuhan

medis pada seorang pasien yang oleh karena kompleksitas
penyakitnya memerlukan perawatan bersama oleh lebih dari 1
orang dokter.
2.Tatalaksana
1.Pola Operasional DPJP

a.Setiap pasien yang berobat di RSIA Yadika harus memiliki Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan.

b.Apabila pasien berobat di unit rawat jalan spesialis maka Dokter Penanggung Jawab
Pelayanannya adalah dokter poliklinik terkait.

c.Apabila pasien berobat di Poli umum/ UGD dan tidak dirawat inap, maka Dokter
Penanggung Jawab Pelayanannya adalah dokter Poli umum / UGD.

d.Apabila pasien dirawat inap maka Dokter Penanggung Jawab Pelayanannya adalah
dokter spesialis disiplin yang sesuai.

e.Apabila pasien dirawat bersama oleh lebih dari 1 orang dokter spesialis , maka harus
ditunjuk seorang sebagai Dokter Penanggung Jawab Pelayanan utama berdasarkan
keluhan utama pasien dan yang lain sebagai Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
tambahan sesuai diagnosis pasien.
2.Penentuan DPJP :
a.Penentuan DPJP harus dilakukan sejak pertama pasien
masuk rumah sakit (baik rawat jalan, UGD maupun rawat
inap) dengan menuliskan nama DPJP pada pengantar
rawat inap yang dilampirkan di dalam berkas rekam
medis pasien.
b.Cap stempel “ DPJP Dr ...... “ untuk pasien yang dirawat
oleh seorang dokter pada visit pertama Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan bersangkutan.
c.Cap stempel “ DPJP UTAMA Dr ......” untuk pasien yang
dirawat bersama beberapa dokter pada nama Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan Utama saat visit pertama
sebagai DPJP utama.
3.Klarifikasi DPJP di Ruang Rawat
Apabila dari UGD maupun rawat jalan poli
umum DPJP belum ditentukan, maka dokter
poli umum / UGD wajib segera melakukan
klarifikasi tentang siapa DPJP pasien tersebut.
Apabila pasien dirawat bersama dokter poli
umum / UGD maupun petugas ruangan juga
wajib melakukan klarifikasi siapa DPJP Utama
dan siapa DPJP Tambahannya.
4.Penentuan DPJP bagi pasien baru
Pengaturan penetapan DPJP dapat berdasarkan
a.Jadwal konsulen jaga di uGD atau Ruangan
Konsulen jaga hari itu menjadi DPJP dari semua pasien masuk pada hari
tersebut, kecuali kasus pasien anak dan obstetri ginekologi di jam kerja serta
kasus dengan surat rujukan
b.Surat rujukan langsung kepada konsulen, maka dokter spesialis yang dituju
otomatis menjadi DPJP pasien tersebut, kecuali dokter yang dituju berhalangan,
maka beralih ke konsulen jaga hari itu
c.Atas permintaan keluarga dan pasien berhak meminta salah seorang dokter
spesialis untuk menjadi DPJP nya sepanjang sesuai dengan disiplinnya. Apabila
penyakit yang diderita pasien tidak sesuai dengan disiplin dokter dimaksud,
maka diberi penjelasan kepada pasien atau keluarga, dan bila pasien atau
keluarga tetap pada pendirinnya maka dokter spesialis yang dituju yang akan
mengkonsulkan kepada disiplin yang sesuai.
d.Hasil rapat Komite medis pada kasus tertentu ; pada kasus yang sangat
kompleks atau sangat spesifik maka penentuan DPJP berdasarkan rapat komite
medis .