Brain Protection

dr. Yusuf A Bahtiar

Pembimbing:
dr. Buyung Hartiyo L, SpAn
 Company Logo

Pendahuluan

 Cedera otak iskemik dan traumatis

adalah salah satu penyebab
morbiditas dan mortalitas di seluruh
dunia.
 Hasil dari semua cedera otak, baik
global maupun lokal adalah suplai
oksigen dan glukosa otak yang tidak
memadai yang pada akhirnya akan
memicu rangkaian kematian sel
syaraf.
 Company Logo

 Iskemia otak dapat terjadi bukan

hanya pada pembedahan syaraf
pusat/otak, tetapi juga pada bedah
lain misalnya bedah jantung.
 Angka kejadian stroke pada
pembedahan jantung diperkirakan 2-6
%, yang sebagian besar terjadi saat
pembedahan berlangsung
Fisiologi Otak
 Otak 1350 gm- 2% Total berat badan
 Menerima 12 to 15 % cardiac output
 Cerebral blood flow 100 ml/100 gm / min

Cortical Subcortical
80-100ml /100gm/min 20ml /100gm/min
Lanjutan..
 CMRO2 3 to 3.5 ml/100gm/min

 Whole brain O2 consumption 50ml/min

(20% of total body O2 consumption)

 ICP ( supine) 5 to 15 mm Hg

 CPP= MAP- ICP or (CVP)

 CPP kritis pada individu normal adalah 50 mm

Hg.
Company Logo
Factor Mempengaruhi CBF
 Chemical/Metabolic /Humoral
 Cerebral metabolic rate
 Anaesthetics
 Temperature
 PaCO2 (20-80 mmHg)
 PaO2
 Vasoactive drugs - Anaesthetics,Vasodilators,
Vasopressors
 Myogenic / Autoregulation
 Blood viscosity
 Neurogenic
 Company Logo

Cerebral Steal and Inverse Steal

 Peningkatan CBF dari daerah iskemik

dibandingkan dengan daerah normal
ketika terjadi hiperkapnia
(menyebabkan vasodilatasi serebral)
atau vasodilator lain, misalnya
anestesi volatile, sodium nitropruside,
dan nitrogliserin
 Company Logo

Cerebral Ischemia

 Ketidakcukupan perfusi untuk

memberikan pasokan oksigen dan
nutrisi yang dibutuhkan untuk
pemeliharaan integritas metabolik
sel syaraf.
 Metabolic demands > substrate delivery
Pathophysiology
Cerebral Ischemia

GLOBAL FOCAL
• Cardiac arrest • Head injury
• Resp. Failure • Vascular
• Shock Stenosis
• Hypoglycemia • Occlusion
• Asphyxia • Spasm
 Company Logo

Cedera Otak

 Primer disebabkan secara langsung

oleh dampak energi trauma atau
hipoksia atau hipoglikemik serebral
awal yang menyebabkan kerusakan
sel secara langsung.
 Sekunder merupakan proses patologis
lanjutan yang dimulai pada saat
cedera
Company Logo
 Company Logo

Patofisiologi Kaskade Kerusakan

Sel Otak
 Kekurangan/kehabisan Energi
Kerusakan struktural permanen terjadi dalam 5-
15 menit dari kekurangan oksigen, sementara
hipoglikemia dapat ditoleransi sampai 60 menit.
 Asidosis Jaringan
 Depolarisasi membran dan edema
serebri
 Company Logo

 Eksitotoksisitas dan Overload Ca2 +

intraseluler
Penurunan energi (ATP) menyebabkan influx
besar Ca2 + ke dalam sel dan kegagalan reuptake
asam amino perangsang (excitatory) presinaptik yang
membutuhkan energi.
Tiga reseptor neurotransmitter perangsang
(excitatory)
1. N-methyl-D-aspartat (NMDA)
2. Quisqualate (Asam alfa-amino-3-hidroksi-
5-metil-4-Isoksazola-propionat [AMPA])
3. Reseptor Kainate
 Company Logo

Glutamat merangsang ketiga reseptor,

menyebabkan kematian sel saraf secara
1. Langsung (immediate) melalui
influks Na, Cl, dan H20
2. Tertunda (delayed) melalui influks
kalsium (24-72 jam)
 Company Logo

 Kerusakan Mitokondria
 Depolarisasi Peri-infark
 Oksigen radikal bebas
 Inflamasi
Company Logo
 Company Logo

 Apoptosis dan nekrosis

 Nekrosis terjadi karena kerusakan jaringan secara
mekanis atau karena hipoksia
 Apoptosis dipicu oleh pelepasan sitokrom C dari
mitokondria ke dalam sitoplasma (jalur intrinsik) atau
melalui aktivasi reseptor kematian sel oleh ligan
(misalnya FasL atau TNF-α; jalur ekstrinsik)
Company Logo
Strategies for Brain Protection

Oxygen CMRO2

Strategies
Glucose CBF&CPP

Specific Future concepts

 Company Logo

Metode Non Farmakologis

 Hipotermi
 Hipotermi dapat menurunkan laju metabolisme dan
aktivitas fungsional otak
 Untuk setiap derajat celcius penurunan suhu,
metabolisme otak berkurang oleh 5-7%
 Pelepasan glutamat meningkat 10 kali lipat bila suhu
meningkat menjadi 39 C˚ selama iskemia
 Temperature
 Mild hypothermia(32-35℃) ; In several studies mild
hypothermia produce major protection ; provides scientific basis
of using off-bypass hypothermia to provide meaningful
neuroprotection
 Deep hypothermia(18-22℃) ; highly neuroprotective
• In normothermic brain ; only a few minutes of complete
global ischemia cause neuronal death
• In deep hypothermia before circulatory arrest ; brain can
tolerate over 40 min and completely or near-completely
recover
Body Temperature

Hyper Hypo
Ischaemic Injury
Company Logo
Company Logo
 Oxygen & Glucose

 In the absence of oxygen, glucose

undergoes anaerobic glycolysis resulting
in intracellular acidosis
 Patients with higher blood glucose concentrations have
worse outcomes from stroke, TBI, etc.
 More rapid expansion of ischemic lesion in
hyperglycemic, compared with normoglycemic patients
 For all of this reasons, it is rational to
maintain normoglycemia in all patients
at risk for ,or recovering from acute
brain injury (Target <150 mg% (100-140
mg%))
CPP
 More than 65-70mmHg

 Elevation of MAP (stroke iskemia akut,

induced hypertension 20% dari nilai basal)

 Decrease ICP (PaCO2 25-30 mm Hg), head up

30 ° dalam posisi netral, diuresis, drainase (CSF)

melalui ventriculostomy) .

 Decrease blood viscosity

 Company Logo

Farmakologis

 Barbiturates have major actions on

CNS:
• hypnosis
• depression of CMR
• anticonvulsant activity.
 These properties make barbiturates,
particularly thiopental, the most
commonly used induction agents in
neuroanesthesia.
 Company Logo

 Etomidate
 mirip dengan barbiturat dalam menurunkan
metabolisme otak secara progresif sampai
EEG isoelektrik muncul
 memiliki sedikit efek pada tekanan darah, dan
durasi kerja yang pendek.
 etomidate awalnya menurunkan CBF >
metabolisme otak
 etomidate menghasilkan depresi adrenal
 Company Logo

Propofol (2, 6-diisopropilfenol)

(1) Propofol menurunkan CMRo2, ICP,

dan CBF (melalui
cerebrovasoconstriction). Menurunkan
hemodinamik sehingga menurunkan
CPP lebih dari barbiturat.
(2) Supresi pada EEG terjadi pada
propofol dosis besar.
(3) Propofol dapat menurunkan mual
dan muntah pasca operasi.
 Company Logo

Benzodiazepin

 Menghambat neurotransmitter GABA dan

menurunkan CMRo2 dan CBF sambil tetap
menjaga reaktivitas terhadap
karbondioksida
 Tidak lebih poten dibanding barbiturat
(penurunan maksimal pada metabolisme
serebral hanya 25-30%)
 Antikonvulsan kuat, juga dapat
menghasilkan amnesia dan anxiolysis.
 Company Logo

(1)Diazepam digunakan sebagai premedikasi

oral dengan dosis 0,1-0,25 mg / kg.
Memiliki waktu paruh yang panjang 21-37
jam
(2)Midazolam memiliki waktu paruh sampai 4
jam. Dosis intravena midazolam untuk
premedikasi adalah 0,5-2,5 mg, atau
sampai 0,1 mg / kg.
(3)Lorazepam juga merupakan obat premedisi
efektif dalam dosis baik 0,5-4 mg melalui
oral atau 2 sampai 4 mg intravena (iv) atau
intramuskular (im). memiliki waktu paruh
10 sampai 20 jam.
 Company Logo

Opioid
 Menghasilkan sedasi dan analgesia dan
menyebabkan penurunan dalam rilis
neurotransmitter dengan tetap menjaga
autoregulasi, reaktivitas CO2, dan stabilitas
kardiovaskular. CBF, CMRo2, dan ICP tidak
berubah atau sedikit menurun
 Company Logo

(1) Morfin adalah analgesik kuat dengan penetrasi

terhadap sistem saraf pusat (CNS) yang relatif sedikit.
Histamin release.
(2) Meperidin, atropin like effect. Normeperidine dapat
menyebabkan eksitasi SSP dan kejang.
(3) Fentanil, potensi 100 kali morfin. Non histamin
release, durasi kerja lebih pendek dari morfin, dan
sedikit menurunkan ICP dan CBV sambil tetap
mempertahankan CPP.
(4) Sufentanil lebih poten daripada fentanil dan dapat
meningkatkan ICP (melalui vasodilatasi).
(5) Remifentanil merupakan opioid yang memiliki
durasi kerja obat yang pendek (t1/2 = 3 sampai 10
menit) lebih baik dibandingkan dengan fentanil dalam
pengurangan ICP dan CBV serta pemeliharaan CPP.
 Company Logo

Ketamin

(1) Ketamine secara nyata dapat

meningkatkan ICP dan CBF (60%) melalui
vasodilatasi cerebral. Sedangkan CMRo2 tidak
berubah atau sedikit meningkat dengan
siatem autoregulasi terhenti.
(2) Dapat menyebabkan kejang.
(3) Walaupun merupakan antagonis
nonkompetitif reseptor NMDA, ketamin tidak
dianjurkan untuk pasien yang memiliki
patologi intrakranial.
 Company Logo

Ca channel bloker
 Menurunkan vasodilatasi dan konsekuensi
penurunan masuknya Ca intraseluler
 Nimodipine menurunkan vasospasme
setelah aneurisma subarachnoid
hemorrhage (SAH)
 Nicardipine, tersedia untuk pemberian
intravena, dapat menurunkan kerusakan
iskemik pada hewan coba
 Company Logo

Anestesi lokal (Natrium Channel

Blocker)
 Lidocaine dapat menurunkan CMRo2
dengan tambahan 15% sampai 20%.
Pada dosis klinis direkomendasikan
(1,5 mg / kg)
 Lidocaine dapat mengurangi
kerusakan iskemik.
 Lidokaine juga menumpulkan respon
hemodinamik saat intubasi dengan
meningkatkan kedalaman anestesi.
 Company Logo

Anestesi inhalasi
 Semua anestesi inhalasi adalah
vasodilatator serebral dan dengan demikian
meningkatkan CBF dan ICP dengan derajat
yang berbeda
 Anesthesi inhalasi menghasilkan depresi
kardiovaskular lebih sedikit dibandingkan
dengan barbiturat, dan lebih cepat
dieliminasi pada akhir operasi
 Anestesi inhalasi juga menurunkan CMRo2
 Company Logo

 Isoflurane menyebabkan penurunan

terbesar dalam CMRo2 (40% sampai
50%),vasodilator kuat. EEG menjadi
isoelektrik pada konsentrasi 2 MAC atau
2,4%.
 Sevofluran mirip dengan isoflurane,
keduanya menyebabkan sedikit peningkatan
CBF dan ICP dan penurunan CMRo2
 Desfluran mirip dengan isoflurane dalam
profil serebrovaskular, tetapi ICP mungkin
meningkat meskipun pada keadaan
normokapnia dibandingkan dengan
isofluran.
Company Logo
Preconditioning

 Melindungi otak dengan meningkatkan

toleransi terhadap iskemik atau anoksia.
 Periode subletal singkat iskemia, sel
menjadi resisten terhadap peristiwa
mematikan berikutnya, yang awalnya
terbukti untuk miokardium dan kemudian
untuk otak.
 Toleransi karena perubahan ekspresi gen
yang terlibat dalam supresi jalur metabolik,
respon imun, aktivitas ion-channel dan
pembekuan darah.
Erythropoietin

 Cytokine growth hormone

-↓ apoptosis
-↑ erythrocyte production
↑↑ haematocrit

Deleterious effect on ischaemia

Astrocytes in ischaemic penumbra produces EPO
in mammalian brain

Stimulates protein Stimulates of

repair neurogenesis &
angiogenesis

↓neural apoptosis
↓↓neural ↓inflammatoin
excitotoxicity
Magnesium

 Membrane stabilizer
 Suggested protective mechanism:
• Reduction of presynaptic release of glutamate
• Blockade of NMDA receptors
• Smooth muscle relaxation
• Improved mitochondrial Ca2+ buffering
• Blockage of Ca2+ entry
 Protection depends on:
• Time of treatment initiation
• Type of cerebral ischemia
 Benefit in neocortical stroke
 Company Logo

Steroid

 Mengurangi edema di sekitar tumor

otak
 Memperburuk cedera dari iskemia
global dengan meningkatkan
konsentrasi glukosa plasma.
Company Logo
 Thank You !
Add your company slogan