22 Juli 2019

• Wahyuni herda
Nama : Tn. MD
Usia : 64 Tahun

KELUHAN UTAMA :
Nyeri pada luka robek di tungkai bawah kiri sejak ± 3 jam SMRS.

KELUHAN TAMBAHAN:
Tidak ada

2
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien diantar oleh keluarga ke IGD RS POLRI dengan keluhan

nyeri pada luka robek di tungkai bawah kiri sejak ± 3 jam SMRS. Pasien
pasca mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang menuntun
sepeda hendak menyebrang jalan lalu ditabrak sepeda motor yang
berlawanan arah. Setelah kejadian pasien pingsan, lalu sadar kembali.
Pasien mengaku tidak ingat bagaimana peristiwa kecelakaan terjadi.
Riwayat mual, muntah, kejang, keluar cairan dari hidung dan telinga
disangkal. Pasien rujuk lepas dari RSI Cempaka Putih .

3
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
HT disangkal
DM disangkal
Penyakit jantung disangkal
Penyakit paru disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

• Tidak ada

4
PRIMARY SURVEY
Airway : Bebas
Breathing : Spontan, pergerakan dada simetris, RR 20 x/menit
Circulation : Akral hangat, nadi 90 x/menit, CRT <2”
Disability : GCS E4M6V5
Exposure :
SECONDARY SURVEY
Allergy : Tidak ada
Medication : Pasien tidak tahu nama obat yang diberikan di RSI Cempaka Putih
Past Illness : Tidak ada
Last Meal : 5 jam SMRS
Environment : Jalan raya

5
PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan Umum : Tampak kesakitan
Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90 x/m
Pernafasan : 20 x/m
Suhu : 36,2 C

6
 STATUS GENERALIS
• Kepala : Normocephal • Abdomen :
• Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+, I : Cembung, sikatrik (-), hematom (-)
pupil isokor diameter 3mm/3mm
P : Nyeri tekan (-) massa (-)
perdarahan subconjungtiva -/-
Hidung : Rhinorea (-) P : Timpani
• Telinga : Otorrhea (-) A : BU (+)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’’, udem -/-
• Thoraks :
I : Pergerakan dada simetris keadaan statis
dan dinamis, hematom (-)
P : Fremitus vokal dan taktil simetris
P : Sonor pada kedua lapang paru
A : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
BJ 1 dan 2 regular, murmur (-), gallop (-)
STATUS LOKALIS : REGIO Cruris Dextra

Look :
• Tampak luka robek ukuran 15 cm x 8 cm, tepi
ireguler, permukaan dengan dasar otot dan
tulang

Feel :
• Nyeri tekan (+)
• Hangat
• Krepitasi (-)
• Pulsasi A. tibialis anterior baik

Move :
Nyeri:
• Gerakan aktif: terbatas karena nyeri
• Gerakan pasif: tidak dapat dilakukan
Gangguan fungsi (+) ROM terbatas
Gerakan abnormal (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hemoglobin : 14,7 g/dL

Hematokrit : 45 %
Leukosit : 13.200 /uL
Trombosit : 289.000 /uL
GDS : 180 mg/dL

Saran pemeriksaan:
Diagnosis

• Open wound dengan skin avulsi cruris anterior

• CKR GCS 15

Tatalaksana • Konsul Sp.BP

• IVFD RL 1500/24jam
• Inj. Ranitidine 2x 50 mg
• Inj. Ketolorac 3x 30 mg
• Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr
- Rencana operasi besok pagi jam 09.00
- Jahit situasi, bukan menyatukan kulit
- Siapkan operasi, konsul Sp.PD dan Sp.An
- Sediakan alat hemolog
• Konsul Sp.S