Anda di halaman 1dari 56

Kuliah I

TUNJANGAN NUTRISI
PADA ANAK SAKIT KRITIS

Divisi Emergensi dan Rawat Intensif Anak (ERIA)


Departemen IKA FK UNDIP/RS Dr Kariadi
Semarang - 2019

8/24/19
Tunjuan Pembelajaran

1.Memahami respon metabolik terhadap stress


2.Memahami kebutuhan energi
3.Memahami assessment kecukupan
pemberian nutrisi

8/24/19
Sakit kritis (infeksi berat, bedah mayor, trauma, luka bakar dll)

Respons metabolik Support nutrisi tidak dapat


berlebihan optimal

Malnutrisi

• Instabilitas fisiologi   morbiditas dan mortalitas >>


• Penyembuhan luka
• LOS
• Biaya perwatan

8/24/19
Bagaimana
Ya??

1. Pahami respons metabolik tubuh terhadap stress


2. Tentukan kebutuhan energi dengan tepat
3. Assessment kecukupan pemberian nutrisi

8/24/19
1. Pahami respons metabolik tubuh terhadap stress

Sir David Cuthbertson  konsep dasar


respons metabolik
terhadap trauma pada
dewasa
Fase Ebb: reaksi
enzimatik   konsumsi
O2 
Fase Flow: fase hiperkatabolik 
mobilisasi protein dan
lemak
Bagaimana
8/24/19 pada anak?
Karakteristik fase metabolik
EBB-PHASE FLOW PHASE
RESPONSE
ACUTE RESPONSE ADAPTIVE RESPONSE

Hypovolemic Shock Catabolism Predominates Anabolism Predominates


↓ Tissue perfusion ↑ Glucocorticoids Hormonal response gradually
diminishes
↓ Metabolic rate ↑ Glucagon ↓ Hypermetabolic rate
↓ Oxygen ↑ Catecholamines Associated with recovery
consumtion
↓ Blood pressure Relase of cytokines, lipid Protein for restoration of body protein
mediators
↓ Body temperature Production of acute-pahase Wound healing depends in part on
proteins nutrient intake
↑ Excretion of nitrogen
↑ Metabolic rate
↑ Oxygen consumtions impaired
use of fuels
8/24/19
Respons metabolik tubuh terhadap stress pada anak

8/24/19
2. Tentukan kebutuhan energi dengan tepat

Kalorimetri direk Kalorimetri indirek Formula

 Mengukur produksi  Mengukur VO2 (konsumsi Prediksi REE


panas pada saat oksigen), VCO2 (produksi
istirahat CO2) eksresi nitrogen  Harris-Benedict,
urin  Schofield,
 Prinsip: energi  WHO,
dikonversi menjadi  Mengukur RQ  RDA???
panas
 Metode standar bedside
Overfeeding?
 True gold standart
 Tidak selalu ada
 Tidak praktis
underfeeding??

8/24/19
Menentukan Kebutuhan Energi (lanjutan …)
Equation used to predict resting energy expenditure (REE)

8/24/19
Comparison among measurements

Children’s hospital of Pittsburgh (37 pts, 77 measurements)


8/24/19
Assessment of energy requirement (cont…)

8/24/19
8/24/19
3. Assessment kecukupan pemberian nutrisi

Anamnesis dan PF Antropometri Biomarker

 BB sebelum sakit  Perubahan BB? Albumin


 Riwayat penyakit - Resusitasi cairan? Prealbumin
- Leakage syndrome
 Pemakaian obat Transferrin
 Riwayat dietetik (risiko  BB saat masuk  RBP
malnutrisi) estimasi BB kering CRP
 Rambut, kulit, mata,
mulut, ekstemitas
(tanda dan gejala
PEM)

8/24/19
Faktor yang berpengaruh terhadap kadar albumin dan prealbumin

8/24/19
Practical Gastroenterology. October 2006
Protein sebagai marker nutrisi

Protein Characteristic
Albumin - Fungsi utama: protein pembawa dan
mempertahankan tekanan onkotik
(tergantung status hidrasi dan
distribusi)
- Waktu paruh 14 – 21 hari

Prealbumin - Protein pembawa thyroxin


- Waktu paruh 2 – 3 hari
RBP - Protein pembawa retinol
- Waktu paruh 12-24 Jam

8/24/19
8/24/19
Protein fase akut
Kadar protein serum yang berubah pada saat stress

Protein fase akut positif: Protein fase akut negatif:

•Sistem komplemen •Albumin


•Faktor koagulasi dan •Transferrin
fibrinolisis •Prealbumin
•Antiprotease •Retinol binding protein (RBP)
•Protein yang berperan pada •Insulin like growth factor I
respon inflamasi (IGF-1)
•C reactive protein (CRP)

8/24/19
C Reactive Protein (CRP)

Paling sering digunakan sebagai petanda


inflamasi
Waktu paruh pendek: 19 jam 
berubah cepat sesuai
perubahan kondisi
Mudah dikerjakan
Sensitif

8/24/19
Kuliah II

ASPEK PRAKTIS PEMBERIAN NUTRISI


PADA ANAK SAKIT KRITIS

Moh. Supriatna TS, Yusrina Istanti


Divisi Emergensi dan Rawat Intensif Anak (ERIA)
Departemen IKA FK UNDIP/RS Dr Kariadi
Semarang - 2019

8/24/19
Tunjuan Pembelajaran
Memahami indikasi pemberian nutrisi, kapan
mulai memberikan nutrisi
Mampu memilih jenis pemberian nutrisi enteral
atau parenteral
Mampu melakukan monitoring pemberian nutrisi

8/24/19
Kasus 1: Kasus 2:
• Seorang anak laki-laki 3 tahun • Seorang anak perempuan usia 5 tahun
dibawa dari kamar operasi ke dikirim ke PICU dari IGD dengan
PICU pasca operasi reseksi diagnosis syok hemoragis dengan
perdarahan gastrointestinal massif.
usus halus sepanjang 30 cm.
US Pada pemeriksaan fisik didapatkan
Saat tiba di PICU anak dalam AS
S
keadaan tersedasi, dengan TVI K kesadaran menurun, frekuensi nadi
150 x/menit, frekuensi napas 30
sbb: HR: 120x/menit,
T RA x/menit, tekanan darah 80/60 mmHg,
US
RR:34x/menit, suhu 37,50C, akral dingin, perfusi jelek, pengisian
IL
tekanan darah 90/60 mmHg.
kapiler 4 detik, suhu 370C. Hasil
pemeriksaan laboratorium : Hb 5 mg/
Berat badan anak 14 kg. dL, Lekosit 7800 , Trombosit 150.000,
GDS 90, SGOT 120, SGPT 205, BUN 30,
Kreatinin 0,8. Berat badan anak 16 kg.

• i? Bagaimana tatalaksana awal?


• Bagaimana rencana pemberian nutrisinya???
• 8/24/19
1. Hemodinamik stabil
2. Respiratori stabil
3. Elektrolit dan asam basa terkoreksi

8/24/19
Select route of Nutrition: Enteral or parenteral

Is patient able to meet


Exit algorithm Yes nutrition goals No
orally?

Is patient able to meet


Yes nutrition goals No
enterally?

Is patient ready to advance Consider parenteral


Yes to full enteral nutrition? No nutrition
Reassess daily

Does patient have risk Consider trophic feeds


factors for aspiration? 0,5 ml/kg/hr (max 20 ml/hr)

Start gastric feed


Yes No 1 ml/kg/hr
(max 25 ml/hr)

Start post-pyloric
feed After 4 hrs:
1 ml/kg/hr Measure GRV and assess for signs of intolerance
(max 25 ml/hr)
8/24/19
Does patient have GRV > 3 ml/kg or
Yes evidence of EN intolerance?
No

Hold rate for 1 hr Advance feed


Replace GRV Measure GRV and assess signs of
intolerance (q 4 hrs)

Reassess after 1 hr for


sign of intolerance

Does patient still have


GRV > 3 ml/kg or
evidence of EN
No
intolerance?

Yes

Stop feed for 4 hrs

Modifikasi ASPEN 2010


8/24/19
Nutrisi Enteral

8/24/19
RCT pada critically ill :
NUTRISI ENTERAL :
Penyembuhan luka lebih cepat
Penurunan permeabilitas mukosa
gastrointestinal
Menurunkan infection rate

.
JPEN J Parenter Enteral Nutr.1981;15:376-383
Am J Respir Crit Care Med. 1995;152:1545-1548
Ann Surg. 1992;216:172-183.

8/24/19
Tanda saluran cerna berfungsi baik

Peristaltik (+)
Distensi abdomen (-)
Muntah (-)
Residu lambung sedikit/(-)
Perfusi usus baik  hemodinamik
stabil:
Tidak menggunakan obat
vasoaktif atau neuromuscular
blocker dosis tinggi

8/24/19
Short enteral fasting (3 days), causes gut
mucosal atrophy, expressed as a decrease in
villus height and crypt depth

Normal Atrophy.

Intestinal Failure (stress).


Mixed
Bacterial Translocation.
infection.

8/24/19
Penelitian prospective, multi institusi, 1.174 pasien ICU dg
ventilator mekanis lebih dari 2 hari dan on vasopressor untuk
menjaga tekanan darah

DiGiovine et al. AJCC 2010


8/24/19
Initiation and Advancement Rates for Enteral Nutrition

Weight Initiation Rate Advancement Rate


<10kg Start at 1ml/kg/hr Increase by 0.5ml/kg
every 4 hours
10-30kg Start at 0.5ml/kg/hr Increase by 0.5ml/kg
every 4 hours
>30kg Start at 0.5ml/kg Increase by 0.5ml/kg
every 4 hours

8/24/19 Bird, 2009 .


Initial Feed choice when starting EN in PICU
If < 1year Use EBM or the standard Infant formula
If 1-6 years Use standard paediatric formula
(and Wt ≥ 8-20kg)
If > 6 years Use standard adult formula
(and Wt ≥ 20kg)

EBM =
EBM = Expressed Breast Milk
8/24/19
Monitoring pasien dengan nutrisi enteral
Nutrisi dan metabolik Berat badan
Na, K dan osmolalitas serum
Keseimbangan asam basa
Glukosa darah, ureum dan nitrogen
Mg, Ca dan PO4 serum
Pemeriksaan urin
Tes fungsi hati

Mekanik Pastikan lokasi dan patensi selang kateter


sebelum digunakan irigasi selang kateter
untuk pemberian makanan intermiten dan
berikan obat-obatan yang sudah dibuat
puyer

8/24/19
Residu lambung :
Pengukuran residu lambung untuk menyatakan
toleransi nutrisi enteral
Residu > 5 ml/kg sebagai indikator buruknya
toleransi makanan dan lambatnya pengosongan
lambung
Periksa residu tiap 4 jam

8/24/19
Bolus feeding :
Residu > 50% intake sebelumnya, masukkan kembali,
periksa ulang sesudah 4 jam.
Residu < 50%, lanjutkan nutrisi dengan jumlah yang
sama dg sebelumnya
Continuous feedings:
Residu > 2 x jumlah tetesan / jam stop nutrisi

8/24/19
Kontra indikasi :
Berpotensi intubasi / ekstubasi dalam 4 jam
Hemodinamik yang tidak stabil yang membutuhkan
peningkatan terapi
Pasca operasi ileus
Perdarahan gastrointestinal
Berisiko terjadi enterokolitis nekrotikan / iskemi usus
Obstruksi usus

8/24/19
Pedoman pemberian nutrisi enteral di PICU

8/24/19
Pedoman pemberian nutrisi enteral di PICU

8/24/19
Nutrisi Parenteral

8/24/19
Kapan?
Jika enteral tidak dimungkinkan
Parsial Parenteral Nutrisi Total Parenteral Nutrisi
• Akses perifer • Akses sentral
• < 900 mOsm/L • Osmolalitas tidak dibatasi
• Max dekstrose 12,5% • Dekstrose > 12,5 %
• Bisa 15% dg non central PICC • Umumnya max D25% sampai
• Maksimum pemberian selama 30% bila diperlukan
14 hari • Pemberian > 14 hari

8/24/19
Kontra indikasi :
• Saluran cerna berfungsi baik
• Hiperglikemia berat
• Gangguan elektrolit yang berat
• Keadaan penyakit dengan prognosis yang
buruk

8/24/19
Langkah- langkah pemberian nutrisi parenteral:
1. Menentukan kebutuhan cairan
2. Menentukan kebutuhan kalori
3. Menentukan kebutuhan makronutrien
(karbohidrat, protein & lemak)
4. Menentukan kebutuhan elektrolit
5. Pemberian vitamin & trace element
6. Monitoring

8/24/19
Kebutuhan cairan :
Tabel : kebutuhan cairan maintenans berdasarkan berat
badan.
-------------------------------------------------------------------------
100 mL/kg untuk berat badan sampai dengan 10 kg +
50 mL/kg untuk berat badan 10-20 kg +
20 mL/kg untuk setiap kg diatas 20 kg.
------------------------------------------------------------------------
Steinhorn DM, Russo LT. Textbook of Critical Care. Philadelphia 5th ed. 2005: 951-59.

8/24/19
Kebutuhan karbohidrat :
• 50 - 60% kalori total
• 1 gram Dekstrosa = 3,4 kkal

infus (mL/jam) x konsentrasi dekstrosa (g/dL) x 1000 (mg/g)


GIR 
berat badan (kg) x 60 (min/jam) x 100 (mL/dL)

• Fase awal sakit gawat : GIR 4-6 mg/kg/menit

8/24/19
Guideline GIR/Dekstrose ASPEN 2010

Age Initiate Advance Maximum


< 1 yr 6-9 mg/kg/min 1-2 mg/kg/min Goal : 10-12
mg/kg/min
Max : 14 mg/kg/min

1-10 yr 1-2 mg/kg/min 1-2 mg/kg/min 8-10 mg/kg/min

> 10 yr 1-2 mg/kg/min 1-2 mg/kg/min 5-6 mg/kg/min


(adolescent)

8/24/19
Kebutuhan protein :
• Protein : karbohidrat : lemak = 20 : 50 : 30.
• Utilisasi protein optimal : 150 kalori non protein : 1 g
nitrogen yang dibutuhkan ( 1 g nitrogen ≈ 6,25 g
protein )

8/24/19
Guideline AA parenteral ASPEN 2010

Age Initiate Advance Maximum


< 1 yr 1-2 g/kg/day 1g/kg/day 4 g/kg/day
1-10 yr 1-2 g/kg/day 1 g/kg/day 1.5-3 g/kg/day
> 10 yr 1 g/kg/day 1 g/kg/day 0.8-2.5 g/kg/day
(adolescent)

8/24/19
Kebutuhan lemak :
• 15 – 30% dari total kalori
• 1 mL emulsi lemak 20% = 2 kkal
• 1 gram emulsi lemak = 10 kkal
• Efek samping pemberian lemak :
mikroemboli lemak
 trombositopenia
penurunan fungsi lekosit

8/24/19
Guideline lemak ASPEN 2010

Age Initiate Advance Maximum


< 1 yr 1 g/kg/day 1 g/kg/day 3 g/kg/day
1-10 yr 1 g/kg/day 1 g/kg/day 2-3 g/kg/day
> 10 yr 1 g/kg/day 1 g/kg/day 1-2.5 g/kg/day
(adolescent)

• Goal tergantung pada total kebutuhan kalori


• Bila > 60% kkalori dari lemak  ketosis

8/24/19
Guideline elektrolit ASPEN 2010

Elektrolit Preterm Infants/children Adolescents /


Neonates children > 50 kg

Na 2-5 meq/kg 2-5 meq/kg 1-2 meq/kg


K 2-4 meg/kg 2-4 meq/kg 1-2 meq/kg
Ca 2-4 meq/kg 0.5-4 meq/kg 10-20 meq/kg
Phosphate 1-2 mmol/kg 0.5 – 2 mmol/kg 10-40
mmol/day
Mg 0.3-0.5 meq/kg 0.3-0.5 meq/kg 10-30 meq/day
Chloride Sesuai
keseimbangan
asam basa

8/24/19
Monitoring
Monitoring Awal Tiap hari Tiap minggu
Laboratorium:
Darah lengkap V V
PT, APTT V V
BUN, Kreatinin V Tiap hari sampai
Elektrolit V stabil
Glukosa darah V Tiap hari sampai
Serum Trigliserid V stabil V
Tes fungsi liver & V Tiap 4 jam, bila stabil V
bilirubin 1x sehari Bila perlu
Prrealbumin - Bila perlu
CRP -

Lain-lain:
Berat badan V V
Balans cairan V V
Balans nitrogen Bila perlu Bila perlu

8/24/19
Komplikasi nutrisi parenteral

• Mekanik: thrombophlebitis
• Infeksi dan sepsis pada tempat infus
• Gastrointestinal: atrofi villi
• Metabolik: hiperlipidemia, defisiensi mineral,
imbalans elektrolit, overfeeding dan
underfeeding, alergi, PN-associated Liver
disease (PNLAD)
• Gangguan fungsi liver
• Refeeding syndrome
8/24/19
Penyebab Malnutrisi di PICU

• Respon stres metabolik


• Estimasi kebutuhan energi
• Prescription and Delivery
• Defisiensi yang sudah terjadi / berkurangnya
cadangan tubuh

8/24/19
Malnutrisi di PICU

Underfeeding
• Respon imun terganggu
• Integritas barier mukosa usus terganggu
• Sintesis protein tak cukup dan mempengaruhi
penyembuhan luka
• Signifikan meningkatkan morbiditas dan
mortalitas

8/24/19
Malnutrisi di PICU

Over feeding
• Produksi CO2 meningkat
 pemakaian ventilator lebih lama
• steatosis dan kolestasis
→ mengganggu fungsi liver
• Hiperglikemia
 risiko infeksi sekunder meningkat

8/24/19
Resume
• Pemberian nutrisi pada penderita kritis
berdasarkan patofisiologi yang terjadi
• Perkiraan kebutuhan energi harus sesuai
sehingga tidak menyebabkan under atau over
feeding
• Pemilihan rute pemberian nutrisi penting
• Nutrisi enteral dini outcome lebih baik
• Monitoring pemberian nutrisi

8/24/19
Terima kasih

8/24/19