Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 16

Pebruari 2018 jam 13:00 WIB, pasien

mengatakan sesak nafas yang akan bertambah
ketika beraktivitas ataupun berjalan, sesak yang
dirasakan sedang dan sering timbul hampir
sepanjang hari terutama ketika malam hari.
Selain itu, pasien juga mengatakan badannya
terasa lemas.
Hasil pemeriksaan didapatkan TTV (tekanan
darah 110/70 mmHg, nadi 108 x/menit, suhu
36,2°C, rr 29 x/menit), ekstremitas tampak pucat
dan sedikit dingin. Hasil lab diketahui nilai Hb
turun (12,8 g/dL), hematokrit turun (38%), dan
eritrosit turun (4,11 juta/L). Setelah melakukan
pemeriksaan radiologi, didapatkan hasil EKG
menunjukkan aritmia dan ketika dilakukan rongten
adanya edema paru.
 PENGKAJIAN
Identitas klien
Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki Nama : Ny. E
Umur : 75 tahun Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Raya Jalaksana No. Umur : 46 tahun
58/210 Rt 19/RW04 Alamat : Jl. Raya Jalaksana No.
Tgl masuk RS : Selasa, 13 Februari 2018 58/210 RT19/RW04
Tgl pengkajian : Jumat, 16 Februari 2018 Hub. Dengan klien : Anak
Diagnosa medis : CHF (Congestive Heart
Failure)
No. Medrek : 965430
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat pengkajian, pasien mengeluh sesak yang akan bertambah jika
beraktivitas atau berjalan, sesak yang dirasakannya sedang dan sering muncul
setiap hari selama dirawat di RS terutama pada malam hari. Selain itu pasien
mengatakan badannya terasa lemas dan butuh istirahat.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit jantung dari
sekitar 5 tahun yang lalu, sebelumnya pasien pernah dirawat di Rumah Sakit ± 10
kali karena sering kambuh.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami
penyakit yang sama dengan pasien (gagal jantung).

5. Riwayat alergi
Pasien mengatakan punya riwayat alergi terhadap dingin, dan akan
sesak ketika kedinginan.
6. Aktivitas Dasar
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Toileting 
Personal hygiene 
Berpakaian  Keterangan :
0 : Mandiri
Mobilisasi dari tempat tidur 
1 : Dibantu sebagian
Berpindah  2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang dan alat
Ambulasi  4 : Tergantung total

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sedang
b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : 15 (E : 4, M : 6, V : 5)
d. Tanda-tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 108 kali/menit
RR : 29 kali/menit
Suhu : 36,2OC
e. Berat badan : 70 kg
f. Tinggi badan : 170 cm
g. Pemeriksaan Head to Toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
 Rambut, Kepala, dan Wajah
Inspeksi : Tidak ada benjolan dikepala, normosefali, rambut berwarna hitam dan sudah beruban.
Palpasi : Rambut dan kulit kepala tidak berminyak dan tidak kering, distribusi sedikit, tidak
teraba benjol dikepala.
 Mata
Inspeksi : Sklera berwarna putih, konjungtiva ananemis, tidak ada luka sekitar mata.
Palpasi : Tidak ada benjolan atau peradangan.
 Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris antara telinga kiri dan kanan, tidak ada serumen.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid, nyeri tekan tragus (-)
 Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak tampak adanya lesi, epistaksis (-), tidak ada bantuan cuping
hidung untuk bernafas.
Palpasi : Tidak ada benjolan di hidung.
 Mulut dan Membran Mukosa
Inspeksi : Cukup bersih, tidak tampak kering, bentuk bibir simetris, sariawan / stomatitis (-),
sianosis (-)
Palpasi : Tidak dikaji
 Leher
Inspeksi : Tidak terlihat adanya kelainan, tidak ada luka, bentuk simetris.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
 Dada (Jantung & Paru)
Inspeksi : Bentuk simetris, terlihat pengembangan dada cepat.
Palpasi : Nyeri tekan (-), kardiomegali (-).
Perkusi : Redup pada paru.
Auskultasi : Protodiastolik gallop apeks (+) pada jantung.
 Abdomen
Inspeksi : Scar (-), tidak tampak asites, tidak ada kelainan.
Auskultasi : Bising usus (+).
Palpasi : Asites (-), hepatomegali (-), nyeri (-).
Perkusi : Timpani.
 Ekstremitas
Atas
Inspeksi : Deformitas (-), clubbing finger (-), pucat (+), turgor kulit bagus,
edema (-).
Palpasi : Tidak ada pembengkakan atau edema.
Bawah
Inspeksi : Deformitas (-), edema pretibial (-).
Palpasi : Tidak ada edema.
8. Pemeriksaan Penunjang (16 – 02 – 2018 Pkl. 06:13 WIB)

Interpretas
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
i
1. Hematologi lengkap
a. Haemoglobin 12,8 g/dl 14-18 g/dl Turun
b. Leukosit 9,8 10ˆ3/L 4,0-10,0 Normal
c. Hematokrit 38,0 % 40,0-54 % Turun
d. Trombosit 225 ribu/L 150-450 Normal
ribu/L
a. Eritrosit 4,11 4,50-5,90 Turun
juta/L juta/L
• Pemeriksaan EKG
Irama : Sinus takikardia
HR : Aritmia
Gelombang P :-
Interval P-R :-
Gelombang QRS : 162 ms
Gelombang ST :-
• Pemeriksaan Rongten
Hasil pemeriksaan rongten didapatkan adanya edema paru.
 Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah

1. DO : Beban tekanan berlebih Penurunan curah
• Hasil EKG menunjukan aritmia, jantung
ST- elevasi Kontraktilitas menurun
• TTV (TD : 110/70 mmHg, RR :
29 kali/menit, Nadi : 108 Pengosongan ventrikel
kali/menit) terhambat
• Takikardia
• Dispneu Beban jantung berlebih
• Hb : 12,8 gr/dl (rendah)
• Ht : 38 % (rendah)
Penurunan Curah
DS : Jantung
• Pasien mengeluh sesak sejak
setengah jam sebelum masuk
rumah sakit.
2. DO : Beban tekanan berlebih Gangguan
 Takikardia Pertukaran Gas
 Hipoksia Kontraktilitas menurun
 Warna kulit abnormal (pucat)
 Frekuensi dan kedalaman nafas Pengosongan ventrikel
abnormal (RR : 29 kali/menit terhambat
nafas cepat)
 Dispneu Beban jantung berlebih

Gagal Jantung
DS :
 Edema paru
Gagal pompa ventrikel kiri
 Pasien mengeluh sesak
Beban atrium kiri meningkat

Aliran masuknya darah dari

vena pulmonal terambat

Tekanan vena pulmonal

meningkat

Edema paru

Gangguan Pertukaran Gas

3. DO : Beban tekanan berlebih Ketidakefektifan Pola
 Dispneu Nafas
 Takipneu (RR : 29 kali/menit) Kontraktilitas menurun

DS : Pengosongan ventrikel terhambat

 Pasien mengeluh sesak sejak
setengah jam sebelum masuk rumah Beban jantung berlebih
sakit.
 Pasien mengatakan sesak bertambah Gagal Jantung
ketika berjalan dekat.
 Pasien mengatakan sesak yang dirasa Gagal pompa ventrikel kiri
sedang.
Beban atrium kiri meningkat

Aliran masuknya darah dari vena

pulmonal terambat

Tekanan vena pulmonal

meningkat

Edema paru

Fungsi pernafasan menurun

Dispnea, sesak

Ketidakefektifan Pola Nafas

4. DO : Beban tekanan berlebih Ketifakefektifan
 Tekanan darah : 110/70 mmHg. Perfusi Jaringan
 Kulit tampak pucat Kontraktilitas menurun Perifer
 Hb : 12,8 g/dl (rendah)
Pengosongan ventrikel
DS : terhambat
 Pasien mengatakan kedinginginan
daerah kaki
Beban jantung berlebih

Gagal Jantung

Penurunan curah jantung

Suplay darah ke jaringan

menurun

Perifer tampak pucat dan

dingin

Ketifakefektifan Perfusi
Jaringan Perifer
3. DO : Beban tekanan berlebih Intoleransi Aktivitas
 Hb : 12,8 g/dl
 Tampak lemah Kontraktilitas menurun

DS : Pengosongan ventrikel
 Pasien mengeluh lemas dan terhambat
perlu bantuan untuk bangun
Beban jantung berlebih

Gagal Jantung

Penurunan curah jantung

Suplay darah ke jaringan

menurun

Nutrisi dan O2 sel menurun

Metabolisme sel menurun

Lemah dan letih

Intoleransi Aktivitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas, perubahan irama
jantung, ditandai dengan hasil EKG : aritmia, nadi 108 kali/menit, tekanan darah 110/70
mmHg, Hb : 12,8 g/dl.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-kapiler, ventilasi-
perfusi ditandai dengan bernafas abnormal (RR : 29 kali/menit, nafas cepat dan dalam),
dispneu, takikardia.
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot bernafas, hiperventilasi,
ditandai dengan pasien mengeluh sesak nafas, takipneu, dispneu, RR : 29 kali/menit.
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan ketidaktahuan tentang proses
penyakit (penurunan curah jantung) ditandai dengan Hb : 12,8 g/dl (rendah), kulit pucat.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen, kelemahan ditandai dengan pasien mengeluh lemas, tampak lemah, Hb : 12,8 g/dl
(rendah).
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan dan
Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
Keperawatan
(NOC)
1. Penurunan curah NOC : NIC :
jantung berhubungan  Cardiac pump Cardiac Care
dengan perubahan effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada (intensistas,
kontraktilitas,  Circulation status lokasi, durasi)
perubahan irama  Vital sign status  Catat adanya disritmia jantung
jantung, ditandai dengan Kriteria Hasil :  Catat adanya tanda dan gejala cardiac
hasil EKG : aritmia,  Tanda-tanda vital output
nadi 108 kali/menit, dalam rentang normal  Monitor status pernafasan
tekanan darah 110/80 (TD, nadi, RR)  Monitor balance cairan
mmHg, Hb : 12,8 g/dl.  Dapat mentoleransi  Monitos adanya perubahan tekanan darah
aktivitas  Monitor adanya dipsnea, fatigue, takipnea
 Tidak ada edema paru  Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital sign monitoring:
 Monitor TTV (TD, Nadi, Suhu, RR)
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernafasan
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Kolaborasi dalam pemberian obat anti
2. Gangguan pertukaran NOC : NIC :
gas berhubungan  Respiratory status : Airway Management
dengan perubahan gas exchange  Posisikan pasien untuk
membran alveolar-  Respiratory status : memaksimalkan ventilasi
kapiler, ventilasi- ventilation  Auskultasi suara nafas, catat adanya
perfusi ditandai  Vital sign status suara tambahan
dengan bernafas Kriteria hasil :  Atur intake untuk cairan
abnormal (RR : 29  Mendemonstrasikan mengoptimalkan keseimbangan
kali/menit, nafas peningkatan  Monitor respirasi dan status O2
cepat dan dalam), ventilasi dan Respiratory Monitoring
dispneu, takikardia oksigenasi yang  Monitor rata-rata kedalaman irama dan
adekuat usaha respirasi
 Tanda-tanda vital  Catat pergerakan dada. Amati
dalam batas normal kesimetrisan, penggunana otot
tambahan, retraksi otot supra clavicular
dan intercosta
 Monitor suara nafas seperti dengkur
 Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
3. Ketidakefektifan pola NOC : NIC :
nafas berhubungan  Respiratory status : Airway Management
dengan keletihan otot Ventilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
bernafas, hiperventilasi,  Respiratory status : ventilasi
ditandai dengan pasien Airway Patency  Monitor respirasi dan status O2
mengeluh sesak nafas,  Vital sign status  Kolaborasi dalam pemberian O2
takipneu, dispneu, RR : Kriteria Hasil : Oxygen Therapy
29 kali/menit.  Tidak ada dypsneu  Atur peralatan oksigen
(mampu bernafas  Monitor aliran oksigen
dengan mudah)  Pertahankan posisi pasien
 Tanda-tanda vital  Vital Sign Monitoring
dalam rentang normal  Monitor TD, nadi, suhu, RR
(TD, nadi, RR)  Monitor kualitas nadi
 Monitor pola pernafasan abnormal
4. Ketidakefektifan perfusi NOC : NIC :
jaringan perifer  Circulation status Manajemen Sensasi Perifer
berhubungan dengan Kriteria Hasil :  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
ketidaktahuan tentang  Mendemonstrasikan peka terhadap dingin / panas / tajam /
proses penyakit status sirkulasi tumpul
(penurunan curah (tekanan systol dan  Ajarkan individu untuk mempertahankan
jantung) ditandai dengan diastole dalam rentang ekstremitas yang hangat
Hb : 12,8 g/dl (rendah), yang diharapkan)  Gunakan pakaian hangat selama cuaca
kulit pucat.  Mendemonstrasikan dingin
kemampuan kognitif  Anjurkan pasien atau keluarga untuk
(berkomunikasi dengan memantau posisi bagian tubuh pada saat
jelas dan sesuai duduk, berbaring atau mengubah posisi
kemampuan)  Kolaborasi dalam pemberian analgetik
 Menunjukan orientasi

5. Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

berhubungan dengan  Activity Tolerance Activity Therapy
ketidakseimbangan  Self Care ADLs
Kriteria Hasil :
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
antara suplai dan aktivitas yang mampu dilakukan
 TTV (TD, nadi, RR,
kebutuhan oksigen,  Monitor respon fisik, emosi
suhu) normal
kelemahan ditandai  Mampu berpindah dengan  Kaji faktor penyebab kelemahan
dengan pasien mengeluh atau tanpa bantuan alat  Monitor pola tidur dan lamanya tidur /
lemas, tampak lemah,  Sirkulasi baik istirahat pasien
Hb : 12,8 g/dl (rendah).  Status respirasi :  Observasi adanya pembatasan klien dalam
pertukaran gas dan melakukan aktivitas
ventilasi adekuat
 Mampu melakukan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Diagnosa Hari / Tindakan Keperawatan

Jam
o Keperawatan Tgl Respon / Hasil
1. Penurunan curah Jumat / 13:10 T : Memonitor TTV
jantung berhubungan 16 – 02 – WIB R : TD 110/70 mmHg, nadi 108 x/menit, rr 30 x/menit, suhu
dengan perubahan 2018 36,2°C
T : Mengkaji adanya nyeri dada.
kontraktilitas, R : Tidak ada nyeri dada.
perubahan irama T : Mencatat adanya disritmia / aritmia.
jantung, ditandai R : Hasil EKG menunjukkan adanya aritmia.
dengan hasil EKG : T : Mencatat tanda-gejala Cardiac Output
aritmia, nadi 108 R : TD 110/70 mmHg, aritmia, dispnea, Hb 12,8 g/dL (rendah)
kali/menit, tekanan T : Memonitor status cairan
darah 110/80 mmHg, R : IWL 25 hasil dari (10 x 70) / 24 jam.
T : Memonitor adanya dispnea, takipnea, fatigue
Hb : 12,8 g/dl. R : rr 30 x/menit, tampak lemah
T : Menganjurkan pasien untuk menurunkan stress
R : pasien tahu cara menenangkan pikirannya
T : Memonitor suhu, warna, & kelembaban kulit
R : kulit pasien tampak pucat
T : Memonitor frekuensi dan irama pernafasan
R : Frekuensi & irama pernafasan cepat
T : Melakukan kolaborasi dalam pemberian obat antiaritmia
R : EKG menunjukkan aritmia
2. Gangguan pertukaran Jumat / 13:10 T : Memposisikan pasien semifowler
gas berhubungan 16 – 02 – WIB R : Pasien merasa nyaman dengan posisi semifowler
dengan perubahan 2018 T : Mencatat pergerakan dada, mengamati kesimetris
membran alveolar- dada, penggunaan otot tambahan
kapiler, ventilasi- R : Dada simetris, tidak ada penggunaan otot tambahan
perfusi ditandai dengan T : Memonitor suara nafas
bernafas abnormal (RR
R : Adanya suara tambahan
: 29 kali/menit, nafas
T : Mengauskultasi suara nafas tambahan
cepat dan dalam),
dispneu, takikardia. R : Terdapat suara nafas tambahan

3. Ketidakefektifan pola Jumat / 13:10 T : Mempertahankan posisi pasien

nafas berhubungan 16 – 02 – WIB R : Posisi pasien dapat dipertahankan
dengan keletihan otot 2018 T : Melakukan kolaborasi dalam pemberian oksigenasi
bernafas, hiperventilasi, R : Diberikan O2 4 lpm
ditandai dengan pasien T : Memonitor aliran O2
mengeluh sesak nafas, R : Aliran O2 lancar
takipneu, dispneu, RR :
T : Memonitor kualitas nadi
29 kali/menit.
R : Nadi teraba lemah
4. Ketidakefektifan perfusi Jumat / 13:10 T : Memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
jaringan perifer 16 – 02 – WIB terhadap dingin
berhubungan dengan 2018 R : Daerah ekstremitas terasa dingin
ketidaktahuan tentang
proses penyakit
T : Menganjurkan pasien / keluarga untuk
(penurunan curah mempertahankan ekstremitas yang hangat
jantung) ditandai dengan R : pasien mampu mempertahankan ekstremitas yang
Hb : 12,8 g/dl (rendah), hangat
kulit pucat.
5. Intoleransi aktivitas Jumat / 13:10 T : Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas
berhubungan dengan 16 – 02 – WIB yang mampu dilakukan
ketidakseimbangan 2018 R : Pasien mampu duduk dengan bantuan orang lain
antara suplai dan T : Memonitor respon fisik, dan emosi
kebutuhan oksigen, R : Fisik pasien tampak lemah dan pasien mampu
kelemahan ditandai mengontrol emosinya
dengan pasien T : Mengkaji factor penyebab kelemahan
mengeluh lemas, R : Kelemahan karena tidak adanya suplai O2 dalam
tampak lemah, Hb : tubuh
12,8 g/dl (rendah T : Memonitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat
pasien
R : Pola tidur tidak teratur
T : Mengobservasi adanya pembatasan pasien dalam
melakukan aktivitas
R : Pasien dibatasi dalam melakukan aktivitas berat
selama sakit
 EVALUASI

N Diagnosa Hari /
Jam Evaluasi
o Keperawatan Tgl
1. Penurunan curah jantung Sabtu / 10:00 S : Pasien mengatakan sesak berkurang
berhubungan dengan 17 – 02 – WIB O : Tekanan darah dan nadi normal, RR 26
perubahan kontraktilitas, 2018
perubahan irama jantung, x/menit, aritmia
ditandai dengan hasil A : Masalah teratasi sebagian
EKG : aritmia, nadi 108 P : Intervensi dilanjutkan
kali/menit, tekanan darah
110/80 mmHg, Hb : 12,8 1. Pantau irama jantung dan adanya aritmia
g/dl. 2. Berikan obat antiaritmia

2. Gangguan pertukaran gas Sabtu / 10:00

S : Pasien mengatakan sesak berkurang
berhubungan dengan 17 – 02 – WIB
perubahan membran 2018
alveolar-kapiler,
O : Nadi normal, RR 26 x/menit, bernafas normal
ventilasi-perfusi ditandai
dengan bernafas
A : Masalah teratasi sebagian
abnormal (RR : 29
P : Intervensi dilanjutkan
kali/menit, nafas cepat
dan dalam), dispneu,
edema paru, takikardia.
3. Ketidakefektifan pola Sabtu / 10:00
nafas berhubungan 17 – 02 – WIB
S : Pasien mengatakan sesak berkurang
dengan keletihan otot 2018
O : RR 26 x/menit
bernafas, hiperventilasi,
ditandai dengan pasien A : Masalh sebagian tertasi
mengeluh sesak nafas,
takipneu, dispneu, RR : P : Intervensi dilanjutkan
29 kali/menit.

4. Ketidakefektifan Sabtu / 10:00

S : Pasien mengatakan tidak merasa kedinginan
perfusi jaringan perifer 17 – 02 – WIB
berhubungan dengan 2018 O : Tidak tampak pucat, tekanan darah normal
ketidaktahuan tentang
proses penyakit A : Masalah teratasi
(penurunan curah
jantung) ditandai P : Intervensi dihentikan
dengan Hb : 12,8 g/dl
(rendah), kulit pucat.
5. Intoleransi aktivitas Sabtu / 10:00
berhubungan dengan 17 – 02 – WIB
S : Pasien mengatakan badan lemas
ketidakseimbangan 2018
O : Tampak lemas
antara suplai dan
kebutuhan oksigen, A : Masalah belum teratasi
kelemahan ditandai
dengan pasien P : Intervensi dilanjutkan
mengeluh lemas,
tampak lemah, Hb : 1. Atasi masalah diatas terlebih dahulu.