GERD

dr. Fenny Febrianty, SpPD

Departemen lmu Penyakit Dalam

FK UNJA / RSUD Rd.Mattaher Jambi
2018
 GERD Definition

Presence of esophageal mucosal breaks or

non esophageal physical complication
attributable to reflux

Occurrence of reflux induced symptoms

severe enough to impair quality of life

” after adequate reassurance of the

benign nature of their symptoms”
Genval workshop report,1999
Epidemiologi :
- Survey epidemiologi di AS ; 5-10% populasi
mengalami heartburn dan regurgitasi

- Swedia ; 16%

- Denmark ; 12%

- Indonesia ; 5-11% mengalami refluks esofagitis

- Palembang ; 5-11% dari penderita yang

diendoskopi (Azinar, Fuad, 1996)

- Surabaya ; 11,5% (Indrawan Jayapranata)

 PEPSIN DAN KERUSAKAN MUKOSA
 Pepsinogen diaktifkan oleh asam.
 pH optimum bagi pepsin = 1,8.
 Aktivitas peptik akan menurun secara
bermakna pada pH 4.
 Aktivitas ini akan hilang pada pH 5.
 Pada pH 7 pepsin ini akan
didenaturasi.
 DETERMINAN PENYEMBUHAN
KERUSAKAN MUKOSA YANG DIINDUKSI
OLEH ASAM

Kuncinya adalah lamanya pH terkontrol.

Pada ulkus duodenum: optimalnya pH lambung

>3 selama 18-20 jam/hari selama 4 minggu.

Pada refluks esofagitis: optimalnya pH lambung

>4 selama 18-20 jam/hari selama 8 minggu.

Management of upper GI symptoms
in primary care

Clinical
history

Heartburn Upper abdominal

(GERD) pain/dyspepsia

Alarm
features
Age >45

Manage with
antisecretory Early Test-and-treat Treat
agents endoscopy for H. pylori empirically

Appropriate
treatment
Malferteiner et al., Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167–80.
 KONSENSUS PENATALAKSAAN GERD Perkumpulan
PENGOBATAN ATAS ALUR PROSES DIAGNOSTIK Gastroenterologi
Indonesia
TERDUGA KASUS GERD
Gejala alarm / usia > 40 tahun

UNINVESTIGATED INVESTIGATED

Keluhan
TERAPI EMPIRIK / berulang
TERAPI AWAL/INISIAL
PPI TEST

PPI test : 1-2 minggu Esofagitis ringan Esofagitis sedang & berat
dosis ganda NERD Gejala berulang
(sensitifitas 68-80%)

TERAPI “BILA PERLU” TERAPI PEMELIHARAAN

( on demand therapy ) ( Maintenance therapy )
ALGORITME TATALAKSANA GERD PADA
PELAYANAN KESEHATAN LINI PERTAMA Perkumpulan
Gastroenterologi
Gejala khas GERD Indonesia
- Heartburn
- Regurgitasi

Gejala alarm / Tanpa gejala alarm

umur > 40 tahun
TERAPI EMPIRIK
1 minggu
( PPI test )

ENDOSKOPI Respon (-) Respon baik

TERAPI MINIMAL
4 MINGGU
Kekambuhan
sering

On demand therapy
TUJUAN PENGOBATAN GERD

 Menghilangkan gejala.
 Menyembuhkan lesi mukosal
 Mempertahankan kesembuhan
 Mencegah kekambuhan & komplikasi
Dodds et al mengemukakan prinsip terapi :

1. Memperbaiki fungsi barrier anti refluks (LES)

2. Memperbaiki klirens esofagus (mengurangi

kontak)

3. Memperbaiki pengosongan lambung

4. Memperbaiki ketahanan mukosa

5. Mencegah komplikasi
 Ada 3 (tiga) bentuk pengobatan :

1. Modifikasi gaya hidup

2. Medikamentosa

3. Tindakan bedah
Terapi GERD

Modifikasi pola Antasid &

hidup alginates

PPIs Pendekatan H2RAs

Prokinetic Surgikal
motility agents Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386–406.

Terapi medikamentosa pada batuk kronik akibat GERD adalah

sama dengan terapi GERD umumnya ( Kiljander, 2000 )
 Medikamentosa :

 Obat penetral asam ; antasida

 Obat penekan pembentukan asam ; H2RA, PPI

 Obat prokinetik

 Obat golongan sitoprotektif

 Uji terapeutik dg menggunakan PPI
untuk mendeteksi adanya GERD

Author n PPI Sensitivity (%) Specificity (%)

Saxena et al. 37 LAN 30 mg 81 85

2 weeks

Schenk et al. 85 OME 40 mg 68 63

2 weeks

Fass et al. 34 OME 40 mg + 20 mg 83 40

1 week

LAN = lansoprazole Saxena et al., Gut 1999; 44(Suppl 1): A113.

Schenk et al., Am J Gastroenterol 1997; 92: 1997–2000.
OME = omeprazole Fass et al., Gastroenterology 1997; 112: A114.
 Non-Farmakologik
MODIFIKASI POLA HIDUP
 Tinggikan bagian kepala tempat
tidur atau tidur dg bantal tinggi. 2 C
 Hindari memakai pakaian ketat. EVIDENCE BASED
 Hindari merokok. 2 B
rendah ?
 Hindari minum alkohol, kopi. 2 B
 Turunkan berat badan yg berlebih. 1 D
 Hindari berbaring setelah makan.
TAPI TETAP
 Hindari makan sebelum tidur malam.
 Tingkatkan produksi air ludah dg SEBAGAI
kunyah permen karet. REKOMENDASI

MENINGKATKAN BERSIHAN ASAM DI ESOFAGUS

MINIMALISASI KEKERAPAN REFLUKS
Antasid

Meningkatkan pH bahan refluksat gaster

Mudah didapat dan cepat menghilangkan
gejala ringan
Tidak efektif untuk esofagitis.
Efek samping yg ada pada pemakaian
lama
Sonnenberg A, Pharmacoeconomics 2000; 17: 391–401.
de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.
Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386–406.
Scott & Gelhot, Am Fam Physic 1999; 59: 1161–9.
Prokinetik

Meningkatkan tekanan sfingter

esofagus inferior dan mempercepat
pengosongan lambung
Mengurangi gejala heartburn tapi
tidak menyembuhkan lesi esofagitis
Cisapride dahulu banyak dipakai
sebelum isu efek sampingnya
van Rensburg et al., Gastroenterology 2000; 118(Suppl 2): A1318.
de Caestecher, Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 5–7.
de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.
Dent et al., BMJ 2001; 322: 344–7.
H2-receptor antagonist (H2RA)

Menghambat stimulasi histamin pada sel

parietal gaster, sehingga mengurangi
sekresi asam.
Onsetnya lebih lambat tapi masa
kerjanya lebih lama dibanding antasid.
Tapi tidak seefektif PPI dalam
menghilangkan simptom dan
menyembuhkan lesi.
de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.
Sonnenberg, Pharmacoeconomics 2000; 17: 391–401.
Efektifitas pengontrolan asam lambung
merupakan kunci tatalaksana GERD

“The dominant mechanism of symptom production

in reflux disease is by contact of the esophageal
mucosa with acid and pepsin.”
Genval statement 3, accepted completely

“In the majority of people with reflux disease

there is abnormally prolonged exposure of the
distal esophagus to acid and pepsin.”

Genval statement 4, accepted completely

Dent et al 1999
Pilihan regimen terapi
setelah terapi awal/initial
pada GERD
 Terapi pemeliharaan kontinu :
Terapi rutin untuk mencegah kambuhan
( kurun waktu bulan sampai tahunan ).
 Terapi pemeliharaan intermiten :
Rutin tapi dalam kurun waktu yg lebih
pendek ( mingguan ).
 Terapi kalau ada keluhan ( On-
demand therapy ) :
Kurun waktu sekitar 1 minggu.
 Angka kekambuhan gejala pada
GERD esofagitis dan tanpa
esofagitis

Pasien dengan esofagitis

100
Patients in Symptomatic

Pasien tanpa esofagitis

80
Remission (%)

60

40
25%
20
10%
0
0 1 2 3 4 5 6

Dalam bulan setelah terapi dihentikan

Carlsson R et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998;10:119–124.
 Maintenance treatment of GERD:
lansoprazole vs ranitidine

90
Cumulative relapse at 1 year (%)

78
80

70
62
60

50

40

30 25

20

10

0
Placebo Ranitidine Lansoprazole
300–600 mg 15 mg

Bardhan, Res Clin Forum 1998; 20: 27–32.

On-Demand Therapy .
Diberikan selama 1 minggu bila ada kambuhan
gejala.

1. Terutama untuk Non Erosive Reflux Disease

( tidak progresif ). Serangan sering bersifat
self-limited.
2. Mudah dan praktis.
3. Lebih cost-effective.

Bytzer & Blum, Aliment Pharmacol Ther 2004;20:389-98

 PERAN PPI PADA TERAPI FARMAKOLOGIK
GERD
EVIDENCE

 Terapi awal dg obat tunggal PPI

1A
lebih efektif secara bermakna
dibandingkan H2 RA atau cisapride
 Terapi harian dg PPI paling efektif
untuk mempertahankan 1A
kesembuhan esofagitis GERD
 Terapi baik dg PPI atau H2 RA bila
perlu ( on demand ) efektif untuk 2B
mempertahankan kesembuhan
gejala dari Non-esofagitis GERD
( NERD )
Hirano I, Kahrilas PJ. Evidence based gastroenterology
 Tindakan bedah :
 Pada kasus yang berat atau komplikasi seperti
striktura, perdarahan memerlukan tindakan
reseksi bedah

 Hiatal Hernia ; mengecilkan lobang hiatus

diafragma

 Gangguan LES berat ; Fundoplication