DIABETES GESTACIONAL

Dr. Gonzalo Caro Alvarado

Ginecólogo - Obstetra
Hospital Regional Docente de Trujillo
DEFINICION
 Diabetes Gestacional: Alteración en el
metabolismo de los hidratos de carbono de
severidad variable, que es reconocida por primera
vez durante el embarazo y que puede resolverse o
no después de éste.

 Diabetes pregestacional: Se refiere a aquellas

pacientes con diagnóstico de la patología y que se
embarazan o se diagnóstica en el primer trimestre
del embarazo (ADA 2016 – NICE 2015)
EPIDEMIOLOGIA
 Asociación Diabetes y Embarazo:

 La Diabetes se diagnostica en el 5%- 20% de gestantes:

- 10 % con diabetes pregestacional
- 90% con diabetes gestacional.

 La prevalencia de diabetes gestacional va del 1 % al 14 % dependiendo

de la población, tipo de tamizaje y los criterios de diagnostico
empleado.

 PERU: Prevalencia: 0.16% a 5,8%

 MEXICO: Prevalencia: 3% a 19,6%

 El 50% desarrollará diabetes tipo 2 en la siguiente década después del

parto.
METABOLISMO EN EL EMBARAZO
Primer trimestre
 Disminución de
requerimientos de 10%
 Sensibilización de células
Beta
 Inestabilidad y tendencia
a hipoglicemia de ayuno
 Nauseas y vómitos
 Glucosa disminuye:
15-20 mg/dl
HIPOGLICEMIA
Segundo trimestre
 Aumento de hormonas
de contra regulación:
Cortisol y Lactógeno
Placentario que
aumentan la resistencia a
la acción de la insulina a
nivel del receptor.
AUMENTO DE
REQUERIMIENTOS
 Post parto brusca caída de
hormonas de
contraregulación y por ende
de los requerimientos de
insulina.

RIESGO DE HIPOGLICEMIA
 La insulinemia materna y fetal dependen de
la glicemia materna

 El crecimiento fetal no depende de la

hormona de crecimiento, sino de la
insulinemia fetal

 La insulina es la principal hormona anabólica

del feto
FISIOPATOLOGIA
Hiperinsulinemia fetal es la causa de las complicaciones fetales.
Clave es la “impermeabilidad” de la placenta a la
insulina materna, debido a las insulinasas.
Existen diversas consecuencias de la HIPERINSULINEMIA
fetal.
COMPLICACIONES
HIPERGLICEMIA Y GESTACION

 El control glucémico esta directamente asociado con la

morbilidad materna y del embrión/feto y neonato.

 Los hijos de madres con diabetes pre-gestacional tienen

un riesgo de 4 a 10 veces más de: Malformaciones
congénitas, abortos espontáneos, muerte fetal y neonatal.

 Se disminuye el riesgo si se tiene un buen control

glucémico en el primer trimestre del embarazo:
HbA1c:< 6,5% (Hb A1c <5 %; RA: 2,2%)
HbA1c: > 12.0%; RA 20% (anomalía congénita-
CARDIOPATIAS)
COMPLICACIONES
HIPERGLICEMIA Y GESTACION : Hb A1C > 7% ( IT)
FETALES MATERNAS
 Macrosomía  Preeclampsia
 Muerte intrauterina  Eclampsia
 Asfixia neonatal  Cesárea
 Distocia de hombro y lesión  Polihidramnios
nerviosa  Desgarros perineales
 Hipoglucemia  Mayor número de cesáreas
 Hipocalcemia  Riesgo de padecer diabetes
 Ictericia mellitus 2
 SIRPA. Taquipnea transitoria  Parto prematuro
 Cardiomiopatía (hipertrofia
septal)
 Eritrocitosis
 Trombosis, sobre todo de la
vena renal
 Como adultos: obesidad, DM
FACTORES DE RIESGO
Población de Bajo Riesgo:
 Menores de 25 años
 IMC normal antes del
embarazo
 Miembro de grupo étnico
de bajo riesgo
 Sin antecedente familiar en
1er grado de DM
 Sin antecedente de
intolerancia a HC
 Sin mala historia obstétrica
 Peso materno normal al
nacer
Población de alto riesgo:
 Edad mayor a los 25 anos
 Obesidad Severa
 Ganancia excesiva de peso embarazo
actual
 Antecedente de intolerancia o diabetes
gestacional
 Historia familiar de diabetes
(1er grado)
 Historia Obstétrica pasada(EHG,
aborto repetitivos, macrosomía,
Polihidramnios, mortinatos, aborto
recurrente, malformaciones fetales)
 Antecedente de diagnóstico de SOP.
 Crecimiento fetal excesivo (>4 kg)
 Diagnóstico actual de intolerancia a la
glucosa
 Presencia de glucosuria
CLASIFICACION:
I. Clasificación de Priscila Whyte (1932): Asocia al embarazo con el tiempo de
evolución de la enfermedad y sus complicaciones vasculares

SUPERVIVENCIA
Clase Edad Inicio Duración Enfermedad Vascular FETAL

A Gestacional 100%
B > 20 años < 10 años No 67 %
C 10 – 19 años 10 – 19 años No 48 %
D < 10 años > 20 años Retinopatía basal 32 %
F Cualquiera Nefropatía 3%
R Cualquiera Retinopatía proliferativa
F-R Cualquiera Ambas
H Cualquiera Corionariopatía
T Transplante
 Daño vascular y riesgo fetal

Esta establecido que a mayor daño vascular aumentan las complicaciones

materno fetales y neonatales
CLASIFICACION:
I. Clasificación de la Diabetes en el embarazo

II. Clasificación de la Diabetes Mellitus con base a prescripción de insulina

DIAGNOSTICO:
DIABETES PREGESTACIONAL: Criterios
Diagnósticos
DIAGNOSTICO:
DIABETES GESTACIONAL:

 Se sugiere realizar screening universal (24 – 28 sem) en

poblaciones de riesgo y con alta prevalencia de esta
patología

 Esto incluye a las poblaciones Hispanas,Americanas

nativas, Asiaticas e Indigenas Australianos

IV Workshop on Gestacional Diabetes Mellitus

DIAGNOSTICO:
DIABETES GESTACIONAL: Criterios de tamizaje
y diagnóstico
Criterio Método Carga Ayuno 1 hora 2 hora 3 hora
Glucosa (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl)
gr
NDDG Screnning 50 140
Diagnóstico 100 < 105 190 165 145
Carpenter Screnning 50 130
& Coustan
Diagnóstico 100 95 180 155 140
WHO Diagnóstico 75 140
ADIPS Screnning 50 / 75 140 /145
Diagnóstico 75 > 92 > 180 >153
FIWC Screnning 50 130
Diagnóstico 75 95 180 155
ALAD Diagnóstico 75 < 95 140
DIAGNOSTICO:
DIABETES GESTACIONAL: Criterios de tamizaje
y diagnóstico
Criterio Método Carga Ayuno 1 hora 2 hora 3 hora
Glucosa (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl)
gr
2
NDDG Screnning 50 140
Pasos
Diagnóstico 100 < 105 190 165 145
Carpenter Screnning 50 130
& Coustan
Diagnóstico 100 95 180 155 140 1
Paso
WHO Diagnóstico 75 140
ADIPS Screnning 50 / 75 140 /145
Diagnóstico 75 > 92 >180 >153
FIWC Screnning 50 130
Diagnóstico 75 95 180 155
ALAD Diagnóstico 75 < 90 140
DIAGNOSTICO:
DIABETES GESTACIONAL:

Propuesta de la American Diabetes Association ( ADA):

En población de riesgo realizar screnning:

 Diagnóstico en dos pasos (NDDG)

Sensibilidad: 79% Especificidad: 85%

Diagnóstico en un paso (WHO)

Sensibilidad: 80% Especificidad: 87%
Screening: Certezas
 Factores de riesgo detecta sólo un 50% de los casos.
 Factores de riesgo poco específico. Exige presencia de
2 ó más.
 Test en 2 pasos basado en O’Sullivan debería ser el
estándar.

 El Test propuesto por la WHO es una alternativa

aceptable para diagnóstico en un paso

 Hasta un 10% de las pacientes con PTGO normal

tienen alteración en el III trimestre.
Riesgos maternos: Certezas

•El diagnóstico de DG se asocia a un riesgo

de cesárea de hasta 60%
•El diagnóstico de DG se asocia a un riesgo
DM II hasta 50%

O’ Sullivan J 1989
Riesgos fetales: Certezas

•La mortalidad perinatal esta aumentada en

DG.
•DG se asocia a macrosomía fetal, y se reduce
con tratamiento. Pero la mayor relación es con
sobrepeso materno.
•Hay mayor riesgo de hipoglicemia y se
relaciona al control metabólico.
TRATAMIENTO
Atención Pre-concepcional:
No se recomienda el embarazo si la mujer
diabética presenta:
• Hb A1c > 10%
• Cardiopatía isquémica
• Nefropatía avanzada: Proteinuria> 3 gr/24hr-
creatinina >1,4 mg/dl
• Retinopatía proliferativa activa
• Hipertensión arterial sin control farmacológico
•Gastroenteropatía diabética severa

Administrar:
Acido fólico 4 mg/día
Bajas dosis de aspirina: 80-100 mg/día
TRATAMIENTO:
Evidencia actual:
 El resultado perinatal tiene relación directa con el
control metabólico: Primer Trimestre.

 La dieta es pilar fundamental, pero por sí sola no

modifica el resultado (DMG)

 La terapia con insulina ha mostrado mejoría del

resultado perinatal: < nacidos macrosómicos, GEG,
menor posibilidad de hipoglicemia neonatal
TRATAMIENTO:
Evidencia actual:
 Control Metabólico:
Dieta
Ejercicio
Insulinoterapia
 Obstétrico:
Vigilancia de Bienestar Fetal
Pesquisa de Complicaciones : Fetales- maternas

 Búsqueda de complicaciones asociadas:

Hipertensión arterial, Nefropatía, retinopatía,
cardiopatía isquémica, Tiroiditis
TRATAMIENTO:
Control metabólico óptimo: Metas Terapéuticas
TRATAMIENTO:
Control metabólico:
 Educación:
 Para lograr la aceptación de la enfermedad y
modificar hábitos

 De técnicas de automonitoreo glucémico y cetonúrico,

de administración de insulina
TRATAMIENTO:
Control metabólico:
 Alimentación (Dieta):

 Indicación: Pacientes con glicemia de ayuno normal y

postprandial entre 120 – 200 mg / dl

 El valor calórico de ingesta diaria así como el incremento ponderal

en toda la gestación deben ser regulados

 No es conveniente la pérdida de peso durante el embarazo aún en

las obesas

 Fracaso ( 2 semanas): Glicemia basal: > 95 mg / dl y

Postprandiales : >120 mg/ dl a la 2 horas
TRATAMIENTO: Carbohidratos: 25a 50%
PLAN DE ALIMENTACIÓN Proteinas: 20%
Grasas: 30%

 Ganancia de peso recomendada:

 Bajo peso (IMC < 19.8) 12,5 a 18 Kg
 Normopeso (IMC 19.8 a 26) 11 a 16,5 Kg
 Sobrepeso (IMC 26.1 a 29) 7 a 11,5 Kg
 Obesas (IMC > 30) 5 a 9 Kg
 Valor calórico total: mínimo de calorías:
1500 cal/día (IT) - 1800cal/día (II T – IIIT)
 Bajo peso: 40 Kcal/kg PRI
 Normopeso: 30 Kcal/kg PRI
 Sobrepeso: 25 Kcal/kg PRI
 Obesas: 14 Kcal/kg PRI
PRI: Peso real inicial
TRATAMIENTO:
Control metabólico:
 Ejercicio:
 Es de gran ayuda en el control metabólico de la diabetes
tipo 2 y la gestacional

 Esquema de ejercicios aeróbicos de 30 minutos de tres

veces por semana puede mejorar la eficacia de la dieta

 Estarían contraindicados en:

Presencia de contracciones uterinas (<37 semanas);
embarazo múltiple, estado de hipoglucemia e
hiperglucemia con cetosis; antecedentes de infarto o
arritmias; hipertensión inducida por el embarazo.
TRATAMIENTO:
Control metabólico:
 Insulinoterapia:
 Indicada en: hiperglucemia en ayunas (>105 mg/dl) o
postprandiales (2Hspp > 140 mg/dl), que no logran ser
controladas con medidas higiénico-dietéticas

 Se aconsejan insulinas humanas (NPH) en multidósis,

comenzando con 0,35 -1,5UI/Kg. de peso real/día.

 Los aumentos o disminución en las dosis se realizarán

acorde a los resultados de los perfiles glucémicos seriados
TRATAMIENTO:
Control metabólico:
 Insulinoterapia: Consiste en simular el funcionamiento del
páncreas

Insulina NPH: 0.35 U/Kg

2/3 NPH: 8 am – 1/3: 5 pm

Pre Pre Pre comida 10 - 12 pm CALCULO

desayuno almuerzo
R (1/4) R (1/4) R (1/4) I (1/4) 0,5 - 0,8U/kg
R = Rápida o regular I = Intermedia o NPH/lenta
TRATAMIENTO:
Control metabólico:
 Insulinoterapia:
TRATAMIENTO:
Control metabólico: Basal : 60 - 90 mg/dl
Postprandiales 2 hrs: < 120 mg/dl
 Monitoreo glicémico y cetonúrico:
 Glicemia:
A ) Con Insulina regular (R):
Hospitalizada: dosajes en ayunas, 2 horas después de cada
comida y en la madrugada (3 a.m.).
Ambulatorio: Como mínimo: Glicemia en ayunas y 2 horas
postprandiales en cada control prenatal.

B) Con Insulina NPH:

Cálculo (0, 35 UI/ kg peso actual): NPH en unidades internacionales
2/3 NPH : 8 am y 1/3 de NPH 5 pm
Dosajes de glicemia en ayunas y 8 pm
Desayuno: 8:00am; Almuerzo: 12:00 am; comida: 5 pm y colación: 9 pm
DOSIFICACION DE INSULINA EN EL EMBARAZO:
Insulina NPH – Insulina Regular
TRATAMIENTO
Control metabólico:
 Antidiabéticos orales:
 Metformina (Categoría B).
TRATAMIENTO
Manejo obstétrico:
TRATAMIENTO
Manejo obstétrico:
TRATAMIENTO
Manejo obstétrico:
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
TRATAMIENTO
Manejo obstétrico:
ATENCION DEL PARTO:
1. Diabetes gestacional sin patología asociada y
control metabólico y sin macrosomía:
- DG sin insulinoterapia: parto de término ( 40 sem)
- DG con insulinoterapia: Inducción del parto a las 38 sem
con evaluación metabólica estricta

2.- Diabetes gestacional con patología asociada:

- Interrupción electiva del embarazo previa maduración
pulmonar fetal, según riesgo de patología asociada
TRATAMIENTO
Manejo obstétrico:
VIA DEL PARTO:
1. Vía vaginal:
- Si no existe contraindicación obstétrica

2.- Cesárea Electiva:

- Peso Fetal:> de 4000gr;
- Retinopatía proliferativa
- Cardiopatía coronaria
- Insuficiencia renal grave
RESOLUCION DEL EMBARAZO EN PACIENTES CON DIABETES
TRATAMIENTO
Manejo obstétrico:
MANEJO METABOLICO EN EL PARTO:
1. Vía vaginal espontáneo ó inducido:
- Paciente sin tratamiento de insulina no requiere tratamiento especial
- Paciente con insulina:
* No administrar dosis de insulina de la mañana
* Glicemia en ayunas
* Suero glucosado al 5% a 125 cc /h
* Control de glucosa : DM 1 y DM2 cada 2-4 hrs (Fase latente)
y cada 2 hrs (fase activa).
DM gestacional: cada 4-6 hr

* Mantener glicemia: 72-140 mg/dl

TRATAMIENTO
Manejo obstétrico:
MANEJO METABOLICO EN EL PARTO:
2.- Cesárea Electiva:
- Debe programarse en las primeras horas de la mañana.
- No administrar la dosis de insulina de la mañana
- Si glicemia en ayunas es 70-120 mg/dl: no administrar glucosa
intravenosa hasta después de la extracción fetal.
- Si glicemia es > 120 mg/dl: corregir con insulina regular antes de
la intervención.
- En el postoperatorio administrar alternadamente Dextrosa al 5%
y ClNa 9 por mil, en total 1500 cc de cada uno
- Suspender insulina posparto durante las primeras 24 horas
(Disminuye el requerimiento de insulina en 60-70% del III Trim.)
MANEJO INTRAPARTO DE PACIENTES
DIABETICAS
TRATAMIENTO
Manejo obstétrico: Puerperio
TRATAMIENTO
Manejo obstétrico: Puerperio- Criterios de Elegibilidad
anticonceptiva en diabetes gestacional y pregestacional
 DIABETICAS
GESTACIONALES: EL
PELIGRO RADICA EN
DESESTIMARLAS Y
NO
DIAGNOSTICARLAS

GRACIAS