Nurlatifah Almaida Amaluddin, S.

Ked

REFERAT

“Manajemen Perioperatif Pasien

Dengan Diabetes Mellitus”
Pembimbing :
Dr. Zulfikar Djafar, M. Kes, Sp. An
Pendahuluan

Saat ini penelitian epidemiologi menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan

angka insidensi dan prevalensi DM tipe-2 di berbagai penjuru dunia. Badan Kesehatan
Dunia (WHO) memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang DM yang menjadi
salah satu ancaman kesehatan global. WHO memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM
di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030.
Laporan ini menunjukkan adanya peningkatan jumlah penyandang DM sebanyak 2-3 kali
lipat pada tahun 2035.
Tujuan utama dari majemen perioperatif pada pasien DM adalah untuk menurunkan
morbiditas dan menurunkan durasi lama tinggal di rumah sakit.4 Angka kematian
perioperatif untuk penderita diabetes dilaporkan hingga 50% lebih tinggi daripada
populasi non-diabetes, alasannya adalah multifaktorial. Dengan demikian pasien bedah
darurat dengan diabetes sering diklasifikasikan sebagai risiko tinggi.
DIABETES MELLITUS

 Definisi

Diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit

metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi
karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-
duanya.2
DIABETES MELLITUS

 Klasifikasi Etiologi Diabetes Mellitus

DIABETES MELLITUS

 Patogenesis DM Tipe 1

Penyakit autoimun yang di tentukan secara genetik dengan gejala-gejala

yang pada akhirnya menuju proses bertahap, perusakan imunologik sel-sel
yang memproduksi insulin. Individu yang peka secara genetik memberikan
respon terhadap pemicu yang diduga berupa infeksi virus, dengan
memproduksi autoantibodi terhadap sel-sel beta, yang akan
mengakibatkan berkurangnya sekresi insulin yang dirangsang oleh glukosa.
Manifestasi klinis diabetes mellitus terjadi jika lebih dari 90% sel-sel beta
menjadi rusak.5
DIABETES MELLITUS

 Organ yang Berperan dalam Pathogenesis Hiperglikemia pada DM Tipe 2

MANAJEMEN PERIOPERATIF PASIEN DIABETES MELLITUS

Penderita yang akan mengalami operasi bedah berencana maupun

operasi bedah gawat darurat yang disertai kadar glukosa darah tinggi
harus dikendalikan dengan suntikan insulin. Sebab, kontrol glukosa darah
yang normal akan menyelamatkan nyawa dan mencegah komplikasi
yang mungkin timbul.1
Insulin diperlukan pada keadaan :

• HbA1c > 9% dengan kondisi dekompensasi

metabolik Indikasi pemberian insulin pada
• Penurunan berat badan yang cepat
penderita DM tipe II dengan kondisi
• Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
• Krisis Hiperglikemia
seperti di bawah: 6
• Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
• Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, • Gula darah puasa > 180 mg/dl
infark miokard akut, stroke) • Hemoglobin glikosilasi 8-10 g%
• Kehamilan dengan DM/Diabetes mellitus • Lama pembedahan lebih 2
gestasional yang tidak terkendali jam
• Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
• Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
• Kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi
 Kegunaan HbA1c dalam Perioperatif Pasien DM

Disarankan pengukuran kadar HbA1c preoperatif harus dilakukan pada

pasien yang akan melakukan operasi besar dan pada semua pasien DM
yang akan melakukan operasi terencana. Ideal pasien memiliki nilai
HbA1c <6%. Pencapaian yang tepat mengurangi komplikasi tetapi bila
kurang intensifnya control gula darah dapat terjadi hipoglikemik berat
atau berulang. Kadar HbA1c >8,6% atau 70 mmol diasosiasikan
dengan peningkatan mortalitas sebanyak empat kali lipat. 7
 Respon Metabolik Terhadap Operasi dan Anestesia

Pembedahan menghasilkan peningkatan produksi stress hormon seperti

hormon kortisol dan katekolamin. Peningkatan kedua hormon ini bisa
menurunkan sensitifitas insulin, dimana tingginya aktivitas simpatik
menurunkan sekresi insulin yang secara simultan diikuti oleh peningkatan
sekresi hormon pertumbuhan dan hormon glukagon. Perubahan pola
metabolik yang normal pada saat operasi menstimulasi glukoneognesis,
glikogenolisis, proteolisis, lipolisis, dan ketogenesis yang akan
menyebabakan hiperglikemia dan ketosis.6
MANAJEMEN PERIOPERATIF PASIEN DIABETES MELLITUS
 Pra Operasi

Penilaian prabedah diutamakan pada:

• Fungsi utama organ jantung
• Ginjal
• Susunan syaraf pusat
Penilaian laboratorium dasar yang mencakup gula darah
puasa, elektrolit, ureum, kreatinin, dan EKG.
Puasa preoperatif pada pasien yang akan menjalani
operasi.
Pasien dengan hipertensi mempunyai insidensi neuropati
autonomik hingga 50%, sedangkan pasien tanpa
hipertensi mempunyai insiden hanya 10%.10,11
Pada DM tipe I, idealnya kontrol gula darah
dalam 2 sampai 3 hari sebelum pembedahan.
Untuk pasien-pasien yang kronis, dengan kontrol
metabolik yang buruk, mungkin perlu dirawat di
rumah sakit selama 2 sampai 3 hari untuk
penyesuaian dosis insulin. Untuk bedah minor
cukup dengan pemberian insulin subkutan
MANAJEMEN PERIOPERATIF PASIEN DIABETES MELLITUS
 Pra Operasi
Untuk bedah minor cukup dengan
pemberian insulin subkutan. Pada
pagi hari sebelum pembedahan,
pasien diberikan 1/3 sampai 2/3
dosis insulin NPH secara subkutan,
bersamaan dengan pemberian
cairan dextrose 5% 100
cc/jam/70 kgBB. 7
1/3 dosis insulin untuk kadar glukosa di bawah 120 mg/dl.
2/3 dosis insulin diberikan jika kadar glukosa darah puasa
lebih dari 250 mg/dl, setengah dosis insulin untuk kadar
glukosa antara 120 - 250 mg/dl. Pasien dengan kadar
glukosa darah rendah, atau normal tetap membutuhkan
sejumlah kecil insulin untuk mengimbangi peningkatan efek
katabolik stres pembedahan, penurunan metabolisme
protein, dan mencegah lipolisis.7
MANAJEMEN PERIOPERATIF PASIEN DIABETES MELLITUS
 Intra Operasi

Intra operatif (>250 mg/dl) diberikan dengan insulin reguler (short

acting) intravena. Satu unit IR yang diberikan kepada orang dewasa
akan menurunkan glukosa plasma sebanyak 65 sampai 30 mg/dl. Dosis
ini tidak bisa dipakai pada pasien dalam keadaan katabolik (sepsis,
hipertermi).11
MANAJEMEN PERIOPERATIF PASIEN DIABETES MELLITUS
 Intra Operasi

Metode lainnya dengan memberikan insulin kerja pendek

dalam infus secara kontinyu. Keuntungan teknik ini adalah Gukosa plasma (mg/dl)
kontrol pemberian insulin akan lebih tepat dibandingkan Unit perjam = —————————
150
dengan pemberian NPH. 10 – 15U IR dapat ditambahkan
atau
1 liter cairan dekstose 5% dengan kecepatan infus 1-1,5 Glukosa plasma (mg/dl)
ml/kg/jam. Pemberian infus dextrose 5% (1 ml/kg/jam) Unit per jam = —————————
dan insulin (50 unit IR dalam 250 ml NaCl 0,9%) melalui 100
jalur intravena yang terpisah akan lebih fleksibel. Apabila
terjadi fluktuasi gula darah, infus IR dapat disesuaikan
berdasarkan rumus dibawah ini (Rumus Roizen):11
MANAJEMEN PERIOPERATIF PASIEN DIABETES MELLITUS
 Pasca Operasi

Pasien Diabetes sering mengalami stress katabolik dan infeksi adalah faktor predisposisi hiperglikemia
dan ketogenesis sehingga kontrol glukosa darah harus segera dilakukan. Hal-hal yang perlu dilakukan setelah pasien
menjalani operasi adalah7
1. Kontrol glukosa darah perifer
2. Monitor elektrolit dan cairan
3. Tangani mual dan muntah post operasi untuk segera mngembalikan pasien pada pola makan yang normal

Hipoglikemia atau hiperglikemia pasien pasca bedah terdapat keterlambatan bangun atau penurunan kesadaran.
Harus dipantau kadar gula darah pasca bedah. Pemeriksaan EKG postoperatif dianjurkan pada pasien DM usia
lanjut, penderita DM tipe I, dan penderita dengan penyakit jantung Infark miokard postoperatif mungkin tanpa gejala
dan mempunyai mortalitas yang tinggi. Jika ada perubahan status mental, hipotensi yang tak dapat dijelaskan, atau
disrimia, maka perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya infark miokard.14
PENATALAKSANAAN PADA KASUS PEMBEDAHAN DARURAT

• Penderita harus segera di evaluasi meliputi

anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan gula darah,
aseton, elektrolit dan analisa gas darah.
Keadaan yang jarang tetapi mungkin
• Kemudian dilakukan koreksi dehidrasi dengan Nacl
dijumpai, keadaan darurat yaitu
0,9% dengan kecepatan 250 - 1000 cc/jam, apabila
pembedahan yang harus dilakukan
kadar gula darah mencapai 250 mg/dl cairan diganti
pada penderita diabetes mellitus
dengan yang mengandung glukosa
dengan ketoasidosis. Dalam keadaan
• Berikan RI bolus 5-10 unit kemudian dilanjutkan
seperti ini bila memungkinkan maka
dengan infus 50 unit dalam 500 cc Nacl dimulai
pembedahan ditunda beberapa jam.
dengan 2-8 unit/jam atau 20 - 80 cc/jam, sebagai
Waktu yang terbatas ini digunakan
patokan mengatur kecepatan infus dengan rumus
untuk memeriksa, mengoreksi
kadar gula darah terakhir dibagi 150 atau 100 bila
keseimbangan cairan, asam basa dan
penderita memakai steroid, overweight atau ada
etektrofit yang merupakan keadaan
infeksi
yang mengancam jiwa sebelum
• Dilakukan pengukuran kadar gula darah tiap 2-3 jam
pembedahan dilakukan.15
pemantauan yang penting ialah analisa gas darah dan
elektrolit. Tetesan diatur dengan mempertahankan
kadar gula darah antara 120 - 250 mg/dl.15