Anda di halaman 1dari 46

PONED

Perdarahan Antepartum
dan
Perdarahan Pospartum
 Etiologi Perdarahan Antenatal
– Serviks
– perdarahan kontak (mis. trauma, postcoital )
– peradangan (mis. infeksi)
– pendataran dan dilatasi (mis. persalinan,
inkompetensi serviks)
– Plasental
– solusio
– previa
– robekan sinus marginalis
– Vasa previa
– Lain-lain: abnormalitas sistem pembekuan darah

2
Perdarahan pada kehamilan
lanjut
 Perdarahan pada usia diatas 20 minggu
hingga aterm
 Penyebab
– Plasenta Previa 20%
– Solusio Plasenta 40%
– Perlukaan Jalan Lahir 5%
– Lain-lain 35%

3
Perdarahan pervaginam
Faktor risiko Pemeriksaan konfirmatif

Penilaian Fetal / Maternal

Ibu atau bayi tak stabil Ibu dan bayi stabil

Resusiitasi hemodinamik Data dan hasil pemantauan ibu


dan bayi menunjukkan perbaikan

Ibu dan bayi tak stabil


Ekspektatif
nilai prognosis, etiologi, usia
Terminasi gestasi 4
 Plasenta Previa
– plasenta menutupi seluruh atau sebagian
ostium kanalis servisis

 Klasifikasi
– total - menutupi seluruh ostium
– parsial - menutupi sebagian ostium
– marginal - menutupi tepi ostium dan
risiko
tinggi perdarahan bila terjadi
pendataran dan dilatasi
serviks
5
 Faktor Risiko Plasenta Previa
– pernah hamil dengan plasenta previa
sebelumnya
– riwayat seksio atau operasi pada uterus
– multiparitas (5% pada grande multipara)
– usia lanjut
– hamil kembar
– perokok berat

6
 Gambaran Klinik Plasenta Previa
– perdarahan pervaginam tanpa nyeri (di luar
kontraksi)
– perubahan hemodinamik sesuai dengan
jumlah darah yang keluar
– kemampuan kompensasi terhadap
perdarahan cukup memadai pada ibu dan
bayi
– uterus – ada fase relaksasi, tidak rentan
rangsangan
– umumnya disertai dengan kelainan letak
– pemeriksaan USG cukup sensitif untuk
plasenta previa
7
PLASENTA PREVIA
Nilai maturitas janin

Cukup matur Imatur

Terminasi (seksio sesar) Steroid dan ekspektatif

Partus percobaan pada kasus marginal Transfusi? Transfer?

8
Plasenta Previa
 Nuli atau multiparitas
 Tanpa nyeri
 Ketegangan uterus normal
 Presentasi normal
 Malpresentasi atau bagian terbawah masih
tinggi
 DJJ relatif normal
 Derajat syok sesuai dengan jumlah darah
yang keluar

9
Plasenta Previa

Plasenta Previa Totalis (A), Parsialis (B), dan Marginalis (C)

10
 Solusio Plasenta
– Separasi prematur palsenta dari tempat
implantasinya

 Klasifikasi
– Total - janin meninggal
– Parsial – janin dapat bertahan dengan 30-50%
solusio

11
 Faktor Risiko terjadinya Solusio
– hipertensi: gestasional atau kronik
– trauma abdomen
– pengguna narkotika (mis. cocaine atau
morfin)
– riwayat solusio pada kehamilan
sebelumnya
– overdistensi uterus
– hamil kembar, polihydramnion
– perokok berat (>1 bungkus/hari)

12
 Gambaran Klinik Solusio
– Perdarahan perabdominam yang disertai
nyeri uterus tegang
– adanya faktor risiko
– Syok yang tidak sesuai dengan jumlah darah
yang keluar (concealed abruptio)
– gawat janin
– uterus - tegang, mudah terangsang, tetanik
– gunakan USG untuk menyingkirkan plasenta
previa dan melihat hematoma retroplasenter

13
SOLUSIO

Janin hidup Janin mati


± koagulopati

Terminasi perhatikan (DIC)

Nilai maturitas bayi

Maturitas cukup Imatur

Partus pervaginam atau abdominam Steroid dan Transfusi?


ekspektatif
Rujuk?

14
 Vasa Previa
– pembuluh darah pada selaput ketuban yang
melintas di depan ostium serviks
– Umumnya disertai insersi vilamentosa atau
lobus suksenturia
 Diagnosis
– perdarahan setelah amniotomi atau pecahnya
selaput ketuban
– bradikardia janin akibat perubahan
hemodinamik
 Prognosis
– Mortalitas janin dapat mencapai 50-70%

15
Solusi Plasenta
 Terkait hipertensi, trauma dan overdistensi
 Nyeri
 Uterus tegang
 Presentasi normal
 DJJ hilang atau distress
 Syok yang tidak sesuai dgn jumlah darah
keluar
 Kelainan pembekuam darah

16
Solusio Plasenta

Solusio Plasenta dengan Perdarahan (A) dan Perdarahan Tersembunyi (B)

17
PERDARAHAN PASCA
PERSALINAN

TUJUAN UMUM

 Setelah menyelesaikan bab ini,


peserta akan mampu mengidentifikasi
dan menatalaksana perdarahan post
partum.

18
Untuk mencapai tujuan umum, peserta
akan memiliki kemampuan untuk:
 Mengidentifikasi tanda dan gejala serta
mendiagnosis perdarahan post partum
 Menatalaksana perdarahan post partum sesuai
prosedur baku
 Melakukan kompresi bimanual uterus
 Melakukan kompresi aorta abdominal
 Melakukan pemeriksaan laserasi jalan lahir/ robekan
serviks
 Melakukan penjahitan robekan serviks
 Melakukan penglepasan plasenta secara manual

19
PERDARAHAN PASCA
PERSALINAN
• Definisi: Perdarahan post partum
adalah perdarahan melebihi 500 ml
yang terjadi setelah bayi lahir.
• Perdarahan yang lebih dari normal
yang telah menyebabkan perubahan
tanda vital (ibu mengeluh lemah,
limbung, berkeringat dingin,
menggigil, hiperpnea, tekanan
sistolik < 90 mmHg, nadi >
100/menit, Hb < 8 g%)
20
MASALAH
 Perdarahan post partum dini yaitu
perdarahan setelah bayi lahir dalam 24 jam
pertama persalinan dan perdarahan post
partum lanjut yaitu perdarahan setelah 24
jam persalinan.
 Perdarahan post partum dapat disebabkan
oleh atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio
plasenta, sisa plasenta dan kelainan
pembekuan darah.

21
PENGELOLAAN UMUM
 PENGELOLAAN SYOK
 Selalu siapkan tindakan gawat darurat
 Tata laksana persalinan kala III secara aktif
 Minta pertolongan pada petugas lain untuk
membantu bila dimungkinkan
 Lakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi
kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhu
 Jika terdapat syok lakukan segera penanganan
 Periksa kandung kemih, bila penuh kosongkan
 Cari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan
untuk menentukan penyebab perdarahan
22
DIAGNOSIS
GEJALA & TANDA TANDA & GEJALA LAIN
KERJA
§ Uterus tidak berkontraksi § Syok
dan lembek § Bekukan darah pada
§ Perdarahan segera sete- serviks / posisi terlen- Atonia uteri
lah anak lahir tang akan menghambat
aliran darah keluar
§ Darah segar yang meng- § Pucat
alir segera setelah bayi § Lemah
lahir § Menggigil Robekan
§ Uterus kontraksi dan jalan lahir
keras
§ Plasenta lengkap
§ Plasenta belum lahir § Tali pusat putus akibat
setelah 30 menit traksi berlebihan
Retensio
§ Perdarahan segera (P3) § Inversio uteri akibat
§ Uterus berkontraksi dan tarikan plasenta
keras § Perdarahan lanjutan
23
TANDA & GEJALA
GEJALA & TANDA DIAGNOSIS KERJA
LAIN
§ Plasenta / sebagian § Uterus berkontraksi
selaput (mengan- tetapi tinggi fundus Tertinggalnya
dung pembuluh da- tidak berkurang
rah) tidak lengkap
sebagian plasenta
§ Perdarahan segera atau ketuban
(P3)
§ Uterus tidak teraba § Neurogenik syok
§ Lumen vagina terisi § Pucat dan limbung
masa
§ Tampak tali pusat
Inversio uteri
(bila plasenta belum
lahir)
§ Sub-involusi uterus § Anemia Endometritis atau sisa
§ Nyeri tekan perut § Demam fragmen plasenta
bawah dan uterus Late postpartum
§ Perdarahan hemorrhage
§ Lokhia mukopurulen Perdarahan
dan berbau postpartum sekunder
24
ATONIA UTERI
 Terjadibila miometrium tidak berkontraksi
 Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah
pada daerah bekas perlekatan plasenta
terbuka lebar
 Penyebab tersering perdarahan postpartum
(2/3 dari semua perdarahan postpartum
disebabkan oleh atonia uteri)

25
Faktor risiko
 Hal-hal yang menyebabkan uterus meregang
lebih dari kondisi normal :
– Polihidramnion
– Kehamilan kembar
– Makrosomia
 Persalinan lama
 Persalinan terlalu cepat
 Persalinan dengan induksi atau akselerasi
oksitosin
 Infeksi intrapartum
 Paritas tinggi
26
MANAJEMEN AKTIF KALA III

 Suntikan Oksitosin 10 IU im
 Peregangan Tali Pusat Terkendali
 Masase Uterus

27
 Suntikan Oksitosin
– Periksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan
tunggal.
– Suntikan Oksitosin 10 IU IM.
 Peregangan Tali Pusat Terkendali
– Klem tali pusat 5-10 cm dari vulva / gulung tali pusat
– Tangan kiri di atas simfisis menahan bagian bawah
uterus, tangan kanan meregang tali pusat 5-10 cm dari
vulva
– Saat uterus kontraksi, tegangkan tali pusat sementara
tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah
dorso-kranial

28
 Mengeluarkan plasenta
– Jika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa
adanya pelepasan plasenta, minta ibu meneran sedikit
sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah
bawah kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan
lahir.
– Bila tali pusat bertambah panjang tetapi belum lahir,
dekatkan klem ± 5-10 cm dari vulva.
– Bila plasenta belum lepas setelah langkah diatas
selama 15 menit
• Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m.
• Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila
penuh
• Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan
tindakan plasenta manual

29
 Masase Uterus
– Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada
fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler
menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga
kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)
– Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca
persalinan
• Kelengkapan plasenta dan ketuban
• Kontraksi uterus
• Perlukaan jalan lahir

30
Masase fundus uteri
Segera sesudah plasenta lahir
(maksimal 15 detik)

Uterus kontraksi Ya Evaluasi rutin


?
Tidak

§ Evaluasi / bersihkan bekuan


darah / selaput ketuban
§ Kompresi Bimanual Interna
(KBI) maks. 5 menit
§ Pertahankan KBI selama 1-2 menit
Uterus kontraksi ? Ya § Keluarkan tangan secara hati-hati
§ Lakukan pengawasan kala IV
Tidak

§ Ajarkan keluarga melakukan Kompresi


Bimanual Eksterna (KBE)
§ Keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati
§ Suntikan Methyl ergometrin 0,2 mg i.m
§ Pasang infus RL + 20 IU Oksitosin, guyur 31
§ Lakukan lagi KBI
Uterus kontraksi Ya Pengawasan
? kala IV
Tidak

§ Rujuk siapkan laparotomi


§ Lanjutkan pemberian infus + 20 IU Oksitosin
minimal 500 cc/jam hingga mencapai
tempat rujukan
§ Selama perjalanan dapat dilakukan
Kompresi Aorta Abdominalis atau Kompresi
Bimanual Eksternal

Ligasi arteri uterina dan/atau hipogastrika Perdarahan Pertahankan


B-Lynch method berhenti uterus

Perdarahan
berlanjut

Histerektomi
32
KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL

33
PERLUKAAN JALAN LAHIR

 Robekan Perineum
 HematomaVulva
 Robekan dinding vagina
 Robekan serviks
 Ruptura uteri

34
Robekan perineum
 Tingkat I : robekan hanya pada selaput lendir
vagina dengan atau tanpa mengenai kulit
perineum
 Tingkat II : robekan mengenai selaput lendir
vagina dan otot perinei transversalis, tetapi
tidak mengenai sfingter ani
 Tingkat III : robekan mengenai seluruh
perineum dan otot sfingter ani
 Tingkat IV : robekan sampai mukosa rektum

35
 Robekan perineum tingkat I
– dengan catgut secara jelujur atau jahitan
angka delapan (figure of eight).
 Robekan perineum tingkat II
– Jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata
atau bergerigi, harus diratakan lebih dahulu.
– Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan
dijepit dengan klem, kemudian digunting.
– Otot dijahit dengan catgut, selaput lendir
vagina dengan catgut secara terputus-putus
atau jelujur. Jahitan mukosa vagina dimulai
dari puncak robekan, sampai kulit perineum
dijahit dengan benang catgut secara jelujur.

36
 Robekan perineum tingkat III
– Dinding depan rektum yang robek dijahit
– kemudian fasia perirektal dan fasial septum
rektovaginal dijahit dengan catgut kromik
– Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah
akibat robekan dijepit dengan klem,
kemudian dijahit dengan 2 – 3 jahitan catgut
kromik
– Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis
seperti menjahit robekan perineum tingkat II.
 Robekan perineum tingkat IV
– Dianjurkan apabila memungkinkan untuk
melakukan rujukan dengan rencana tindakan
perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota.
37
Hematoma vulva
 Bergantung pada lokasi dan besar hematoma.
 Hematoma kecil cukup dilakukan kompres.
 Hematoma besar dilakukan sayatan di
sepanjang bagian hematoma yang paling
terenggang.
 Seluruh bekuan dikeluarkan sampai kantong
hematoma kosong.
 Dicari sumber perdarahan, perdarahan
dihentikan dengan mengikat atau menjahit
sumber perdarahan tersebut.
 Luka sayatan kemudian dijahit.
 Dalam perdarahan difus dapat dipasang drain.
38
Robekan dinding vagina
 Robekan dinding vagina harus dijahit.
 Kasus kolporeksis dan fistula
visikovaginal harus dirujuk ke rumah
sakit.

39
Robekan serviks

40
RETENSIO PLASENTA

 Plasenta adhesiva
 Plasenta akreta
 Plasenta inkarserata

41
PENILAIAN KLINIK RETENSIO PLASENTA
SEPARASI / PLASENTA PLASENTA
GEJALA AKRETA INKARSERATA AKRETA
PARSIAL
KONSISTENSI
KENYAL KERAS CUKUP
UTERUS
TFU PUSAT 2 JR < PUSAT PUSAT

BENTUK UTERUS DISKOID AGAK GLOBULER DISKOID

SEDIKIT - TIDAK
PERDARAHAN SEDANG-BANYAK SEDANG
ADA
TALI PUSAT TERJULUR TERJULUR # TERJULUR

OSTIUM UTERI SEBAG TERBUKA KONSTRIKSI TERBUKA

SEPARASI MELEKAT
LEPAS SEBAGIAN SUDAH LEPAS
PLASENTA SELURUHNYA
SYOK SERING JARANG JARANG

42
Plasenta manual
 Dengan narkosis
 Pasang infus NaCl 0,9%
 Tangan kanan
dimasukkan secara
obstetrik kedalam
vagina.
 Tangan kiri menahan
fundus untuk mencegah
kolporeksis.
 Tangan kanan menuju ke
ostium uteri dan terus ke
lokasi plasenta.
 Tangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang
sudah lepas
 Dengan sisi ulner, plasenta dilepaskan
43
SISA PLASENTA

Sisa plasenta dan ketuban yang masih


tertinggal dalam rongga rahim dapat
menimbulkan perdarahan postpartum
dini atau perdarahan pospartum
lambat (6 – 10 hari pasca persalinan).

44
Pengeluaran sisa plasenta
 Pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan
kuretase.
 Dalam memungkinkan, sisa plasenta dapat
dikeluarkan secara manual.
 Kuretase harus dilakukan di rumah sakit.
 Setelah tindakan pengeluaran, dilanjutkan
dengan pemberian obat uterotonika melalui
suntikan atau per oral.
 Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya
diberikan.

45
TERIMA KASIH
ATAS PERHATIAN ANDA

JARINGAN NASIONAL PELATIHAN KLINIK


KESEHATAN REPRODUKSI

46