27/06/2019

MORNING REPORT
DATA PASIEN

 Nama : Ny R
 Usia : 57th
 Pekerjaan : IRT
 Agama : Islam
 Alamat : Tumbang Tahai, Tangkiling
“ANAMNESA”
 RPS: Pasien datang dengan keluhan
penurunan kesadaran yang terjadi mendadak
sejak kemarin. Keluhan nyeri kepala
sebelumnya (-). Muntah (+) 1x saat di IGD.
Keluhan munculnya kelemahan pada sisi tubuh
sebelah kiri atau kanan (-).
 RPD: penyakit gagal ginjal, dan pernah
disarankan untuk cuci darah pada bulan Mei
2019 namun pasien menolak. Riwayat kencing
manis (+) dan tidak pernah rutin minum obat.
“PEMERIKSAAN FISIK” 19/6/2019
TTV:
GCS E2V2M5
Tensi 160/100
HR 110x/m
Rr 25x/m
Suhu 37.0
SpO2 97%
PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala : RC +/+ Isokor 2/2

 Leher : Pemb KGB (-), Deviasi trakea (-),

Pemb Thyroid (-)

 Thorax : Ves/ves Rh-/- wh -/-

S1s2 split M- G-
PEMERIKSAAN FISIK

 Abdomen: BU (+) N, nyeri tekan (-), Perkusi

timpani

 Ekstrimitas: CRT <2, Pitting Edema (-)

RANGSANG MENINGEAL
 Kaku Kuduk (-) Tidak ada tahanan pada tengkuk
 Brudzinski (-/-) Tidak ditemukan fleksi pada tungkai
 Brudzinski II (-/-) Tidak ditemukan fleksi pada tungkai
 Kernig (-/-) Tidak timbul tahanan sebelum mencapai
135 derajat/tidak terdapat tahanan sebelum
mencapai 135 derajat
 Laseque (-/-) Tidak timbul tahanan sebelum mencapai
70 derajat/ tidak timbul tahanan sebelum mencapai
70 derajat
N. CRANIAL

• N-I (Olfaktorius)
• N-II (Optikus)
• N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis,
Abducens)
Nervus Kranialis • N-V (trigeminus)
• N- VIII (vestibulokoklearis)
• N- IX, X (glosofaringeus, Vagus)
• N- XI (aksesoris)
• N-XII (hipogolosus)
“PEMERIKSAAN FISIK” 21/6/2019
TTV:
GCS E2V2M4
Tensi 172/100
HR 112x/m
Rr 22x/m
Suhu 36.9
SpO2 98%
“PEMERIKSAAN FISIK” 22/6/2019
TTV:
GCS E2V1M4
Tensi 142/81
HR 92x/m
Rr 20x/m
Suhu 36.9
SpO2 99%
“PEMERIKSAAN FISIK” 23/6/2019
TTV:
GCS E2V2M4
Tensi 161/86
HR 96x/m
Rr 20x/m
Suhu 36.9
SpO2 99%
“PEMERIKSAAN FISIK” 24/6/2019
TTV:
GCS E3V2M4
Tensi 136/80
HR 88x/m
Rr 18x/m
Suhu 36.9
SpO2 99%
“PEMERIKSAAN FISIK” 25/6/2019
TTV:
GCS E2V2M5
Tensi 133/80
HR 113x/m
Rr 20x/m
Suhu 36.9
SpO2 99%
“PEMERIKSAAN FISIK” 26/6/2019
TTV:
GCS E2V1M4
Tensi 141/87
HR 126x/m
Rr 27x/m
Suhu 36.9
SpO2 99%
HASIL LAB 19/06/2019

 DL = wbc 16.090
Hb 7.4
platelet 187.000
 GDS = 62
 RFT = Ur 298
Cr 12.49
HASIL LAB 20/06/2019

 DL = wbc 11.840
Hb 7.2
platelet 119.000
 GDS = 208
 RFT = Ur 194
Cr 13.87
HASIL LAB 20/06/2019 (POST HD+POST
TRANSFUSI PRC)
 DL = wbc 13.460
Hb 10.2
platelet 113.000
 GDS = 142
 RFT = Ur 85
Cr 5.21
Na 131 mmol/L
K 2.5 mmol/L
Ca 0.95 mmol/L
HASIL LAB 25/06/2019 (POST HD KE 2)
 DL = wbc 13.940
Hb 9.8
platelet 150.000
 GDS = 125
 RFT = Ur 73
Cr 5.30
Na 132 mmol/L
K 3.3 mmol/L
Ca 0.90 mmol/L
THORAX
CT SCAN HEAD
DIAGNOSA

 Penurunan kesadaran ec Susp SNH dd SH

 Penurunan kesadaran ec Susp Ensefalopati
Uremikum
 Hipoglikemia berat dengan Riw DM tipe II

 Anemia
PLANNING

 Ranap di ICU
 Pro Hemodialisa CITO

 Foto Rontgen Thorax

 CT SCAN HEAD

 Cek DL, UR/CR, GDS, elektrolit

MANAGEMENT
 O2 Face Mask
 Kateter urin

 NGT

 Monitor

 Inf D10% 10tpm (Hipoglikemik)

 Inj Ranitidin 50mg

 Inj Ondancentron 8mg

 GDS 19/6/2019 (15.20) 6mg/dl. Bolus D40 3

Flash
MANAGEMENT 20/6/2019 (PENYAKIT DALAM)

 Sedia PRC 2 Kolf. Pro Transfusi PRC on HD

 Pro Ranap ICU & Pro HD CITO

 O2 Face mask 6-7 lpm

 Inf D10 500cc/24 jam. Post Transfusi PRC 2

kolf ganti menjadi inf WIDA KN II 500cc/24jam
MANAGEMENT 20/6/2019 (PENYAKIT DALAM)

 Inj. Furosemid 3x40 mg

 Inj Cefoperazone 3x1gr

 Inj Lansoprazole 2x30mg

 Inj Ondancentron 3x4mg Prn

 P/O As Folat 3x1

 Caco3 3x1

 Amlodipine 10 mg 1-0-0

 Candesartan 8mg 0-0-1

 KSR 2x1 tab

MANAGEMENT 20/6/2019 (NEUROLOGI)

 Inj. Citikolin 2x500 mg

 Inj Mecobalamin 2x1

 Inj Sohobion 2x1

 Po. CPG 1x75mg

 Pro CT Scan Head Bila KU Memungkinkan

MANAGEMENT 21/6/2019

 Pro HD Hari ini. Durante HD Transfusi PRC 1-2

kolf.
 Suction berkala

 Miring ka/ki

 Pro ICU

 Diet sonde ginjal

MANAGEMENT 25/6/2019 (NEUROLOGI)

 Konsul dan saran rawat bersama dengan TS

Paru dengan problem dispneu
MANAGEMENT 25/6/2019 (PENYAKIT DALAM)

 Pro HD Ulang hari ini

 Cek DL, GDS, UR/CR, dan Elektrolit ulang post
HD
MANAGEMENT 25/6/2019 (PULMONOLOGI)

 Inj. Hodrokortison 2x100 mg

 Drif Resfar 1x/24 jam dalam Nacl 0,9% 500 cc.

 Erdostein 3x1 Caps

 Nebulisasi Ventolin : Pulmicort / 8 jam

MANAGEMENT 26/6/2019 (PENYAKIT DALAM)

 Inj. Furosemid 1x20 mg (Diturunkan)

 Inj. Cefoperazone stop
TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
 Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya
mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologis
lokal dan atau global, yang berlangsung 24 jam atau
lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan
semata mata disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak nontraumatik. Bila gangguan peredaran
darah otak ini berlangsung sementara, beberapa
detik hingga beberapa jam (kurang dari 24 jam),
disebut sebagai serangan iskemia otak sepintas
(Transient Ischemic Attack) TIA
 Secara umum, terdapat dua jenis stroke, yaitu:
 Stroke nonhemoragik atau stroke iskemik, dimana
didapatkan penurunan aliran darah sampai di bawah
titik kritis, sehingga terjadi gangguan fungsi pada
jaringan otak.
 Stroke hemoragik, dimana salah satu pembuluh
darah di otak (aneurisma, mikroaneurisma,kelainan
pembuluh darah kongenital) pecah atau robek.
ETIOLOGI
 Infark
Otak Emboli (15-20%)
 Trombosis (75-80%)

 Penyebab lain (5%)

GAMBARAN KLINIS
 Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran
darah di otak bergantung pada berat ringannya gangguan
pembuluh darah dan lokalisasinya. Sebagian besar kasus
terjadi secara mendadak, sangat cepat, dan menyebabkan
kerusakan otak dalam beberapa menit.
 Gejala utama stroke iskemik akibat trombosis serebri ialah
timbulnya defisit neurologik secara mendadak/subakut, terjadi
pada waktu istirahat atau bangun pagi dan
kesadaran biasanya tidak menurun. Biasanya terjadi pada usia
lebih dari 50 tahun. Sedangkan stroke iskemik akibat emboli
serebri didapatkan pada usia lebih muda, terjadi mendadak
dan pada waktu beraktifitas. Kesadaran dapat menurun bila
emboli cukup besar.
PEMERIKSAN PENUNJANG
 Laboratorium
 Dilakukan pemeriksaan darah perifer lengkap, gula darah
sewaktu, fungsi ginjal (ureum, kreatinin), asam urat, fungsi hati
(SGOT/SGPT), protein darah (albumin, globulin), profil lipid
(kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida), analisa gas darah, dan
elektrolit.
 Pemeriksaan rontgen dada untuk melihat ada atau tidaknya
infeksi paru maupun kelainan jantung. Sedangkan pada
pemeriksaan CT Scan Kepala dapat dilihat adanya daerah
hipodens yang menunjukkan infark iskemik dan edema
PROGNOSIS
 Prognosis stroke secara umum adalah ad vitam
tergantung berat stroke dan komplikasi yang timbul.
 Sepertiga penderita dengan infark otak akan
mengalami kemunduran status neurologik setelah
dirawat. Sebagian disebakan edema otak dan iskemi
otak.
 Sekitar 10% pasien dengan stroke iskemik akan
membaik dengan fungsi normal. Prognosis lebih
buruk pada pasien dengan kegagalan jantung
kongestif dan penyakit jantung koroner.
KESIMPULAN
 Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh
fungsi neurologis (deficit neurologis lokal atau global) yang
terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau
menyebabkan kematian, yang semata mata disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai
darah (strok nonhemoragik/strok iskemik) atau pembuluh
darah spontan (stok hemoragik).
 Penyebab strok iskemik dikarenakan trombus dan emboli
KESIMPULAN
 Pada kasus ini, CT SCAN kepala memang sangat dianjurkan
untuk menilai lesi perdarahan dan luas kerusakan yang terjadi
pada pasien. Karena hal tersebut merupakan salah satu indikator
yang menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran pada pasien.

 Apabila memang di curigai penyebab terjadinya penurunan

kesadaran akibat stroke hemoragik, maka perlu dipertimbangkan
untuk pemberian infus manitol yang bertujuan untuk mengurangi
edema cerebri dengan menarik cairan yang ada diluar pembuluh
darah
KESIMPULAN
 Pemberian Clopidogrel pada kasus ini sudah tepat, karena
bertujuan untuk melisiskan trombus maupun emboli yang
menyumbat pembuluh darah.
 Adapun pemberian Citikolin juga sudah tepat, karena obat ini
merupakan obat neuroprotektif. Pemberian Citikolin pada pasien
ini diharapkan dapat mengurangi kerusakan sel saraf yang terjadi.
 Pemberian Mecobalamin, bertujuan untuk penambahan suplemen
pada sel saraf, sehingga dapat membantu proses pemulihan.
KESIMPULAN
 Pada kasus ini pun, tindakan dilakukannya Hemodialisa sudah
tepat, karena bertujuan untuk menurunkan zat zat yang berbahaya
bagi tubuh, yang mana zat tersebut dalam keadaan ini tidak
mampu di ekresi oleh ginjal.
 Pemberian Asam Folat pada kasus ini bertujuan untuk memicu
pembentukan Eritrosit di sumsum tulang belakang, serta
merangsang hormon eritropeotin di ginjal untuk meningkatkan
produksi eritrosit sehingga dapat mencegah kejadian anemia
 Pemberian CaCo3 bertujuan sebagai penyeimbang agar tidak
terjadi penurunan Ph dalam darah yang disebabkan Laju Fitrasi
Glomerulus yang menurun. Sehingga mencegah terjadinya
asidosis.