22 Juli 2019

• Wahyuni herda
Nama : Tn. DP
Usia : 30 Tahun

KELUHAN UTAMA :
Nyeri pada wajah sebelah kanan sejak ± 2 jam SMRS.

KELUHAN TAMBAHAN:
Tidak ada

2
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien diantar oleh keluarga ke IGD RS POLRI dengan keluhan nyeri

pada wajah sebelah kanan sejak ± 2 jam SMRS. Pasien pasca
mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien mengendarai motor lalu
menabrak motor yang berlawanan arah. Setelah kejadian pasien
pingsan, lalu sadar kembali. Pasien mengaku tidak ingat bagaimana
peristiwa kecelakaan terjadi. Riwayat mual, muntah, kejang, keluar
cairan dari hidung dan telinga disangkal.

3
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
• Hipertensi, diabetes mellitus tipe II, alergi obat atau makan, dan asma
disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

• Tidak ada

4
PRIMARY SURVEY
Airway : Bebas
Breathing : Spontan, pergerakan dada simetris, RR 20 x/menit
Circulation : Akral hangat, nadi 81 x/menit, CRT <2”
Disability : GCS E4M6V5
Exposure : lebam pada kelopak mata kanan, bengkak pada wajah sebelah kanan, luka pada
bibir
SECONDARY SURVEY
Allergy : Tidak ada
Medication : Tidak ada
Past Illness : Tidak ada
Last Meal : 5 jam SMRS
Environment : Jalan raya

5
PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan Umum : Tampak kesakitan
Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 81 x/m
Pernafasan : 20 x/m
Suhu : 36,2 C

6
 STATUS GENERALIS
• Kepala : hematom pada temporal dextra • Abdomen :
• Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+, I : Cembung, sikatrik (-), hematom (-)
pupil isokor diameter 3mm/3mm
perdarahan subconjungtiva -/- P : Nyeri tekan (-) massa (-)
status lokalis P : Timpani
• Hidung : Rhinorea (-)
• Telinga : Otorrhea (-) A : BU (+)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’’
• Thoraks :
I : Pergerakan dada simetris keadaan statis
dan dinamis, hematom (-)
P : Fremitus vokal dan taktil simetris
P : Sonor pada kedua lapang paru
A : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
BJ 1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)
STATUS LOKALIS : REGIO FACIALIS

Inspeksi :
• Wajah tampak Asimetris
• Edema pada palpebra superior, inferior dextra,
os zygomatic, os maxillaris dextra
• Hematom pada palpebra superior dan inferior
dextra
• laserasi (+) pada labia oris superior dan inferior

Palpasi :
• Nyeri tekan (+)
• Diskontinuitas tulang (+)

Intra oral :
• Hematoma sublingual (+)
• Laserasi mukosa ginggiva (+)
• Gigi goyang (-)
• Maloklusi (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan 3D:

Tampak diskontinuitas pada os maxilaris, os zygomatic

dextra dan rima inferior orbita sinistra
CT-Scan Kepala Tanpa Kontras

Soft tissue swelling pada temporal dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hemoglobin : 14,7 g/dL

Hematokrit : 45 %
Leukosit : 27.200 /uL
Trombosit : 250.000 /uL
Diagnosis Tatalaksana

• CKR • IVFD RL 20 tpm

• Inj. Ranitidine 2x 50 mg
• Fraktur ZMC dextra
• Inj. Ketolorac 3x 30 mg
• Fraktur rima inferior
• Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr
orbita sinistra
Hasil Konsul Sp.BP:
1. Diet cair, jangan mengunyah
2. Jaga OH, berkumur dengan betadin gargle
3. Persiapan operasi

Hasil Konsul Sp.S:

Lanjutkan terapi