Anda di halaman 1dari 29

DR.

I GEDE AGUS APRIANTA


PENDAHULUAN
Venous thromboembolism (VTE) merupakan diagnosis kardiovaskular ketiga tersering dengan
insiden 1 dalam 1000 pada usia pertengahan dan meningkat 1% pertahun pada
nonagenarians.
Sekitar 50% kejadian VTE terjadi akibat perawatan di rumah sakit untuk operasi atau
penyakit klinis akut.
VTE yang didapat di rumah sakit dapat dicegah dengan intervensi meliputi antikoagulan,
tindakan mekanikal (compression stockings & intermittent pneumatic compression)
Populasi medis lain tanpa perawatan rumah sakit yang berisiko VTE meliputi long-term care
residents, orang dengan frail, dengan cidera minor, dan long-distance travelers khususnya
dengan faktor risiko VTE.
Panduan ini menjawab metode untuk mencegah VTE pada dewasa di rumah sakit dan
populasi medis rawat jalan yang tidak dengan antikoagulan kronik untuk indikasi lain
POPULASI TARGET
Pasien medis penyakit akut: pasien rawat inap untuk penyakit medis
Pasien penyakit kritis: pasien menderita kondisi yang mengancam nyawa dan
memerlukan rawat inap di unit intensif atau kritis
Pasien dengan penyakit kronis: pasien dengan kondisi medis yang perlu dirawat
di fasilitas perawatan jangka panjang
Long-distance travelers: bepergian melalui udara >4 jam dan rawat jalan dengan
faktor risiko pencetus VTE minor
CI, confidence interval; CCU, Coronary Care Unit; GFR, glomerular filtration rate;
ICU,
Intensive Care Unit; INR, international normalized ratio.
*A total of 60.3% of patients in this study were low risk (Padua score 0-3). VTE
prophylaxis was administered by provider choice from among several medications
and with
or without concomitant compression stockings.36
VTE incidence without VTE prophylaxis:
Padua score 0 to 3: 0.3%
Padua score $ 4: 11%
Among at-risk patients (Padua score $ 4)
Overall VTE hazard ratio (HR), 32 (95% CI, 4.1-251)
Incidence of VTE
No prophylaxis: 11%
With prophylaxis: 2.2%
VTE HR with prophylaxis, 0.13 (95% CI, 0.04-0.4)
Incidence of major or clinically relevant nonmajor bleeding with prophylaxis 5 1.6%
(95% CI, 0.5-4.6)
Interpretation: among at-risk patients (Padua score $ 4), the reduction in VTE
appears to
outweigh the increased risk of bleeding with pharmacologic prophylaxis.
†Risk level: score of 0 or 1 5 low risk, score of 2 or 3 5 moderate risk; score $ 4 5
high risk. For scores $ 2, VTE prophylaxis is indicated.
A total of 69% of patients in this study37 were low risk for VTE (score 0 or 1).
Three-month rate of symptomatic VTE:
REKOMENDASI
PASIEN DENGAN PENYAKIT MEDIS
AKUT:PROFILAKSIS VTE FARMAKOLOGIS
Rekomendasi 1,2,3:
the American Society of Hematology (ASH) guideline panel menyarankan
penggunaan UFH, LMWH, atau fondaparinux (conditional recommendation, low
certainty)  LMWH atau fondaparinux dibanding UFH. Kondisi ini berlaku untuk
pasien dengan stroke yang menerima profilaksis VTE
PENJELASAN
Keuntungan: antikoagulan parenteral tidak memiliki dampak terhadap kematian
berdasarkan pada meta-analisis 21 RCT namun diperkirakan heparin mengurangi
risiko terjadinya PE
Harm dan burden: 16 RCT melaporkan perdarahan mayor, 3 melaporkan sedikit
efek pada trombositopenia dan 1 penelitian melaporkan secara spesifik tidak ada
HIT pada tiap kelompok.
PENJELASAN
Keuntungan, harm, dan beban: LMWH dibanding UFH memiliki sedikit dampak
pada kematian dan menunjukkan pengurangan PE, DVT simptomatik, perdarahan
mayor dan HIT
Keuntungan, harm, dan beban: fondaparinux dapat mengurangi beberap luaran
dibanding LMWH dan UFH termasuk kematian namun kejadian proksimal DVT
meningkat
PASIEN MEDIS DENGAN PENYAKIT
KRITIS:PROFILAKSIS VTE FARMAKOLOGIS
Rekomendasi 4,5:
the American Society of Hematology (ASH) guideline panel menyarankan
penggunaan UFH atau LMWH (strong recommendation, moderate certainty) 
LMWH dibanding UFH
PENJELASAN
Keuntungan, harm, dan beban: profilaksis farmakologis mengurangi kematian. PE
dan DVT dengan risiko perdarahan mayor yang tidak meningkat dengan UFH atau
LMWH
Keuntungan, harm, dan beban: LMWH dibanding UFH memiliki dampak moderat
terhadap kematian dan VTE dengan perdarahan mayor yang tidak berbeda
PASIEN DENGAN PENYAKIT MEDIS AKUT:PROFILAKSIS
VTE MEKANIKAL VS KOMBINASI FARMAKOLOGIS &
MEKANIS ATAU PROFILAKSIS FARMAKOLOGIS SAJA
Recommendation 6
Pada pasien medis dengan penyakit akut/kritis disarankan profilaksis VTE farmakologis
dibanding mekanikal (conditional recommendation, very low certainty in the evidence of
effects)
Recommendation 7
Pasien medis dengan penyakit akut/kritis yang tidak menerima profilaksis VTE farmakologis,
disarankan menggu akan profilaksis VTE mekaninak (conditional recommendation, moderate
certainty in the evidence of effects ).
Recommendation 8 and 9
Pada pasien medis dengan penyakit akut/kritis disarankan profilaksis VTE farmakologis atau
mekanikal saja dibanding kombinasi profilaksis mekanikal dan farmaologis (conditional
recommendation, very low certainty in the evidence of effects)
Recommendation 10.
Pada pasien medis dengan penyakit akut/kritis yang menerima profilaksis VTE
mekanikal, disarankan penggunaan pneumatic compression devices atau graduated
compression stockings
PENJELASAN
Profilaksis mekanikal memiliki sedikit bahkan tidak ada dampak terhadap kematian
dengan perdarahan mayor yang tampaknya lebih sedikit. Risiko jatuh, iskemia dan
ulserasi tungkai belum dapat diperkirakan
Kombinasi profilaksis mekanikal dan farmakologis memiliki sedikit bahkan tidak
ada dampak terhadap kematian dengan risiko perdarahan mayor yang meningkat.
Risiko jatuh, iskemia dan ulserasi tungkai belum dapat diperkirakan
DOAC VS LMWH PADA PASIEN MEDIS DENGAN
PENYAKIT AKUT
Recommendation 11.
Pada pasien medis dengan penyakit akut direkomendasikan menggunakan LMWH
dibanding DOAC untuk profilaksis VTE mekanikal (strong recommendation, moderate
certainty in the evidence of effects).
Recommendation 12.
Pada pasien medis dengan penyakit akut, direkomendasikan profilaksis VTE pasien
rawat inap menggunakan LMWH saja (strong recommendation, moderate certainty in
the evidence of effects). Bila pasien menggunakan DOAC untuk alasan lain,
rekomendasi tidak berlaku
PENJELASAN
DOAC maupun penggunaan yang diperpanjang tidak memiliki dampak pada
kematian terkait VTE dan meningkatkan perdarahan mayor dibanding LMWH
PROFILAKSIS RAWAT JALAN DENGAN DURASI
DIPERPANJANG VS RAWAT INAP SAJA
Recommendation 13.
Pada pasien dengan penyakit medis akut direkomendasikan profilaksis VTE untuk
rawat inap dibanding rawat inap + durasi yang diperpanjang (strong
recommendation, moderate certainty in the evidence of effects).
PENJELASAN
Durasi profilaksis farmakologis (LMWH atau DOAC) yang diperpanjang tidak
memiliki dampak pada kematian terkait VTE dan meningkatkan perdarahan mayor
dibanding LMWH
PROFILAKSIS RAWAT JALAN DENGAN DURASI
DIPERPANJANG VS UFH/LMWH RAWAT INAP SAJA
Recommendation 14.
Pada pasien dengan penyakit medis kritis direkomendasikan profilaksis VTE untuk
rawat inap dibanding rawat inap + durasi yang diperpanjang (strong
recommendation, moderate certainty in the evidence of effects).
PASIEN MEDIS PENYAKIT KRONIS NURSING HOME
Recommendation 15.
Pada pasien medis penyakit kronis (pasien nursing home) disarankan tidak
menggunakan profilaksis VTE (conditional recommendation, vey low certainty in the
evidence of effects). Bila status pasien berubah menjadi akut, rekomendasi lain
berlaku
PENJELASAN
Pemberian LMWH memiliki dampak moderat pada kematian namun tidak terkait
VTE dan risiko perdarahan mayor yang belum dapat ditentukan
PASIEN RAWAT JALAN MEDIS DENGAN FAKTOR
RISIKO PENCETUS VTE MINOR
Recommendation 16.
Pada pasien medis rawat jalan dengan faktor risiko pencetus VTE minor (imobilisasi,
cidera ringan, penyakit, infeksi) disarankan tidak menggunakan profilaksis VTE
(conditional recommendation, vey low certainty in the evidence of effects).
LONG-DISTANCE TRAVELERS
Recommendation 17.
Pada long-distance (>4 hours) travelers tanpa faktor risiko VTE disarankan tidak
menggunakan graduated compression stockings, LMWH, atau aspirin untuk profilaksis
VTE (conditional recommendation, vey low certainty in the evidence of effects).
Recommendation 18.
Pada orang dengan risiko VTE yang meningkat substansial (baru dioperasi, riwayat
VTE sebelumnya, wanita postpartum, malignansi aktif atau ≥ 2faktor risiko meliputi
kombinasi hal diatas dengan terapi sulih hormone, obesitas atau kehamilan)
disarankan menggunakan graduated compression stockings atau profilaksis LMWH
untuk perjalanan jarak jauh (>4 jam) (conditional recommendation, vey low certainty
in the evidence of effects).
LONG-DISTANCE TRAVELERS
Recommendation 19.
Pada orang dengan risiko VTE yang meningkat substansial (baru dioperasi, riwayat
VTE sebelumnya, wanita postpartum, malignansi aktif atau ≥ 2 faktor risiko meliputi
kombinasi hal diatas dengan terapi sulih hormone, obesitas atau kehamilan) dan
dengan LMWH atau graduated compression stockings tidak memungkinkan (kondisi
sumber daya terbatas/aversi terhadap indikasi antikoagulan lainnya) disarankan
menggunakan aspirin (conditional recommendation, vey low certainty in the evidence
of effects).
Perjalan udara dihubungkan dengan peningkatan risiko 2.8 kali untuk DVT atau PE
(95% CI, 2.1-4.2).
Risiko absolut untuk DVT simptomatik sekitar 0.05% (95% CI, 0.01-0.19) dan umtuk
DVT asimptomatik adalah 2.6% untuk penerbangan 4 jam dan 3.6% untuk > 7 jam
Risiko PE berat segera setelah perjalan udara meningkat seiring durasi perjalanan
dan jika terjadi DVT simptomatik  angka kematian dalam 28 hari adalah 11%
PENJELASAN
graduated compression stockings memiliki efek yang sangat kecil bahkan tidak jelas
untuk VTE meskipun sangat ditoleransi dan belum ada efek samping yang dilaporkan
LMWH memiliki efek yang sangat kecil bahkan tidak jelas untuk VTE
KETERBATASAN PANDUAN
Keterbatasan panduan ini berasal dari bukti dengan data rendah atau sangat
rendah untuk banyak pertanyaan
Inklusi hasil dari trial yang lebih lama menyulitkan dalam interpretasi (terkait pasien
medis rawat inap penyakit akut/kritis dalam 2 decade terakhir seperti length of
stay, beratnya penyakit, durasi pemberian profilaksis VTE)
Penulis tidak mampu menjawab apakan pemberian UFH dua atau tiga kali sehari
karena tidak mengembangkan pertanyaan panduan untuk hal tersebut (hanya sedikit
bahkan tidak ada data terbaru)