HEALTH CARE FINANCIAL

MANAGEMENT
(Manajemen Pembiayaan Kesehatan)

Prof. Dr. Wasis Budiarto, Drs.Ec, MS

Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Airlangga Surabaya
Manajemen Pembiayaan
Kesehatan
Oleh
Prof. Dr. Wasis Budiarto, Drs. Ec, MS
Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga
Surabaya
 Basic policies & unfinished agenda of health
development in Indonesia
Law No.36/2009  Health
Law No. 17/2007  Long Term Dev Plan 2004 -2025
Law no.40 th 2004  “SJSN”
President Regulation no.72 Netional Health System 2012

Long term health dev plan & MOH Strategic plan 2004-
2025
Medium term health dev plan , MOH Strategic plan
2010-2014
Medium term health dev plan , MOH Strategic plan
2014-2019
Problem & unfinished Agenda/ Other
achievement of Proposal of internasional
Medium Term Dev Post MDG 2015 commitment
2009-2014 and MDG in health dev I.e
Phases of Development Plan in
Law no. 17/2007 (“RPJPN 2005-
2025)
 Phases of long term health development
(RPJPK 2005-2025):
Minister of Health Decree 375 / 2009

JKN 2019 RPJM 4

(2020-2024)
??? RPJM 3
Akses masyarakat
thp yankes yang
(2015-2019) berkualitas telah
Akses masyarakat menjangkau dan
RPJM 2
terhadap yankes merata di seluruh
(2010-2014)
yang berkualitas wilayah Indonesia
RPJM 1 Akses masyarakat telah mulai
(2005-2009) thp yankes yang mantap
berkualitas telah
Bangkes diarahkan lebih berkembang
untuk dan meningkat
meningkatkan
akses dan mutu
yankes
Sumber:PETA
Tjandra Y. Aditama
STRATEGI (2014)
PENCAPAIAN VISI 2019 KEMENTERIAN KESEHATAN
T1. MENINGKATNYA STATUS VISI KEMENKES 2019 T2. MENINGKATNYA RESPONSIVENESS & PERLIN-
Masy Sehat Yg Mandiri & DUNGAN MASY THD RISIKO SOSIAL & FINANSIAL DI
KESEHATAN MASYARAKAT Berkeadilan BIDANG KESEHATAN
AKI, AKB, % BBLR, MISI KEMENKES Out of pocket peserta JKN,
% Rumah Tangga PHBS, 2015-2019 responsiveness

ARAH SASARAN STRATEGIS/PROGRAM

KERANGKA
PROGRAM GENERIK & TEKNIS KEMENTERIAN

KEBIJAKAN & REGULASI:

STRATEGI
(1) Meningkatnya (2) (3) • Percepatan
NASIONAL Meningkatnya Meningkatnya Akses
(RPJMN 2015- Pengendalian Regulasi
Kesehatan masyarakat & Mutu Fasyankes
2019) Penyakit • Penyempur
naan Sistem
(5) JKN
ARAH Meningkatnya Jumlah, Jenis,(4) Meningkatnya Kemandirian,
Kualitas, dan Pemerataan Akses & Mutu Sediaan Farmasi KERANGKA
KEBIJAKAN PENDANAAN:
Tenaga Kesehatan (Obat, Vaksin, Biosimilar) & Alkes
KEMENKES:
• Peningkatan
•Penguatan
Pendanaan
primary Preventif &
health care Meningkatnya Dayaguna (7) (9)
Meningkatnya (6) Kemitraan (DN & LN) Promotif
(UKP dan Meningkatnya • Peningkatan
Sinergitas Antar
UKM) Efektivitas Efektivitas
K/L Pusat &
Meningkatnya Integrasi (8) Litbangkes
•Continum of Daerah Pembiayaan
Perencanaan, Bimtek & Monev Kesehatan
care thru life
cycle KERANGKA
•Intervensi (12) KELEMBA-GAAN:
berbasis Meningkatnya tata (10) Meningkatnya Kom-(11) Meningkatnya Peningkatan
health risk kelola kepemerintahan petensi & Kinerja Sistem Informasi Efektivitas
yang baik dan bersih Aparatur Kemenkes Kes. Terintegrasi Organisasi

LINGKUNGAN STRATEGIS: GLOBAL, REGIONAL, NASIONAL

Subssistem dari Sistem Kesehatan Nasional (SKN)
(Perpres No 72/2012)
Manajemen
Kesehatan

SDM K

Farmasi, Alkes dan

makanan Derajat Kesehatan
Upaya dan Status Gizi
Kesehatan Masy
Litbang
Pemberdayaan
Masyarakat

Pembiayaan
Kesehatan
Dimensi Pendukung Dimensi Upaya
7
Sumber: Tjandra Y. Aditama (2014)
HEALTH CARE FINANCIAL
MANAGEMENT
Pembiayaan Kesehatan
Sistem Kesehatan

11
Definition of health care financing
Definition of health care financing
• mobilization of funds for health care
• allocation of funds to the regions and
population groups and for specific types of
health care
• mechanisms for paying health care
(Hsaio, W and Liu, Y, 2001)
 KONSEP DASAR
• Biaya Kesehatan: dana yang harus disediakan untuk
menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai
upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan,
keluarga dan masyarakat
Ditinjau dari 2 sisi :
• Sisi Provider (pemerintah, swasta)
– Biaya kesehatan: besarnya dana yang harus disediakan untuk
menyelenggarakan upaya kesehatan secara paripurna
• Sisi Konsumen (masyarakat pengguna pelayanan)
– Besarnya dana yang harus disediakan untuk memanfaatkan
upaya kesehatan.
 Profit
Income Expenses
Loss
ASPEK PEMBIAYAAN
 Prinsip Pembiayaan Kesehatan
1. Meningkatkan jumlah sumber daya (termasuk
stabilitas/keberlangsungan)
2. Meningkatkan efisiensi dan equitas dari
pengalokasian sumber daya (dan outcome
kesehatan)
3. Mengurangi catastrophic expenditure (berbagi risiko /
pooling, prepayment)
4. Mendukung tujuan lebih luas dari kesehatan seperti
responsiveness / peningkatan kualitas.
 Kebijakan Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan:
• Peningkatan anggaran kesehatan pusat dan daerah
secara bertahap  Catatan: UU Nomor 36 Tahun 2009 ttg
kesehatan psl 171 ay.2: masing-masing 5% dan 10 % dari APBN
dan APBD (di luar gaji) dgn peruntukan 2/3 untuk pelayanan publik
(meski masih diperdebatkan)
• Perbaikan alokasi pembiayaan dengan perhatian yang
lebih seimbang kepada promotif dan preventif disamping
kuratif rehabilitatif
• Pengembangan jaminan kesehatan  universal
coverage pada Tahun 2019 dgn perhatian kepada
masyarakat miskin & pok informal
 RPJMN 2015-2019 :
Menguatkan Jaminan Kesehatan Nasional
Strategi Indikator
 Peningkatan cakupan kepesertaan Jaminan  Persentase penduduk
Kesehatan kelompok informal dan integrasi yang memiliki jaminan
kepesertaan jaminan pembiayaan kesehatan lainnya kesehatan
(Askes, TNI/Polri, Jasmostek, Jamkesda)
 Peningkatan kerjasama dengan provider non  Menurunnya proporsi
pemerintah, pengembangan standar provider JKN, pengeluaran kesehatan
dan penguatan sistem rujukan oleh penduduk (Out of
 Pengembangan sistem pembayaran, monitoring, dan pocket expenditure)
evaluasi termasuk operation research
 Meningkatkan cost-effectiveness pelayanan  Terbentuknya sistem
kesehatan antara lain melalui penyusunan HTA monev
(Health Technology Assesment) atau NICE (National
Institute of Health and Care Excellence)
 Pengembangan sistem insentif dan pembayaran
tenaga kesehatan dan provider yang mendorong
peningkatan upaya kesehatan primer terutama di
perdesaan dan DTPK 18
 TOTAL BIAYA KESEHATAN

• Besarnya dana yang dikeluarkan

pemakai jasa pelayanan kesehatan utk
sektor pemerintah dan swasta
• Biaya Kesehatan: dana yang harus
disediakan untuk menyelenggarakan
dan atau memanfaatkan berbagai
upaya kesehatan yang diperlukan oleh
perorangan, keluarga dan masyarakat.
• Sisi Provider
– Biaya kesehatan: besarnya dana yang harus
disediakan untuk menyelenggarakan upaya
kesehatan secara paripurna.
– Provider = pemerintah, swasta
• Sisi Konsumen:
– Besarnya dana yang harus disediakan untuk
memanfaatkan upaya kesehatan.
– Konsumen= masyarakat pengguna pelayanan
 Profit
Income Expenses
Loss
 SUMBER BIAYA KESEHATAN
Seluruhnya dari Pemerintah
1. Pemerintah Pusat: APBN, Inpres, SSBO
(Subsidi Bantuan Biaya Operasional)
2. Dana bersumber Departemen lain:
Depdagri, Depsos, Depnaker
3. Dana bersumber BUMN Depkes: Kimia
Farma, Biofarma, Indofarma
4. Dana dari APBD tingkat I
Sebagian ditanggung Masyarakat
1. Out of pocket
2. Pengeluaran Perusahaan Swasta
3. Pengeluaran kepada penyedia
pelayanan kesehatan oleh pihak asuransi
kesehatan swasta

5. Dana dari APBD Tingkat II

 MACAM BIAYA KESEHATAN
Biaya Pelayanan Kedokteran Biaya Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Untuk upaya kuratif dan rehabilitatif Untuk upaya promotif dan preventif

Secara tunai atau pre paid (asuransi Disediakan pemerintah dalam bentuk
kesehatan) anggaran program kesehatan
MEKANISME PEMBIAYAAN KESEHATAN

Sentralisasi Desentralisasi

• Pemerintah merencanakan • Otonomi: pemda diberi

dan menentukan semua kewenangan mengatur &
biaya kesehatan bertanggung jawab pada
• Ditanggung oleh pembiayaan kesehatan
pemerintah pusat • Semi Otonom; pemda
mempunyai tanggung
jawab sesuai peraturan
saja, Pem pusat banyak
mengatur & merencanakan
pembiayaan kesh
 Mekanisme Pembiayaan Kesehatan
• Menggalang dana/biaya kesehatan
– User fees, premium asuransi, bantuan donor,
pembayaran langsung kepada fasilitas swasta…
• Alokasi dana (prinsip equity)
– Pemerintah, badan terkait, perusahaan asuransi, sektor
swasta, sektor non-profit, penerima pelayanan…
• Penyediaan layanan secara efisien
– Rumah sakit, klinik, fasilitas kesehatan lainnya…
 SUB SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN (1)

• Dalam nota Keuangan Tahun 2016 tercatat

alokasi anggaran kesehatan mencapai Rp
106,1 triliun atau 5% dari RAPBN 2016.
Anggaran tersebut dialokasikan untuk
mendukung peningkatan kulitas pelayanan
kesehatan yang lebih baik dan merata di pusat
dan daerah.  WHO, 5% APBN
 SUBSISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN (2)

• Public good (UKM) menjadi tanggung jawab

pemerintah, sedangkan untuk pelayanan
kesehatan perorangan (UKP) pembiayaannya
bersifat privat, kecuali pembiayaan untuk
masyarakat miskin dan tidak mampu menjadi
tanggung jawab pemerintah (UKP ini  JKN)
• diharapkan akan mencapai universal health
coverage sesuai dengan UU NO 40 /2004 tentang
SJSN dan UU No 24 / 2011 tentang BPJS
Prinsip sub sistem pembiayaan kes

a. kecukupan;
b. efektif dan efisien; dan
c. adil dan transparan
Tantangan: pembiayaan kesehatan
1. Rendahnya pembiayaan kesehatan di Indonesia (low level
health spending)
2. Rendahnya alokasi pembiayaan kesmas (Low Allocations to
Public Health Area)
3. Tidak efisiennya pembiayaan kes (Inefficiency in Health
Sector)
4. Tidak meratanya pembiayaan kes (Inequities)
5. Masih tinginya pembatasan pembiayaan bagi kelompok
miskin dan pembiayaan OOP(Poor financial protection and
out of pocket spending)
6. Banyaknya sektor informal (Informal workers is dominant)
7. Belum selesainya reformasi agenda JKN (Unfinished reform
JKN agenda)
 • Sumber: Budi Hidayat, John C. Langenbrunner and Debbie Muirhead, Health
Financing, Kementerian PPN/Bappenas, 2014

C-1: Low Level of Health Spending

• Total Health Expenditure (THE) as

Total Health Expenditures as a Share of
GDP over Time share to GDP in 2011 was 2.9% only.
3.1% Health Expenditure as a Share (%) of GDP
2.9% 3.0% 2.9% in the Region, Year 2011
2.8% 2.8% 2.9%
Vietnam 6.8
Timor Leste 5.1
Thailand 4.1
Srilanka 3.4
South Korea 7.2
Philippines 4.1
Nepal 5.1
Maldives 8.5
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Myanmar 2.0
Malaysia 3.6
 The THE in Indonesia was very low, Indonesia* 2.9
compared to South East Asia countries, India 3.9
due to poor fiscal capacity & low China 5.2
commitment on health sector Bhutan 4.1
Bangladesh 3.7 30
 • Sumber: Budi Hidayat, John C. Langenbrunner and Debbie Muirhead,
Health Financing, Kementerian PPN/Bappenas, 2014

C-2: Low Allocations to Public Health Area

Ancillary Services 6 • Only 8.5% health

Prevention & Public Health 9
Health Administration &… 10 expenditures was
Outpatient (Curative)
Medical Goods to outpatient
23
24
spent to the
Inpatient (Currative) 30 provision of
Source NHA 2011
Public Health prevention and
Personal Health Capacity Building/Support

 The largest shares of the local

health budget (APBD-Health) was
All
Jabar
public health
• The largest shares
Gorontalo
spent for capacity
building/supports. Kalsel
Jambi
 While the 19 public health
programs (maternal and child
Sulbar was spent to
Lampung
health nutrition, malaria, etc) was
6% only. Bali inpatient care
NTT

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
31
Source CHEPS UI (Authors calclulation from DHA data 2012)
 • Sumber: Budi Hidayat, John C. Langenbrunner and Debbie Muirhead,
Health Financing, Kementerian PPN/Bappenas, 2014

C-3: Inefficiency in Health Sector

– Indonesia spent more than

30% of all funding on drugs
(case of Askes PNS
program), relative to 10-
20% in most OECD
countries.

Hospitals BOR
100
78
66
 Hospitals bed occupancy rate (BOR)
Indonesia is low, the national average of 50
66%, relative to 78% in OECD countries
 Should Indonesia build new
hospitals (or add beds) to anticipate 0
the JKN? Indonesia 2014 OECD 201132
 CF-4: Inequities
– Large variations in per capita spending both geographic across urban
and rural, and across provinces and municipalities.
– Indonesians in wealthier quintiles disproportionately benefit from
hospital care, and this gap between rich and poor for hospital use may
be widening.

The incidence of catastrophic expenditures (%)

varies between Provinces, Sus 2012

Source Authors’ own; Estimtaes of Susenas, 2012

• Sumber: Budi Hidayat, John C. Langenbrunner and Debbie Muirhead,

Health Financing, Kementerian PPN/Bappenas, 2014 33
 C-5: Poor financial protection
– Insurance coverage improved
from 18% (2000) to 32%
32.4
(2007), BUT OOP health (real,
18.3 IDR) also improved from 48.2
9.4
to 51.4 thousand.
8.8
– This anomaly MUST be
revoked. (financial
IFLS-2000 IFLS-2007
protection).
Insured (%) Real-OOP (Log, Rp)
OOP40% to NonFood
Source Authors’ own; Estimtaes of IFLS 2000 & 2007 12

Catastrophic Incidence %)
 Good news, however, JKN led 9.9
to drop in the likelihood of DID = -0.072
catastrophic OOP health, and 6 (P-val<0.01)

prevent poverty.
2.7
1.8 1.8
• Sumber: Budi Hidayat, John C. 0
Langenbrunner and Debbie Baseline (2000) Foll-up (2007)
Muirhead, Health Financing, JKN Non-JKN
34
Kementerian PPN/Bappenas, 2014
 Indonesia vs Thailand
Coverage and out-of-pocket (OOP) spending, 1995-2011
Indonesia Thailand
100

100
Coverage
80

80
OOP share of total health spending
Percentage (%)
60

60
OOP share of total health spending
40

40
20

Coverage 20
0

1995 1998 2001 2004 2007 2010 1995 1998 2001 2004 2007 2010
Year Year

Source: WHO

35
We want the relationship between coverage and OOP spending to look like it has been in Thailand
 C-6: Informal workers is dominant Morbidity rate (per 1.000)
• There are 120 million labor force: 114 million works 400
and 6 million unemployed. 315
273
• Among the 114 million workers, 60% (68 million) are
informal (BPS, 2013) with the following characteristics: 200
– 20 million workers (28%) unpaid family workers.
– 35.6 million (32%) works <35 hours/week.
– 55.5 million workers (49%) have an elementary 0
school only. Formal Informal
– Average income of Rp1, 5 million/month.
UnmetNeed (per 1.000)
 Informal workers had both morbidity and 200
unmet-need (seriously ill but do not seek 161
treatment) rate higher than that of formal
117
ones
100
Source Authors’ own; Estimtaes of Susenas, 2012

0
• Sumber: Budi Hidayat, John C. Langenbrunner and
Formal Informal
Debbie Muirhead, Health Financing,
Kementerian PPN/Bappenas, 2014
36
 C-7: Unfinished JKN Reform Agenda (1)

1. Benefits Package: Benefits Vs. HTA outputs (CEA, BIA);

SOP for each benefits.
2. Credentialing & Contracting: Contracting authority to
stipulate implementation (compliance with guidelines and
standard for coding, report, quality, etc)
3. Provider Payments:
 Capitation  data & coding (ICPC vs ICD-10); M&E to
tract utilization, referral, quality & financial management;
 Improving INA-CBGs  Clinical practice & cost structure;
CBGs grouper.
 Pay-for-performance and its link with quality and priority
services.
• Sumber: Budi Hidayat, John C. Langenbrunner and Debbie Muirhead,
Health Financing, Kementerian PPN/Bappenas, 2014 37
 C-7: Unfinished JKN Reform Agenda (2)

5. Public-private partnership for top Up benefits 

increase funds and transparency
6. Ways to cover the informal sector
7. Ensure quality of care
8. Ensure sustainability of the JKN fund

• Sumber: Budi Hidayat, John C. Langenbrunner and Debbie Muirhead,

Health Financing, Kementerian PPN/Bappenas, 2014 38
HUBUNGAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
dg DERAJAT KESEHATAN

Biaya Kesehatan
TINGGI
? Derajat Kesehatan
BAIK
 Komparasi :

AS • UHH:
Biaya Kesh • Laki-laki 73,8 th,
13,7% GNP, 1997 Perempuan 79,7 th

Jepang
?
• UHH:
Biaya Kesh • Laki-laki 77,6 th,
7% GNP Perempuan 84,3 th
 MODEL PEMBIAYAAN:
Model Asuransi • Sejak Jerman, 1882.
Kesehatan Sosial • Memungkinkan cakupan 100% penduduk, relatif
rendahnya peningkatan biaya pelayanan
(Social Health kesehatan
Insurance)

• Berkembang di AS ==. Gagal. 38% tidak tercakup,

peluang moral hazard
Model Asuransi • Dikembangkan: Regulated Health Insurance,
Kesehatan Komersial kepesertaan berdasar kelompok dengan syarat
minimal t3, kurangi moral hazard

• Inggris, pasca PD II
Modek NHS (National • Peluang cakupan 100%, tp pembiayaan yg
dijamnin pemerintah akan menjadi beban berat
Health Services)
STRATEGI PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Kecukupan/adekuasi & kesinambungan
pembiayaan kesehatan pada tk pusat dan daerah dg
langkah:
• Mobilisasi sumber2 pembiayaan baik sumber2
tradisional maupun non tradisional
• Kesinambungan fiscal space dalam anggaran
kesehatan
• Peningkatan kolaborasi intersektoral utk mendukung
pembiayaan kesehatan
 2. Pengurangan pembiayaan kesh dg
Pembiayaan Out of Pocket & meniadakan
hambatan pembiayaan utk mendapatkan
pelayanan kesh bg kel miskin dan rentan
(pengembangan ASKES sosial)
• Promosi pemerataan akses dan
pembiayaan & utilisasi pelayanan
• Pencapaian universal coverage &
penguatan jaminan kesmas miskin &
rentan
 3. Peningkatan efisiensi & efektifitas
pembiayaan kesehatan:
• Kesesuaian tujuan nasional dg reformasi
pembiayaan yg diterjemahkan dalam
anggaran operasional & rencana pembiayaan
• Penguatan kapasitas manajemen
perencanaan anggaran & pemberi yankes
(provider)
• Pengembangan best practice
 KERANGKA DASAR
PROVIDER
KESEHATAN
SUMBER (Digunakan oleh
AGEN
Siapa)
DANA / PEMBIAYAAN
PEMBIAYAAN (Dikelola oleh
(Dari Mana) Siapa) JENIS
UPAYA KES
(Digunakan
untuk Apa)

BIAYA BIAYA
PUBLIK APARAT
 TUJUAN SISTEM PEMBIAYAAN
KESEHATAN
1. Melakukan pencarian dana (revenue collection)
agar terdapat cukup dana kesehatan;
2. Mengumpulkan dana tersebut dalam suatu
tempat (melakukan pooling);
3. Melakukan alokasi dana dan pembelian jasa
pelayanan kesehatan (purchasing);
4. Pengeleloaan yang Proporsional dan Efisien.
 Fungsi Tujuan
Meningkatkan pendapatan secara
efisien, berkelanjutan dan merata
Revenue untuk menyediakan bagi individu
pelayanan dasar maupun
Collection perlindungan finansial terhadap
kerugian finansial besar yang tidak
terduga akibat penyakit dan
cedera.
Mengelola pendapatan untuk
Pooling mengelompokkan risiko kesehatan
secara merata dan efisien.

Alocating & Memastikan pembelian jasa

kesehatan secara efisien dari segi
Purchasing alokatif maupun teknis.

Managing Memastikan pengelolaan keuangan

yang proporsional dan efisien

Source: Gottret and Schieber, Health Financing Revisited, World Bank, 2006.
Pembagian Peran Dalam Sistem
Pembiayaan Sesuai PP 38/2007

Regulator Peserta

Pemda dan Dinas Pekerja Formal/Informal,

Kesehatan Maskin menerima jaminan
mengawasi dan kesehatan sesuai
meregulasi pelaku di kebutuhan serta dapat
sektor pembiayaan memanfaatkan pelayanan
kesehatan kesehatan dengan mudah

Pelaku/Pemain
Lembaga Asuransi (Askes,
Jamsostek, Jamkesda) 
menyelenggarakan sistem
jaminan secara profesional
Apakah Kesehatan Mainstream?
Proporsi Pengeluaran Kesehatan Thd GDP

49
Total Health Expenditure 1995-2011

50
 Tren Anggaran Dan Realisasi Anggaran
Kemkes 2010 – 2014
Rp. Triliun
50
46,459
45
40 38,61
35,12
35 33,29
30.92 30,66 8,10
19,93
30
5,35
26.96 7,19
25.27
25 30,51
30,51 ALOKASI
4,10 22.5 25,57 26,10
26,66
20 REALISASI
21,17
15 % PENYERAPAN
10 89,04 87,19 92,08
% % 90,96% (per
5 % 12 Jan 2014)

0
2010 2011 2012 2013 2014
Total APBN 1.056,51 T 1.229,58 T 1.418,49 T 1.683,00 T 1.817,00 T

% terhadap 2,39 % 2,51 % 2,34 % 2,17 % 2,56 %

total APBN (termasuk PBI)
 Alokasi Sumber Daya
• Sistem pembiayaan seharusnya memberikan
insentif utk:
– Menggunakan intervensi yang memiliki dampak
kesehatan dan dampak ekonomi yang tinggi (allocative
efficiency)
• Cost effectiveness dari pelayanan kesehatan dasar dan
pencegahan
– Equity dalam pengalokasian sumberdaya kesehatan
• Rural/urban, usia, jender, kelompok populasi
– Ketanggapan dan mutu pelayanan tinggi, berproduksi
secara efisien (technical efficiency)
Lingkup Pembiayaan Kesehatan:
Apa Yang Dibiayai?

53
 Apa Yang Dibiayai ?
1. Governance (tata kelola): regulasi , adm/mgt,
SIK/SIM
2. SDM: medis? Paramedis ? Penunjang ? salary
based ? Contract ? Incentive/remuneration system ?
3. Farmasi/bahan medis: obat esensial? Generik?
Branded ? Mix ? Import ? Mandiri ?
4. UKM: promotif, preventif, kesling
5. UKP: primer, sekunder, tertier
6. Jenis peran serta masyarakat
7. Upaya lintas sektor
Kontinuum Pembiayaan Kesehatan

55
Priority Setting Pembiayaan Kesehatan?
1. Apa yg dibiayai ?
 Perlu ditetapkan keg (prioritas) UKP dan UKM
2. Berapa biayanya ?
Perlu dilakukan costing kegiatan prioritas
3. Berapa yg tersedia ?
 Perlu dilakukan accounting, untuk apa dibelanjakan?
4. Cara pembiayaan ?
 Perlu ditetapkan cara pembiayaan (financing)
5. Efektifitas, efisiensi , sustainability pembiayaan
kesehatan
 Perlu dilakukan evaluasi dan analisis

Note:
Perlu mainstreaming dan perencanaan yang baik mulai dari tingkat
KabKota
56
Realita : Contoh Hasil District Health Account
di Beberapa Propinsi (2009/2010)
Provinsi
Jenis Program NTT Bali Lampung Sulbar Jambi Kalsel Gorontalo
(21 Districts) (9 Districts) (10 Districts) (5 Districts) (4 Districts) (4 Districts) (3 Districts)
PR.1 Program Kesehatan Masyarakat 12,05% 2,89% 4,58% 9,12% 3,94% 3,73% 9,76%
PR 1.1 KIA 1,70% 0,17% 0,35% 0,39% 0,38% 0,61% 1,27%
PR 1.2 Gizi 1,83% 0,22% 0,24% 1,49% 0,43% 0,36% 2,22%
PR 1.3 Imunisasi 0,22% 0,05% 0,09% 0,02% 0,22% 0,20% 0,05%
PR 1.4 TBC 0,07% 0,04% 0,07% 0,03% 0,07% 0,12% 0,01%
PR 1.5 Malaria 0,83% 0,03% 0,13% 0,60% 0,13% 0,25% 0,12% Public Health
PR 1.6 HIV/AIDS 0,12% 0,06% 0,00% 0,00% 0,02% 0,00% 0,00%
PR 1.7 Diare 0,02% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
PR 1.8 ISPA 0,00% 0,01% 0,02% 0,00% 0,00% 0,01% 0,01%
PR 1.9 Demam Berdarah
PR 1.10 Penyakit Menular Lain
0,01%
0,35%
0,16%
0,26%
0,07%
0,08%
0,01%
0,08%
0,06%
0,12%
0,14%
0,10%
0,00%
0,06%
3 – 12%
PR 1.11 Penyakit Tidak Menular 0,01% 0,00% 0,01% 0,02% 0,01% 0,15% 0,00%
PR 1.12 KB 1,01% 0,53% 0,47% 0,49% 0,21% 0,27% 0,99%
PR 1.13 UKS (Usaha Kesehatan Sekolah) 0,20% 0,04% 0,04% 0,00% 0,07% 0,12% 0,00%
PR 1.14 Kesehatan Remaja 0,02% 0,02% 0,00% 0,00% 0,00% 0,02% 0,00%
PR 1.15 Kesehatan Lingkungan 3,20% 0,16% 0,30% 2,28% 1,58% 0,38% 0,51%
PR 1.16 Promosi Kesehatan 0,26% 0,72% 1,02% 0,08% 0,34% 0,32% 0,13%
PR 1.17 Penanggulangan Bencana 0,04% 0,01% 0,01% 0,03% 0,00% 0,03% 0,00%
PR 1.18 Surveilans 0,03% 0,02% 0,04% 0,10% 0,03% 0,09% 0,04%
PR 1.19 Program Kesehatan Masyarakat Lainnya
PR 2 Program Upaya Kesehatan Perorangan
2,13%
32,54%
0,40%
45,53%
1,65%
66,60%
3,49%
30,45%
0,27%
39,88%
0,55%
41,56%
4,35%
32,02%
30– 66%
PR 2.1 Pelayanan Rawat Jalan
PR 2.2 Pelayanan Rawat inap
3,20%
2,36%
1,31%
0,73%
2,98%
1,85%
1,74%
0,32%
0,41%
0,43%
0,71%
0,26%
0,16%
0,29% Curative
PR 2.3 Pelayanan Rujukan
PR 2.4 Pengobatan Umum (tidak jelas masuk PR 2.1- 2.3)
0,40%
26,58%
0,42%
43,07%
0,10%
61,68%
0,04%
28,35%
0,04%
38,99%
0,03%
40,57%
0,00%
31,57% services
PR 3 Program Yang Menyangkut Capacity Building/Penunjang 55,41% 51,57% 28,84% 60,43% 56,18% 54,72% 58,22%
PR 3.1 Administrasi & Manajemen 24,38% 27,55% 15,80% 24,87% 26,78% 28,80% 28,88%
PR 3.2 Sistem Informasi Kesehatan 1,48% 0,06% 0,02% 0,01% 0,13% 0,16% 0,10%
PR 3.3 Capacity Building
PR 3.4 Pengadaan dan Pemeliharaan Infrastruktur
1,34%
18,55%
0,16%
12,28%
0,17%
7,58%
0,49%
25,63%
0,36%
15,41%
0,91%
13,83%
0,56%
16,28%
Salary &
PR 3.5 Pengawasan (Monitoring dan Supervisi)
PR 3.6 Obat dan Perbekalan Kesehatan
1,16%
7,53%
0,01%
4,38%
0,01%
2,49%
0,15%
5,97%
0,03%
12,70%
0,74%
4,88%
1,67%
10,33%
infrastruc-
PR 3.7 Jaminan Kesehatan
PR 3.8 Program Capacity Building/Penunjang Lainnya
3,15%
0,49%
7,07%
0,06%
2,69%
0,09%
3,29%
0,01%
0,67%
0,09%
5,40%
0,00%
0,40%
0,00%
ture
30– 60%
Grand Total 100,00% 100,00% 100,02% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
57
Mencegah Pengeluaran Katastropik
• Tingginya pengeluaran langsung out-of-pocket
– Sektor swasta besar, pembayaran informal kepada sektor
pemerintah, user fees
• Rendahnya tingkat akses kepada pooling risiko atau
prepayment plans (seperti: asuransi) pada negara
berpendapatan rendah
• Tingkat pendapatan rendah menyebabkan banyak
keluarga berada dalam keadaan rentan
– Beban ekonomi dari kematian dan penyakit
– Biaya pelayanan kesehatan

 Sustainabilitas JKN
 PEMBIAYAAN PELAYANAN
KESEHATAN UNTUK ORANG
MISKIN
 KECENDERUNGAN PEMBIAYAAN
PELAYANAN KESEHATAN SAAT INI
• Jaminan bila Sakit (jangan mengandalkan uang
dari kantong sendiri)
• Risiko Ditanggung Bersama (RISK POOLING)
melalui asuransi kesehatan
Kecenderungan lain: mencukupi biaya
dengan pendapatan dari pasien
• Tujuan: pendapatan puskesmas/RSUD
meningkat, sumberdaya pemerintah
digunakan lebih efisien, akuntabilitas
pelayanan bagi pasien lebih besar
• Konsep puskesmas dan rumah sakit swadana
di Indonesia
 Manfaat Sistem Pembiayaan
Kesehatan untuk Orang Miskin?
• Menanggung biaya kesehatan sesuai dengan
kemampuan rumah tangga (ability to pay)
• Orang miskin atau hampir miskin terlindung dari
bencana keuangan karena penyakit yang parah
(financial shock)
• Orang miskin dapat menjangkau pelayanan
kesehatan yang berkualitas walaupun mungkin harus
menempuh perjalanan jauh
 Disamping kebijakan keuangan untuk
orang miskin:
• Kebijaksanaan organisasi dan pelayanan kesehatan
• Jika mutu pelayanan jelek, orang miskin harus
membayar lebih untuk mendapatkan pelayanan
swasta yang lebih bermutu
• Biaya transportasi dan waktu yang terbuang
terutama menjadi beban berat bagi orang miskin
• Meskipun tagihan resmi tidak ada, tetapi tagihan
yang tidak resmi bisa memberatkan orang miskin
 Kriteria Keberhasilan
• Equity: pemerataan pembiayaan dan akses pada
pelayanan bermutu secara adil
• Efisiensi: pengelolaan sumberdaya secara efisien
• Tawaran pilihan bagi peserta: pasar kompetitif
mendorong mutu pelayanan
• Komprehensif: tidak hanya kuratif, tetapi juga
pencegahan penyakit dan promosi kesehatan
 Membangun kapasitas untuk
mengembangkan pelayanan pro poor
• Mendengarkan suara orang miskin (masukan dari
LSM dan organisasi lain)
• Komunikasi dan informasi tentang kebijakan (public
debate)
• Perlu keterampilan-keterampilan baru, libatkan
pelaksana dalam rancangan
• Keterampilan baru bagi petugas pelayanan
kesehatan, termasuk akuntan dan manager keuangan
dalam perhitungan tagihan dan lain-lain
• Perlu dibangun secara bertahap, berdasarkan
kapasitas yang ada dan sesuai dengan sistem
 Mutu pelayanan dan responsiveness
terhadap orang miskin
• Lebih banyak resources, pelayanan lebih
bermutu (?)
• Tarip dan asuransi kesehatan masyarakat tidak
mencukupi, sehingga perlu mendorong
partisipasi masyarakat lokal
• Komitmen politik dan reformasi organisasi
diperlukan
 Kebijakan pembebasan biaya bagi
orang miskin
• Prioritas politis
• Jangan biarkan puskesmas/RS cenderung tidak
membebaskan, batasi pendapatan swadana yang
ditahan di fasilitas
• Kriteria miskin dan sangat miskin ditetapkan oleh
masyarakat lokal sedekat mungkin dengan subyek
• Sedikit menguntungkan orang mampu di tingkat lokal
(pak lurah dan kader) mungkin diperlukan untuk
dukungan kelangsungan sistem
 Indikator dampak pembiayaan kesehatan
orang miskin

• Pemanfaatan dan pengeluaran biaya: berdasarkan

sosial ekonomi, berdasarkan jenis provider di lokasi
fasilitas (ada ketimpangan/tidak)
• Affordability: sesuai pendapatan (yang miskin
gratis, yang tidak miskin bayar premi sesuai
kemampuan)
• Exemption: keadilan dalam siapa yang dibebaskan
dari biaya
• Sistem pelayanan kesehatan: cakupan, karakteristik
demografi dan sosialekonomi yang terjamin dan
yang tidak, subsidi silang, tingkat utilisasi oleh yang
terjamin dan yang tidak
Tujuan Universal Pembiayaan
Kesehatan
• Derajat kesehatan meningkat
• Equity (keadilan) dalam pelayanan dan
pembiayaan
• Pengendalian biaya pelayanan agar tepat guna
– macroeconomic efficiency (punya uang satu
miliar, untuk apa saja agar kesehatan
maksimal?)
• Produksi pelayanan secara efisien, menekan
pemborosan – microeconomic efficiency
• Kepuasan pasien
PEMBIAYAAN KESEHATAN YANG
BERSUMBER DARI PAJAK
 Mekanisme pembiayaan berbasis
pajak (sisi positip)
• Pada sistem ekonomi yang maju penduduk
berpenghasilan lebih tinggi membayar pajak
lebih banyak (progresif)
• Orang miskin terlindungi dari financial shock
• Dengan pembiayaan pemerintah orang miskin
terbebas dari hambatan finansial untuk
memanfaatkan pelayanan
 Mekanisme pembiayaan berbasis
pajak (sisi negatip)
• Kecenderungan pelayanan di kota dan rumah
sakit (orang miskin terbebani biaya
transportasi dan waktu yang hilang untuk
periksa)
• Negara membiayai pelayanan dari hasil pajak
penjualan dan pertambahan nilai yang tidak
terlalu progresif, bahkan mungkin regresif
(yang miskin membayar lebih banyak)
 Permasalahan pembayaran berbasis
pajak:
• Dana yang diperoleh relatif kecil
• Orang miskin menghadapi kendala waktu dan
biaya trasport sehingga tidak menikmati
fasilitas publik
• Orang kaya lebih memanfaatkan pelayanan
rumah sakit yang disubsidi pemerintah
 Asuransi berbasis dana masyarakat

• Mengatasi hambatan finansial karena pasien tidak

lagi harus membayar tarip pelayanan, penggunaan
sumberdaya bantuan pemerintah lebih efisien
dengan peningkatan kunjungan pasien. Apakah
pendapatan rumah sakit atau puskesmas meningkat?
• Dikembangkan sejak konsep dana sehat sampai
JPKM di Indonesia
 Contoh: Dana Sehat
• Dana dihimpun dari setiap keluarga, sebesar
Rp 10.000,- per bulan
• Alokasi untuk pelayanan puskesmas
(pembiayaan hanya untuk obat dan jasa)
• Pelayanan rumah sakit ditanggung hanya jika
dirujuk oleh puskesmas dan dengan besar
maksimum Rp 2.000.000,-
• Cara pembayaran rumah sakit didasarkan
pada sistem paket atau DRG (diagnosis related
group)
 Pembiayaan berbasis asuransi sosial
(sisi positip):
• Didasarkan pada semangat gotong-royong,
yang kaya dan lebih sehat membantu yang
miskin dan penyakitan
• Akses mudah, premium tidak harus progresif,
tetapi tidak regresif
• Mengurangi ketidakpastian atau risiko
sehingga membantu orang miskin
 Pembiayaan berbasis asuransi sosial
(sisi negatip):
• Hanya mencakup mereka yang bekerja di sektor
formal (awalnya)
• Subsidi pemerintah pada asuransi sosial tidak
mengenai orang miskin, bahkan mengurangi jatah
orang miskin yang memerlukan alokasi khusus
• Dengan peningkatan daya beli, sumberdaya
(dokter, perawat) terserap dari orang miskin ke
mereka yang tercakup oleh asuransi sosial tersebut
HEALTH INSURANCE
(ASURANSI KESEHATAN)
 Pengertian Asuransi

• Asuransi adalah suatu transfer risiko dengan

membayar premi/iuran (certain sums) dengan
jaminan (guarantee) mendapatkan
kompensasi berupa benefit atau paket
(compensated) jika terjadi kerugian tertentu
akibat suatu risiko seperti kecelakaan
(termasuk risiko sakit)
• Elemen essential dalam asuransi: risk transfer
and sharing of loses (Black and Skipper (1994))
 Prinsip Asuransi
• Uncertainty of loss: ketidakpastian akan adanya
kerugian/kesakitan
• Measurability of loss: kerugian dapat diukur
• A large number of insured (law of the large number):
jumlah tertanggung cukup memadai
• A significant size of potential loss: kerugian yang
diakibatkan mempunyai dampak keuangan yang
besar
• An equitable method of sharing the risk: pembagian
risiko secara adil
 Unsur dalam asuransi

• Pihak tertanggung (insured)

• Pihak penanggung (insurer)
• Suatu peristiwa (accident)
• Kepentingan (interest)
 Tertanggung (insured)
• Tertanggung adalah orang atau individu atau
badan hukum yang memiliki kepentingan
keuangan terhadap barang/properti yang
dipertanggungkan sehingga ia memiliki hak
untuk membeli proteksi asuransi
 Penanggung (insurer)

Penanggung adalah perusahaan asuransi yang

akan memberikan ganti rugi kepada
Tertanggung atas kerugian yang dideritanya
sesuai dengan polis yang diterbitkannya.
 Tujuan Asuransi
Dari segi Ekonomi
Mengurangi ketidakpastian dari hasil usaha yang dilakukan
oleh seseorang atau perusahaan dlm rangka memenuhi
kebutuhan atau mencapai tujuan
Dari segi Hukum
• memindahkan risiko yang dihadapi suatu kegiatan kepada
pihak lain
Dari segi Tata Niaga
• membagi risiko yang dihadapi kepada semua peserta program
Dari segi Kemasyarakatan
menanggung kerugian secara bersama-sama antar peserta
program asuransi
 Keuntungan membeli jasa Asuransi
• Mengurangi ketidakpastian resiko.
• Kepastian akan adanya proteksi asuransi.
• Mengurangi beban keuangan akibat timbulnya
kerugian.
• Memperoleh masukan berupa informasi dan
saran mengenai cara untuk mengurangi/
meminimalisasi resiko
• Menjamin ketenangan untuk
berusaha/bekerja.
 Asuransi Kesehatan
• Setiap orang memiliki Risiko terserang penyakit dan tak
seorang pun tahu kapan penyakit itu menyerang. Bila
seseorang diserang penyakit, apalagi harus dirawat,
tentu memerlukan biaya yang besar dan ini dapat
menjadi sebuah problema besar bagi mereka yang
memiliki penghasilan pas-pasan. Pada umumnya untuk
problema ini mereka mencoba untuk mengatasinya
antara lain dengan cara menabung. Tetapi bagaimana
apabila cara ini tetap saja tidak mencukupi ?
• Karena itu Risiko sakit dapat diasuransikan, dimana
seluruh biaya baik pengobatan maupun perawatan
nantinya akan ditanggung oleh penanggung, dalam
hal ini pihak asuransi. Pengasuransian kesehatan ini
sebenarnya merupakan pelimpahan Risiko. Tetapi
yang dilimpahkan dalam hal ini bukanlah hilangnya
kemampuan yang dikarenakan sakitatau hilangnya
jiwa yang direnggut akibat penyakit yang dideritanya,
tetapi kerugian finansial akibat dari menderita
penyakit.
 Asuransi Kesehatan

Asuransi • Diperuntukkan bagi perorangan, artinya

siapapun secara individu dapat membeli
Kesehatan produk ini
• Pemegang polis dan tertanggung adalah
Individu pihak yang sama

Asuransi • Diperuntukkan bagi perorangan yang

menjadi anggota suatu institusi/perusahaan
Kesehatan • Pemegang polis dan tertanggung adalah
pihak yang berbeda
Kumpulan
 Mekanisme Pelayanan Asuransi Kesehatan

• Mekanisme reimbursement
– adalah mekanisme dimana tertanggung
mengeluarkan biaya terlebih dahulu ketika berobat
ke dokter, klinik atau rumah sakit tertentu.
• Mekanisme provider
– adalah mekanisme dimana tertanggung tidak perlu
mengeluarkan biaya terlebih dahulu ketika berobat
ke dokter, klinik atau rumah sakit yang telah
ditentukan. Tertanggung hanya akan mengeluarkan
biaya apabila ada kelebihan biaya dari batas yang
telah ditentukan.
 Skema Lain Asuransi Kesehatan
Metoda Sejumlah Uang
• Penanggung menyediakan sejumlah uang kepada pihak
tertanggung untuk setiap kali pihak tertanggung diserang
penyakit.
• Penyediaan sejumlah uang untuk setiap kali pihak tertanggung
diserang penyakit dimana jumlah total yang boleh digunakan
maksimal sebesar dana yang tersedia.

Metoda Dana Sakit

• Santunan diberikan kepada pihak tertanggung, dimana besarnya
jumlah yang diberikan disesuaikan dengan besar kecilnya biaya
pengobatan.
 Risiko Yang Dikecualikan
– Risiko akibat kecelakaan.
– Risiko bermaksud bunuh diri.
– Risiko karena penyalahgunaan obat-obatan terlarang.
– Immunisasi Massal.
– Obat yang tidak ada kaitannya dengan penyakit yang
dideritanya.
– Risiko yang diakibatkan peperangan.
– Risiko yang diakibatkan nuklir atau zat radioaktif.
– Risiko akiibat dari gas beracun yang berasal dari dalam
bumi.
– Risiko yang diakibatkan gempa bumi, banjir, tanah
longsor dan lain sebagainya.
 Jenis Asuransi Kesehatan
• Askes Sosial • Askes Komersial
– Sifat Wajib – Sifat sukarela
– Paket jaminan ditetapkan – Jaminan dirancang
UU asuradur
– Premi ditetapkan UU (% – Premi ditetapkan sesui
income) paket
– Berangkat dari sektor – Group, sector formal
formal – Asuradur profit
– Asuradur non profit – Subsidi silang terbatas
(Public/swasta)
– Subsidi silang luas
 Sistem “tradisional” (indemnity/ganti rugi)
Vs. Managed Care

Askes Tradisional Managed Care

Asuradur Asuradur

Yankes
Yankes
Peserta PPK Peserta PPK
FFS
 Kegagalan pasar Askes (1)
• Sebab: Asymmetric information
– ketidakseimbangan penguasaan akan
ilmu/pengetahuan atau informasi. (mis.: antara
dokter dan pasien, antara perusahaan asuransi dan
peserta, antara dokter dan perusahaan asuransi)
• Akibat I : Bias selection
• Adverse selection  hanya peserta yang mempunyai
risiko tinggi yang ikut menjadi peserta asuransi
• Favorable selection (cream skimming)  asuradur hanya
menerima peserta yang risikonya rendah
 Kegagalan pasar Askes (2)
• Akibat II: Moral hazard
– kecenderungan insured (krn harga efektif turun)
mengkomsumsi yankes berlebih
– Moral Hazard (Zweifel & Manning, 2001)
• Ext-ante moral hazard  mengurangi preventive care
& perubahan gaya hidup shg probabilitas sakit
meningkat
• Post-ante moral hazard  ketika sakit muncul akan
terjadi peningkatan konsumsi yankes dan
pemanfaatan fasilitas yankes mahal
 Social Health Insurance
• Mandatory health insurance where everyone has to enroll
and pay a specified premium.
• Everyone enrolled is entitled to specified benefits.
• Benefits and premiums determined by regulations –
difficult to adjust
• Funds are earmarked for health service
• Direct relation between demand and insurance premium
 Asuransi sosial dibangun atas
prinsip dasar…………..
• Kepesertaan bersifat wajib
• Paket jaminan kesehatannya sama (egaliter)
• Iurannya proporsional terhadap pendapatan /
penghasilan penduduk
→ oleh karena itu, penyelenggaraan asuransi
sosial harus diatur oleh undang-undang.
• Pengalaman berbagai negara dalam
penyelenggaraan asuransi sosial → diawali
dengan peluncuran UU
• Cakupan peserta dan manfaat program (paket
jaminan) dilaksanakan secara bertahap.
→ mulai dari kelompok penduduk tertentu
(sektor formal) hingga mencakup seluruh
penduduk
→ mulai dari paket manfaat terbatas (rawat
inap) hingga manfaat komprehensif
• Badan penyelenggara (Bapel) Askes sosial
berbeda-beda antara satu negara dengan
negara lain (pemerintah, badan kuasa
pemerintah, organisasi swasta) tetapi
kesemuanya bersifat not for profit / nirlaba.
• Bagaimana dengan di Indonesia?
 Private Health Insurance
Buyers voluntarily purchase insurance coverage from
private, independent, competitive, for-profit or not-
for-profit insurance companies.
Premium that reflect buyer’s risk rather than their
ability to pay.
Groups/ Individuals are usually based in employment
Problems with Private Health Insurance
a. Adverse Selection
b. Risk Selection (Cream Skimming)
c. Informational Asymmetry and Moral Hazard
Health Insurance Framework

INSURER

ORGANIZER

MANAGEMENT

COMMUNITY CARE PROVIDERS

 WHY HEALTH INSURANCE ?
• Has the potential • Downside

• To increase access • Has been introduced for

• To provide financial wrong reasons
protection • Is conceptually difficult to
• To improve quality of Care explain

• To control costs • Is administratively more

• To regulate the private complex

sector • Needs extra resources

 Social Health Insurance - financing targets and final health
system goals

Resource generation
(sufficient & Responsiveness
sustainable)

Performance of social
health insurance scheme Optimal resource use Health
in key design issues

Fin. accessibility of
Fair financial contribution
health services for all
 Community Health Insurance
Non-profit social insurance schemes
• Membership is usually voluntary
• Spread of risk coverage from healthy to sick and rich to
poor
3 common features
1. Affiliation is based on community membership and the
community is strongly involved in managing the system
2. Beneficiaries are excluded from other kinds of health
coverage
3. Members share a set of social values
(In order to deal with limited ability of community financing
Reinsurance tried:
Transfer of liability from primary insurer to another insurer
 Type I

Provider + Insurer

Community

Type I: BIPARTIT MODEL

 Type II

Insurer (NGO)

Provider
Premium

Community

Type II: TRIPARTIT MODEL

 Type III

Insurer Company

Reimbursement
NGO Provider

Care
Premium

Community

Type III: REIMBURSEMENT TYPE

NATIONAL SOCIAL SECURITY
SYSTEM
 Law
No. 40/2004

The essence: The purpose:

To synchronize To guarantee
implementation of social protection and social
security in Indonesia welfare for all people

110
1
Health Insurance

2
Accident insurance

3 Old age pension

4 Public pension

5
Life insurance
111
PRINSIP JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MENURUT
UU SJSN

Nirlaba
Kehati-hatian
Akuntabilitas

Pengelolaan dana Kegotong

untuk royongan
ASURANSI
kepentingan
peserta
SOSIAL
Keterbukaan

Portabilitas
Dana Peserta
amanat Wajib

JAMINAN
KESEHATAN 112
NASIONAL
1 All employed citizens (in formal or informal sectors)
who have income shall contribute to the program
Add Your Text

2 Basic benefits guaranteed Add Your Text

3 Those who wish more protection, are freeAdd

to Your Text
purchase additional services on commercial basis

4 Planned, phased implementation

5 Government is regulator
113
EXISTING HEALTH INSURANCE IN
INDONESIA

114
 Some Short Comings in
EXISTING HEALTH INSURANCE SCHEMES

1. Lack of integration in implementation

and coverage.
2. Fragmented fund-pooling &
management
3. Different benefit packages and limits
among schemes
4. Variations in management systems of
different providers
5. Limited and uneven monitoring,
evaluation and coordination among
 BENEFIT PACKAGES

• Benefit package : personal health care

covering promotive, preventive, curative &
rehabilitative services
• Benefit package : includes both medical
& non medical, such as hosp
accommodation, ambulance etc
• Regulation stipulates services covered

116
 FINANCE: CONTRIBUTION (PREMIUM)

 Contribution for people below the poverty line (PBI)→

paid by central (and local) government
 Contributions of members paying their own premium
a. Workers in formal employment : premium is
shared by employees and employer calculated as
a % of salary/wage.
b. Self and non employed: pay nominal/ flat rate
(determined by Pres Decree)
 Contributions/ premiums are pooled and create the
major source of funding for the scheme
117
 HEALTH CARE PROVIDERS AND
PAYMENT METHODS

Healthcare providers
 Primary health care providers: Public Health Service,
Private clinics, Primary Care Doctors
 Secondary & tertiary health care providers:
Hospitals both public hospitals and private hospitals

Payment methods
 Primary health care providers: capitation & non
capitation
 Secondary and tertiary health care providers: Ina-
CBG’s (Case-based Group)
118
PRINSIP JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MENURUT
UU SJSN

Nirlaba
Kehati-hatian
Akuntabilitas

Pengelolaan dana Kegotong

untuk royongan
ASURANSI
kepentingan
peserta
SOSIAL
Keterbukaan

Portabilitas
Dana Peserta
amanat Wajib

JAMINAN
KESEHATAN 119
NASIONAL
ADMINISTRATION & MANAGEMENT

• Administered by BPJS Kesehatan

(single payer)
• BPJS Kesehatan: managing
members, healthcare providers, claims,
complaints, etc
• Government: (MoH, MoF, DJSN),
regulates, monitors and evaluate
implementation
• MoH : sets regulations on delivery of
health services, drug and medical
devices, tariffs, etc 120
 NATIONAL HEALTH INSURANCE

Government
BPJS
Kesehatan Regulation on delivery
of health services
Regulation on Quality of
care, HR,
Regulator Pharmaceutical, etc
Regulation on
standardization of tariff
Delivery of service
Healthcare
Members
utilization of service providers
Referral system
121
 TASK FORCES:
Preparing For National Health Insurance

1. Health facilities, referral system &

infra-structure
2. Finance, transformation of program
& institutions, as needed
3. Regulations
4. Human resources & capacity
building
5. Pharmaceutical & medical devices
6. Socialization & advocacy
122
Thank You
 TUGAS
• Distribusi biaya kesehatan 2016.
• Inflasi Biaya Kesehatan: pengertian, penyebab,
dampak dan upaya mengatasi inflasi
• Indikator SDG’s (17 indikator), target capaian
untuk bidang kesehatan (SDG’s no.3)