Nama : Tn.

SM
Usia : 41 Tahun

Keluhan Utama
Nyeri pada kaki kanan

Keluhan Tambahan
Tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan nyeri pada kaki kanan
sejak 2 jam SMRS. Pasien post terjatuh dari atap lantai 3 saat sedang
mengecat. Pasien jatuh dengan posisi kaki mendarat terlebih dahulu,
kemudian badannya. Kepala terbentur tanah (-), pingsan (-), muntah (-).
Terdapat luka terbuka pada kaki kanan dengan perdarahan aktif.

3
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat HT (-)
- Riwayat DM(-)
- Riwayat Alergi(-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada

4
PRIMARY SURVEY
Airway: Clear

Breathing : Spontan, pergerakan dada simetris, RR 30 x/menit

Circulation : Akral hangat, nadi 112 x/menit, TD 60/40 mmHg, CRT <2”

Disability : GCS E4M6V5

Exposure : Luka terbuka pada kaki kanan

SECONDARY SURVEY
Allergy: Tidak ada
Medication : Tidak ada
Past Illness : Tidak ada
Last Meal : 4 jam SMRS
Environment : Jalan Raya
5
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak lemah
• Kesadaran : komposmentis, GCS E4V5M6
• Tekanan Darah : 60/40 mmhg
• Nadi : 112 x/menit
• Pernafasan : 30 x/menit
• Suhu : 35,6 C
 STATUS GENERALIS
KEPALA : Normocephal ABDOMEN
MATA : Pupil bulat isokor, RCL+/+, RCTL +/+, Inspeksi : Datar, jejas (-), hematom(-), massa (-)
CA -/-, SI-/-
Palpasi : Supel, Distensi (-)
LEHER : KGB tidak membesar Perkusi : Timpani seluruh kuadran
TELINGA : Simetris, sekret (-) Auskultasi: BU (+)
HIDUNG : Sekret (-)
TENGGOROKAN : Faring hiperemis (-), T1/T1 EKSTREMITAS
Akral dingin, CRT > 2 detik, edema -/-/-/-
THORAX
(lihat status lokalis)
Inspeksi : Simetris, jejas (-), hematom, (-), retraksi
(-/-)
Palpasi : Fremitus simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Pulmo : Ves (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ I-II Reg, murmur (-), gallop (-)
7
Status lokalis
LOOK
Luka (+)
ROM
ukuran 10 x 5 x 5 cm, tepi
regular, perm dasar tulang  Gerakan aktif dan pasif:
Bone exposes (+) dengan tidak dilakukan
patahan pada bagian distal  Gangguan fungsi (+)
Perdarahan aktif (+) ROM terbatas karena
Edema (+) nyeri
Deformitas (+)  Gerakan abnormal (-)
Hematom (-)  Sendi palsu (-)

FEEL
Akral lembab, CRT > 2”
Nyeri tekan (+)
Krepitasi (-)
8
Pemeriksaan penunjang
Foto polos ankle joint dextra

Gambaran: tampak diskontinuitas yang

mengenai kedua tulang pada os tibia
dextra dengan konfigurasi obliq dengan
displaced fragmen proksimal ke arah
anterior yang tampak menembus soft
tissue

9
Hasil Lab belum

• Hb : 14.4 g/dL
• HT : 41 %
• Trombosit : 278.000 /uL
• Leukosit : 14.300 /uL
DIAGNOSIS  CEK LAGI

Fraktur 1/3 distal os tibia terbuka grade 3B

TATALAKSANA  CEK LAGI
IVFD RL 28 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 x 2 g
Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
Wound toilet
Tutup kassa lembab
Inj. ATS 1 cc
Inj. TT 1 cc

Konsultasi SpOT