KEMENTERIAN KESEHATAN RI

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional

oleh:
JAMINAN
Riyona Yori, S.farm. Apt
KESEHATAN
NASIONAL
KEPESERTAAN
Peserta IURAN

Pekerja &
Penerima upah
Pemberi Kerja

Kelompok/
Non Penerima
WAJIB Upah Keluarga/
Individu
Penerima
Bantuan Iuran Pemerintah
(PBI)

JAMINAN
KESEHATAN 2
NASIONAL
BEBERAPA PENGERTIAN (1)
Peserta : setiap orang, termasuk orang asing
yg bekerja paling singkat 6 (enam) bln di
Indonesia, yang telah membayar iuran

Pekerja: setiap orang yg bekerja dgn

menerima gaji, upah, atau imbalan dlm
bentuk lain

Pekerja Penerima Upah: setiap orang yg

bekerja pd pemberi kerja dgn menerima gaji
atau upah

JAMINAN
KESEHATAN 3
NASIONAL
BEBERAPA PENGERTIAN (2)

Pekerja Bukan Penerima Upah: setiap orang

yg bekerja atau berusaha atas risiko sendiri

Pemberi Kerja:orang perseorangan,

pengusaha, badan hukum atau badan lainnya
yg mempekerjakan tenaga kerja, atau
penyelenggara negara yg mempekerjakan
pegawai negeri dgn membayar gaji, upah,
atau imbalan dlm bentuk lainnya

JAMINAN
KESEHATAN 4
NASIONAL
BEBERAPA PENGERTIAN (4)
PEKERJA PENERIMA UPAH
a. Pegawai Negeri
b. Anggota TNI
Sipil

d. Pejabat
c. Anggota Polri
Negara

e. Pegawai f. Pegawai
Pemerintah Non
Pegawai Negeri; swasta

g. Pekerja yg tdk termasuk huruf a s.d

huruf f yg menerima Upah
JAMINAN
KESEHATAN 5
NASIONAL
BEBERAPA PENGERTIAN (5)
Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi:

istri atau suami yg sah dari Peserta

anak kandung, anak tiri &/atau anak angkat yg sah dari Peserta, dgn
kriteria:

tidak atau belum pernah belum berusia 21 tahun atau blm

menikah atau tdk mempunyai berusia 25 tahun yg msh
penghasilan sendiri melanjutkan pendidikan formal

Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dpt juga mengikutsertakan

anggota keluarga yang lain
JAMINAN
KESEHATAN 6
NASIONAL
BEBERAPA PENGERTIAN (6) Pasal 4 ayat (3)

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH

a. Pekerja di luar
hubungan kerja atau
Pekerja mandiri;

b. Pekerja yg tdk termasuk

huruf a yg bukan
penerima Upah

JAMINAN
KESEHATAN 7
NASIONAL
 PROSEDUR PENDAFTARAN PESERTA

1. Pemerintah mendaftarkan PBI Jaminan

Kesehatan sbg Peserta kpd BPJS Kes.

2. Pemberi kerja mendaftarkan pekerjanya

atau pekerja dpt mendaftarkan diri sbg
peserta kpd BPJS kes.

3. Bukan pekerja & peserta lainnya wajib

mendaftarkan diri & keluarganya sbg peserta
kpd BPJS kes.
JAMINAN
KESEHATAN 8
NASIONAL
 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA
HAK PESERTA KEWAJIBAN PESERTA

a. Memperoleh identitas a. Membayar iuran

Peserta
b. Melaporkan data
b. Memperoleh manfaat kepesertaannya kepada
pelayanan kesehatan di BPJS Kesehatan dgn
fasilitas kesehatan yg menunjukkan identitas
bekerjasama dgn BPJS Peserta pd saat pindah
Kesehatan domisili &/atau pindah
kerja.

JAMINAN
KESEHATAN 9
NASIONAL
MASA BERLAKU KEPESERTAAN
Selama peserta membayar iuran sesuai dgn kelompok
peserta.

Bila peserta tdk membayar iuran atau meninggal

dunia maka status kepesertaannya akan hilang.

Ketentuan lebih lanjut akan diatur oleh Peraturan

BPJS

JAMINAN
KESEHATAN 10
NASIONAL
 PENTAHAPAN KEPESERTAAN
Tahap I : mulai 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi :

PBI Jaminan Kesehatan

Anggota TNI/PNS di ling Kementah & anggota keluarganya

Anggota Polri/PNS di lingkungan Polri & anggota keluarganya

Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero ASKES dan anggota

keluarganya
Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero
Jamsostek & anggota keluarganya

Tahap II : seluruh penduduk yg blm masuk sbg Peserta BPJS Kes

paling lambat 1 Januari 2019
JAMINAN
KESEHATAN 11
NASIONAL
 PEMBIAYAAN
Iuran Jaminan Kesehatan sejumlah uang yg dibayarkan secara
teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja &/atau Pemerintah utk program
Jamkes (Perpres No. 12 thn 2013 ttg Jaminan Kesehatan)

Peserta PBI Jamkes dibayar oleh Pemerintah.

Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja & Pekerja

Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah

& peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yg bersangkutan

JAMINAN
KESEHATAN 12
NASIONAL
CARA PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN (1)

BPJS Kesehatan membayar kepada fasilitas

kesehatan tingkat pertama dgn Kapitasi

Sedangkan utk fasilitas kesehatan rujukan tingkat

lanjutan BPJS membayar dgn cara INA CBG’s

Jika disuatu daerah tdk memungkinkan

pembayaran berdasarkan kapitasi, BPJS Kesehatan
diberi wewenang utk melakukan pembayaran dgn
mekanisme lain yg lebih berhasil guna

JAMINAN
KESEHATAN 13
NASIONAL
CARA PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN (2)

Pelayanan gawat darurat yg dilakukan oleh fasilitas kesehatan

yg tidak menjalin kerjasama dgn BPJS Kes dibayar dgn
penggantian biaya, yg ditagihkan langsung oleh faskes kpd
BPJS Kes. & dibayar oleh BPJS Kesehatan setara dgn tarif yg
berlaku di wilayah tersebut

BPJS Kes wajib membayar Faskes atas pelayanan yg diberikan

kpd Peserta paling lambat 15 (lima belas) hr sejak dokumen
klaim diterima lengkap

JAMINAN
KESEHATAN 14
NASIONAL
 IUR BIAYA (Additional Charge)

Manfaat tambahan dalam Jamkes Nasional

Manfaat non medis berupa akomodasi

Peserta yg menginginkan kelas perawatan yg lebih

tinggi dari pd haknya, dpt meningkatkan haknya dgn
mengikuti asuransi kesehatan tambahan

JAMINAN
KESEHATAN 15
NASIONAL
 PERTANGGUNGJAWABAN BPJS KESEHATAN
Pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya dlm bentuk lap
pengelolaan prog & lap keuangan tahunan yg telah diaudit oleh
akuntan publik kpd Presiden dgn tembusan kpd DJSN

Lap dipublikasikan dlm bentuk ringkasan eksekutif melalui media

massa elektronik & melalui paling sedikit 2 (dua) media massa cetak
yg memiliki peredaran luas scr Nasional

Periode laporan dimulai dari 1 Januari s.d 31 Desember

JAMINAN
KESEHATAN 16
NASIONAL
E. PELAYANAN

JAMINAN
KESEHATAN 17
NASIONAL
 JENIS PELAYANAN
Manfaat Jaminan
Kesehatan

Manfaat non
Manfaat medis
Medis
pelayanan kesehatan akomodasi dan ambulan

Ambulans hanya diberikan utk pasien rujukan dari Faskes

dg kondisi tertentu yg ditetapkan oleh BPJS Kes.

JAMINAN
KESEHATAN 18
NASIONAL
 PROSEDUR PELAYANAN

Peserta hrs memperoleh Yankes

pada Faskes tingkat pertama

Peserta memerlukan
yankes tingkat lanjutan
hrs melalui rujukan dr
faskes tingkat pertama
kecuali dlm keadaan
kegawatdaruratan
medis

JAMINAN
KESEHATAN 19
NASIONAL
PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN

Penyelenggara
Yankes • Semua Faskes yg menjalin
kerjasama dg BPJS Kes baik
Faskes milik Pemerintah,
Pemda & Swasta

JAMINAN
KESEHATAN 20
NASIONAL
 MANFAAT JAMINAN KESEHATAN (1)
Manfaat medis berupa Yankes

Manfaat non medis meliputi akomodasi &

ambulans

Ambulans hanya diberikan utk pasien

rujukan dr Faskes dgn kondisi tertentu

JAMINAN
KESEHATAN 21
NASIONAL
 MANFAAT JAMINAN KESEHATAN (2)

• bersifat pelayanan perorangan: promotif,

preventif, kuratif & rehabilitatif termasuk bahan
Manfaat medis habis pakai & obat sesuai keb. medis.
medis

• akomodasi & ambulans. Ambulans hanya diberikan

Manfaat utk pasien rujukan dr Faskes dgn kondisi tertentu
yg ditetapkan oleh BPJS Kes.
non
medis

JAMINAN
KESEHATAN 22
NASIONAL
 PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
Tidak sesuai prosedur

Pelayanan diluar Faskes yg bekerjasama dgn BPJS

Pelayanan bertujuan kosmetik

General check up, pengobatan alternatif

Pengobatan utk mendapatkan keturunan, Pengobatan

Impotensi

Yankes pd saat bencana

Pasien bunuh diri /penyakit yg timbul akibat kesengajaan

utk menyiksa diri sendiri/ bunuh diri/narkoba
JAMINAN
KESEHATAN 23
NASIONAL
 JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Untuk Indonesia yang lebih sehat

24