PPOK / COPD

(CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE)

‘COPD is a disease state characterized by
airflow limitation that is not fully
reversible. The airflow limitation is
usually both progressive and associated
with an abnormal inflammatory response
of the lungs to noxious particles or gases.’

GOLD, 2001
 Leading Causes of
Deaths
U.S. 1998
Cause of Death Number

Heart Disease 724,269

2. Cancer 538,947
1.3. Cerebrovascular disease (stroke) 158,060
4. Respiratory Diseases (COPD) 114,381
5. Accidents 94,828
6. Pneumonia and influenza 93,207
7 Diabetes 64 574
8. Suicide 29,264
9. Nephritis 26,295
10. Chronic liver disease 24,936
All other causes of death 469,314
 COPD

Chronic
Emphysema
bronchitis

Airflow obstruction

Adapted from Snider, 1995

 Risk Factors for COPD
Host Factors Genes (e.g. alpha1-
tanitrypsin deficiency)
Hyperresponsiveness
Lung growth

Exposure Tobacco smoke

Occupational dusts and
chemicals
Infections
Socioeconomic status
 Noxious particles
and gases
Host factors

Lung inflammation
Anti-oxidants Anti-proteinases

Oxidative stress Proteinases

Repair mechanisms

COPD pathology
 Causes of Airflow Limitation
 Irreversible
 Fibrosis and narrowing of the
airways
 Loss of elastic recoil due to
alveolar destruction
 Destruction of alveolar support
that maintains patency of small
airways
 Causes of Airflow Limitation
 Reversible
 Accumulation of inflammatory
cells, mucus, and plasma exudate
in bronchi
 Smooth muscle contraction in
peripheral and central airways
 Dynamic hyperinflation during
exercise
Asthma and COPD are both
characterised by inflammation

Asthma COPD

Mast cell Macrophage

CD4+ T-cell Neutrophil CD8+ T-cell
Eosinophil
IL-8 IL-4 IL-13 IL-8 TNF LTB4
 Pathogenesis of COPD
NOXIOUS AGENT
(tobacco smoke, pollutants, occupational
agent)
Genetic factors
Respiratory
infection
Other
COPD
COPD: a multi-component airway disease

Airway Mucociliary
inflammation dysfunction

Airway structural
Airway changes
obstruction
 Similarities between Asthma and COPD

 Both are chronic diseases

 Inflammation present in both
 Airflow obstruction
 Involvement of the small airways
 Mucus
 Bronchoconstriction
 Both are consequences of gene-environment
interaction
 Pathophysiological features of COPD

Airway
Airway Airway Mucociliary
structural
obstruction inflammation dysfunction
changes

Smooth muscle Increased numbers/ Alveolar destruction Mucus hyper-

contraction activation: Epithelial hyperplasia secretion
Increased - neutrophils Increased mucus
- macrophages Glandular hypertrophy
cholinergic tone viscosity
- CD8+ lymphocytes Goblet cell metaplasia
Bronchial hyper- Elevated IL-8, TNF, LTB Airway fibrosis Reduced mucociliary
4 transport
reactivity Protease/anti-protease Mucosal damage
Loss of elastic imbalance
recoil Mucosal oedema
Pathophysiological/clinical
features of COPD

Systemic
component

Weight loss
Poor nutritional
status/reduced BMI
Impaired skeletal muscle
function:
- Weakness
- Wasting
Clinical Feature Asthma COPD
Age of onset Early childhood, at any age Mid-late adult life

Smoking history Non-, ex-, or current smoker smoker or exsmoker

Atopy History of atopic present Absent

Exacerbations Common at all levels of severity Increase with increasing

of severity

Family history present Absent

(atopy)
Clinical Feature Asthma COPD
Lung function Normal/obstruction Airflow obstruction a
hallmark of COPD

Reversibility Characteristic of asthma Poorly reversible

Peak flow variability Characteristic of asthma, usually Often does not vary
> 20 % at all

Diffusing capacity Usually normal Abnormal when

There is emphysema
 MINIMUM REQUIREMENTS FOR THE
DIAGNOSIS OF ASTHMA AND COPD

 Symptom and history

 Physical examination
 Lung function tests
• Spirometry
• PEF
• Reversibility to bronchodilator
 ADDITIONAL TESTS

 Reversibility to steroids
 Diffusion capasity
 Airway hyperresponsiveness
 Allergy tests
 Imaging
 Assessment of airway inflammation
•Sputum
•Exhaled nitric oxide
GOLD Workshop Report
Four Components of COPD
Management
1. Assess and monitor
disease

2. Reduce risk factors

3. Manage stable COPD

 Education
 Pharmacologic
 Non-pharmacologic

4. Manage exacerbations
 Objectives of COPD
Management
 Prevent disease progression
 Relieve symptoms
 Improve exercise tolerance
 Improve health status
 Prevent and treat exacerbations
 Prevent and treat complications
 Reduce mortality
 Minimize side effects from
treatment
 Assess and Monitor
Disease: Key Points

 Diagnosis of COPD is based on a history

of exposure to risk factors and the
presence of airflow limitation that is not
fully reversible, with or without the
presence of symptoms.
 Assess and Monitor
Disease: Key Points

 For the diagnosis and assessment of

COPD, spirometry is the gold
standard.
 Health care workers involved in the
diagnosis and management of COPD
patients should have access to
spirometry.
 Bronchodilators in Stable
COPD
 Bronchodilators are prescribed on an as-needed
or on a regular basis to prevent or reduce
symptoms.

 Long-acting inhaled bronchodilators are more

convenient.

 Combining bronchodilators may improve efficacy

and decrease the risk of side effects compared
to increasing the dose of a single bronchodilator.
 Manage Stable COPD
Key Points

 Regular treatment with inhaled

glucocortico-steroids should only be
prescribed for symptomatic COPD patients
with a documented spirometric response
to glucocorticosteroids or in those with an
FEV1 < 50% predicted and repeated
exacerbations requiring treatment with
antibiotics and/or oral glucocorticosteroids
(Evidence B).
 Manage Stable COPD
Key Points

 Chronic treatment with systemic

glucocortico-steroids should be avoided
because of an unfavorable benefit-to-risk
ratio (Evidence A).

 All COPD-patients benefit from exercise

training programs, improving with respect
to both exercise tolerance and symptoms
of dyspnea and fatigue (Evidence A).
 Manage Stable COPD
Key Points

 The long-term administration of

oxygen (> 15 hours per day) to
patients with chronic respiratory
failure has been shown to increase
survival (Evidence A).
 Management of COPD:
All stages

 Avoidance of noxious agents

- smoking cessation
- reduction of indoor pollution
- reduction of occupational exposure

 Influenza vaccination
 Manage Exacerbations
Key Points
 Exacerbations of respiratory symptoms
requiring medical intervention are
important clinical events in COPD.

 The most common causes of an

exacerbation are infection of the
tracheobronchial tree and air pollution, but
the cause of about one-third of severe
exacerbations cannot be identified
(Evidence B).
 Manage Exacerbations
Key Points

 Inhaled bronchodilators (Beta2-agonists

and/or anticholinergics), theophylline,
and systemic, preferably oral,
glucocortico-steroids are effective for
the treatment of COPD exacerbations
(Evidence A).
 Manage Exacerbations
Key Points
 Patients experiencing COPD
exacerbations with clinical signs of
airway infection (e.g., increased
volume and change of color of
sputum, and/or fever) may benefit
from antibiotic treatment (Evidence B)
 Manage Exacerbations
Key Points
 Noninvasive intermittent positive pressure
ventilation (NIIPPV) in acute exacerbations
improves blood gases and pH, reduces in-
hospital mortality, decreases the need for
invasive mechanical ventilation and
intubation, and decreases the length of
hospital stay (Evidence A).
 Conclusion

1. Differential diagnosis between asthma and

COPD becomes more difficult in elderly and
when the patient develops a poorly reversible
airflow limitation that responds only partially to
treatment
2. The noninvasive measurement of eosinophil in
sputum and exhaled NO might be clinically
useful to distinguish asthma from COPD
INFEKSI JAMUR PADA PARU
 Definisi

 Mikosis paru adalah gangguan paru

yang disebabkan oleh infeksi /
kolonisasi jamur atau reaksi
hipersensitif terhadap jamur.
 Klasifikasi

Secara umum mikosis terbagi atas:

 Mikosis sistemik menyerang organ
dalam, jamur masuk melalui paru dan
dapat menyebar melalui pembuluh darah
 Mikosis subkutanbiasa menyerang kulit
dan jaringan subkutan terutama pada
daerah yang terkena trauma (luka).
 Mikosis superfisial, biasa menyerang
lapisan kulit dan selaput mukosa.
 Penyakit mikosis paru termasuk
didalamnya penyakit jamur sistemik.
Mikosis paru yang paling sering dilaporkan
adalah aspergilosis, kandidosis,
kriptokokosis dan histoplasmosis.6
 Patogenesis
 Jaringan paru rusak akibat serangan
bakteri, virus, jamur, protozoa, atau sel -
sel ganas serta inhalasi debu dan asap
yang merangsang.
 Jamur organisme intraseluler fakultatif
dengan kemampuan untuk hidup dan
berkembang biak di dalam makrofag,
menghasilkan radang granulomatosa
kaseosa dan lesi patologi pada paru yang
sangat menyerupai tuberkulosis.
 Infeksi terjadi setelah pajanan terhadap
tanah yang mengandung spora jamur.
Pada mikosis paru yang terpenting adalah
penyakit jamur sistemik dimana sebagai
port de entre nya adalah melalui inhalasi
spora yang kemudian dari paru  organ
lain
 Diagnosa
 Diagnosis mikosis paru memerlukan anamnesis
dan pemeriksaan fisik yang cermat.
 Jamur paru sering tidak cepat didiagnosa secara
dini.
 Dari anamnesis kita akan bisa menilai
resiko pasien terhadap kemungkinan terinfeksi
jamur.
 Bila ada kecurigaan mikosis paru, langkah
selanjutnya adalah melakukan
pemeriksaan penunjang berupa
pemeriksaan laboratorium rutin, radiologi
dan mikologi.
 Spesimen bisa didapatkan dari sputum,
bilasan bronkus, kurasan bronkoalveolar
(broncho-alveolar lavage/BAL), jaringan
biopsi, darah, pus dan lain-lain
 Klasifikasi
A. Berdasarkan jamur penyebab, Riddell
menglasifikasikan mikosis paru menjadi:
1. Aktinomisetes (aktinomikosis,
nokardiomikosis).
2. Ragi dan jamur menyerupai ragi
(kriptokokosis, kandidosis).
3. Jamur berfilamen (aspergillosis,
mukormikosis).
4. Jamur dimorfik (histoplasmosis,
koksidiodomikosis, blastomikosis).
 Klasifikasi..
B. Berdasarkan keberadaan jamur dalam
tubuh, mikosis paru dibagi menjadi:
1. Mikosis paru yang disebabkan jamur
patogen, bisa bersifat:
◦ Endemic yaitu histoplasmosis, blastomikosis,
koksidiodomikosis dan parakoksidiodomikosis.
◦ Nonendemik yaitu kriptokokosis
2. Mikosis paru disebabkan jamur oportunis,
yaitu aspergillosis, kandidosis, nokardiosis,
mukormikosis.
 1. Histoplasmosis

 Histoplasmosis merupakan penyakit yang

disebabkan jamur Histoplasma
capsulatum.
 H. capsulatum bersifat dimorfik, hidup
dalam tanah yang mengandung kotoran
burung, ayam, kelelawar.
 Histoplasmosis hidup dan tumbuh sangat
baik pada suhu 22-29°C dengan
kelembaban udara berkisar 67%-87%.
 Manusia biasanya terinfeksi dengan cara
terhirup spora H. capsulatum, tidak
ditularkan dari manusia ke manusia
lainnya maupun dari hewan ke manusia
atau sebaliknya.
 Saat terinhalasi spora H capsulatum,
beberapa spora berhasil menghindari
pertahanan nonspesifik paru hingga
mencapai alveolus.
 Spora kemudian berubah menjadi fase ragi
dan bermultiplikasi dengan pembelahan
biner.
 Sistem pertahanan tubuh yang pertama
berespon kemudian adalah neutrofil, lalu
diikuti dengan makrofag yang memfagosis
ragi.
 Ragi yang difagosit tidak berhasil dibunuh,
justru bermultiplikasi dalam tubuh makrofag,
menyebar ke hilus lalu ke seluruh tubuh.
 Manifestasi penyakit ini dapat tidak
bergejala, positif dengan uji kulit
histoplasmin sampai penyakit paru yang
fatal.
 Masa inkubasi sekitar 14 hari dengan
gambaran klinis kadang menyerupai TB.
Gambaran klinis histoplasmosis
paru dibagi atas 4 :
1. Histoplasmosis asimtomatik, dapat
dijumpai sekitar 90% penduduk terinfeksi
H. capsulatum pada daerah endemik,
tidak ada gejala, tes histoplasmin positif.
2. Histoplasmosis paru akut
Gejala klinis tidak khas, bila spora yang
terhirup cukup banyak, dapat
menimbulkan sesak napas, sianosis, sakit
dada, ruam, eritema multiform, dan sakit
pleura. Stadium akut ini berakhir dalam 3
minggu dengan penyembuhan sempurna.
3. Histoplasmosis paru kronik, dijumpai
pada orang dewasa dengan riwayat
penyakit paru kronik, misalnya TB paru,
dapat juga pada penderita diabetes
mellitus

4. Histoplasmosis diseminata, timbul pada

pasien yang disertai dengan gangguan
imun. Secara klinis sering didapati
demam tinggi yang tidak spesifik,
hepatosplenomegali, limfadenopati,
pansitopenia dan lesi di mukosa dapat
terjadi berupa lesi ulseratif di mulut,
lidah, dan orofaring.
 2. Kriptokokosis
 Penyakit ini disebabkan oleh ragi
berkapsul, Cryptococcus neoformans.
 Infeksi jamur ini terjadi melalui alat
pernapasan.
 Jamur ini memiliki protein antifagositik
(Appl) yang menghambat jalur
termediasi komplemen untuk
perlekatan dan ingesti ragi.
 Infeksi primer di paru jarang menimbulkan
gejala klinis.
 Jamur ini memiliki tropisme ke sistem
saraf pusat, sehingga meningitis
kriptokokus merupakan bentuk ekstraparu
yang sering pada penyakit ini
 Foto toraks menunjukkan gambaran yang
bervariasi dan tidak spesifik, bisa berupa
infiltrat, konsolidasi lobus, abses, nodul,
bentuk milier, adenopati hilus atau efusi
pleura.
 Diagnosis ditegakkan bila menemukan
Cryptococcus pada pemeriksaan histopatologi
atau isolasi Cryptococcus dari dahak, cairan
bilasan bronkus, atau jaringan paru.
 3. Aspergilosis
 Penyakit ini disebabkan oleh jamur Aspergillus,
terutama spesies A. fumigatus.
 Jamur ini banyak berhamburan di udara sehingga
gampang dihirup melalui saluran napas.
 Spora jamur yang terhirup, kemudian
mengadakan kolonisasi di permukaan mukosa.
 Jamur dapat menembus jaringan hanya bila ada
gangguan sistem imun, baik lokal atau sistemik.
Bergantung kepada status imunologis dan
genetik, A. fumigatus dapat menimbulkan
berbagai manifestasi, yaitu :
1. Allergic Bronchopulmonary
Aspergillosis (ABPA)
2. Aspergiloma
3. Aspergillosis Invasif
4. Aspergillosis Kronik Nekrotizing
a. Allergic Bronchopulmonary
Aspergillosis (ABPA)
 ABPA merupakan manifestasi
aspergillosis yang sering muncul.
 Secara histopatologi, plug bronkial
dapat terlihat pada ABPA, yang terdiri
dari campuran eosinophil dan benang-
benang hifa jamur.
 Manifestasi klinis ABPA sangat bervariasi,
berupa badan tidak enak, demam, sesak,
sakit dada, wheezing, dahak purulent dan
batuk darah.
 Berdasarkan pemeriksaan klinis,
laboratorium, dan serologis, sudah dikenal
5 macam staging ABPA seperti tercantum
pada tabel sbb:
 b. Aspergiloma
 Aspergiloma biasanya terjadi pada
pasien yang sudah mempunyai
kelainan anatomis paru, misal ada
kavitas karena TB paru, bronkiektasis,
abses paru, tumor paru.
 Jamur tidak menembus sampai ke
parenkim paru.
 Secara radiologisfungus ball.
 c. Aspergillosis Invasif
 Aspergillosis pneumonia merupakan
penyakit infeksi jamur paru yang banyak
dijumpai pada pasien yang mempunyai
kelainan sel neutrofil.
 Jamur menimbulkan nekrosis dan infark
multipel, jamur juga menyerang
pembuluh darah yang dapat
menimbulkan abses di otak, hati, kulit,
dll.
 Pemeriksaan radiologi berupa HR-CT
scan  “halo sign”
d. Aspergillosis Kronik Nekrotizing
 Penyakit ini merupakan bentuk antara
aspergiloma dan aspergillosis invasif.
 Jamur tumbuh dan berkembang dalam
rongga udara yang tidak normal pada
paru yang juga tidak normal.
 4. Kandidiasis
 Penyakit ini disebabkan oleh jamur
spesies Candida, terutama C. albicans.
 Kandida dapat hidup sebagai organisme
komensal di mulut, saluran cerna dan
vagina, tapi pada keadaan tertentu
dapat menjadi patogen dan
menyebabkan kandidosis.
 Infeksi jamur ini banyak terjadi secara
endogen dari traktus gastrointestinal
atau kulit yang menyebar melalui
pembuluh darah
 Secara radiologis bisa dijumpai bercak-
bercak segmental atau ada juga berupa
gambaran abses.
 Diagnosis dapat dipastikan dengan biopsi
paru atau ditemukan candida dalam
jumlah banyak di dalam dahak dan sekret
bronkus.
Gambar : Fungus ball
Penatalaksanaan
 1. Gol. Polien

 Golongan polien termasuk amfoterisin-B

(AmB), nistatin dan natamisin.
 Cara kerjanya  merusak membran sel
jamur dengan cara berikatan dengan
ergosterol (komponen penting dinding sel
 2. Flusitosin
 Turunan pirimidin ini aktif terhadap infeksi
Candida, Cryptococcus.
 Cara kerjanya dengan mengganggu
sintesis asam nukleat. Mudah mengalami
resistensi. Absorpsi oral baik, disekresi
dalam urin.
 Obat ini terdistribusi baik dalam SSP dan
dapat dikombinasikan dengan amfoterisin-
B untuk infeksi jamur sistemik.
 Obat ini tidak tersedia di Indonesia.
 3. Gol. Azol
 Selama lebih dari dua dekade, antijamur
golongan azol telah digunakan dalam
praktek klinis. Golongan azol
diklasifikasikan menjadi dua kelas berbeda:
1. imidazol (misalnya klotrimazol,
mikonazol dan ketokonazol)
2. triazol (flukonazol, itrakonazol,
vorikonazol dan posakonazol)
 Cara kerja obat golongan azol adalah
dengan mengganggu sintesis ergosterol,
suatu komponen penting dalam membran
sel jamur.
 4. Gol. Ekinokandin
 Ekinokandin merupakan antijamur
golongan baru, cara kerjanya melalui
penghambatan sintesis enzim 1,2-beta-
D dan 1,6-beta-D-glucan synthase.
 Semua golongan ekinokandin memiliki
keterbatasan bioavailabilitas oral dan
hanya tersedia dalam sediaan
intravena.
 Obat anti jamur dapat diberikan sebagai: terapi
profilaksis, empiris, pre-emptive (targeted
prophylaxis), dan definitif, sbb:

1. Terapi profilaksis
 Pemberian OAJ kepada pasien dengan faktor risiko, tanpa
tanda infeksi, dengan tujuan mencegah timbulnya infeksi
jamur. Terapi profilaksis biasanya diberikan pada awal
periode risiko tinggi terkena infeksi.
2. Terapi empirik
 Pemberian OAJ kepada pasien dengan faktor risiko, disertai
tanda infeksi (misalnya persisiten dengan neutropenia
biasanya selama 4-7 hari) yang etiologinya belum diketahui
dan tidak membaik setelah tearpi antibiotika adekuat selama
3-7 hari. Terapi empirik diberikan kepada pasien dengan
diagnosis possible.
3. Terapi pre-emptive (targeted prophylaxis)
 Pemberian OAJ kepada pasien dengan faktor
risiko, disertai gejala klinis, dan hasil pemeriksaan
radiologi dan atau laboratorium yang
mencurigakan infeksi jamur. Terapi pre-emptive
diberikan kepada pasien dengan diagnosis
probable.
4. Terapi definitif
 Pemberian OAJ kepada pasien yang terbukti
(proven) mengalami infeksi jamur sistemik.
 Pembedahan merupakan terapi definitif
aspergiloma.
 Pada pasien dengan hemoptisis ringan dianjurkan
bed rest, postural drainage atau terapi simtomatik
lain.
 Pada pasien dengan hemoptisis berulang atau
hemoptisis masif, pembedahan dilakukan dengan
mempertimbangkan risiko/toleransi operasi.
 Jika toleransi operasi tidak memungkinkan,
dipertimbangkan embolisasi, atau pemberian OAJ
transtorakal-intrakavitas.
 Gejala, faktor risiko

Fungus ball FOTO TORAKS Lesi lain

Operasi (bila CT-scan, induksi sputum, bronkoskopi (BAL), biopsi, TTNA,

CT-Scan, pemeriksaan lain
mungkin) +OAJ pemeriksaan mikologi
termasuk pemeriksaan
mikologi (konfirmasi jamur).
Bila operasi tidak FR (+) Possible Probable Proven
mungkin Infeksi (-)

in
Profilaksis
Infeksi (-) Terapi Terapi pre- Terapi
Evaluasi respons OAJ empirik emptive definitif

(+) (-) Usahakan OAJ sesuai jenis jamur

tatalaksana invasif
minimal
(kevemostomi,
Terapi OAJ kavemoplasti)
Evaluasi toksisitas dan respons terapi

OAJ sampai faktor risiko teratasi >> 3-4 OAJ dilanjutkan 2 minggu setelah perbaikan
minggu klinis, radiologi dan mikologi