Anda di halaman 1dari 31

STAPHYLOCOCCAL

SCALDED SKIN SYNDROME


PADA ANAK-ANAK
Laporan Kasus dan Tinjauan dari Literatur

Nama: Salshabila Larose Puspita-1102015214

Pembimbing : dr. Umi Rinasari, MARS, Sp.KK


KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I R.
SAID SUKANTO
PERIODE 29 JULI – 30 AGUSTUS 2019
DEFINISI

Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) Staphylococcus aureus

Kondisi ini ditemukan Bakteri staphylococcus aureus


Istilah ”SSSS" grup 2 (Tipe 71 dan 55), yang
pertama kali oleh Ritter von
didefinisikan oleh Melish & memproduksi exfoliative toxins A
Rittershain  Penyakit
Glasgow dan B (ET-A dan ET-B)
Ritter

PREVALENSI
infeksi kulit yang disebabkan oleh bakteri Prevalensi : 0,09 - 0,56 kasus
staphylococcus aureus grup II faga 52, 55, dan/atau per juta orang
faga 71dengan ciri khas berupa eksantem >> neonatus dan anak <5 tahun
generalisata, lepuh luas disertai erosi dan dengan puncak antara 2 -3
deskuamasi superfisial. tahun
PATOFISIOLOGI
KALSIFIKASI

Bentuk lokal
•Impetigo bulosa

Bentuk umum
•Staphilococcal scalded skin syndrome/ Ritter’s
Disease
BENTUK LOKAL

Lesi awal Lesi


Impetigo
berupa vesikel cenderung
bulosa adalah Erosi lebih
Tanpa atau bula yang terkonsentrasi
bentuk lokal sering dangkal
penyebaran berisi cairan pada bagian-
dari infeksi dengan Krusta minimal
hematogen keruh bagian tubuh
staphylococcal kemilau
oleh toxin dikelilingi oleh yang terbuka
cutaneus oleh keperakan
tepi dan sekitar
karena toxin
eritematosa lubang tubuh
BENTUK GENERALISATA  Staphylococcal
Scalded Skin Syndrome
Dalam waktu 24- Dua sampai tiga
48 jam terbentuk hari lapisan atas
Kemerahan benjolan- kulit akan
meluas pada benjolan berisi mengeriput dan Luka terbuka
kondisi ini
Demam, daerah lipatan, cairan, benjolan- terjadi selanjutnya akan
biasanya dapat
malaise, gelisah, seperti leher, benjolan ini pengelupasan mengering dan
sembuh dalam
dan nyeri axilla, mudah pecah, lembaran kulit, terjadi
7–14 hari
selangkangan meninggalkan deskuamasi
dan muka, Nikolsky sign (+) luka terbuka
disertai nyeri yang lembab,
tekan merah dan nyeri
MANIFESTASI KLINIS

Perjalanan Penyakit
Sumber Infeksi Primer
Lesi eritroderma dan
Regio kepala dan leher kerutan pada kulit yang
terjadi tiba-tiba
Konjungtivitis
Tekstur kulit gooseflesh or
Faringitis coarse sandpaper kemudian
Otitis media berubah kemerahan dan
• Area sirkumsisi keriput
• 24-48 jam : lepuh berisi
• Neonatus cairan  bula berdinding
Area umbilical (omphalitis) tipis, lembek, dan mudah
Area popok (contoh., pustul, pecah
impetigo, and Sellulitis) • Apabila bula pecah 
deskuamasi
Gambaran Staphylococcal Scalded
Skin Syndrome
DIAGNOSIS

Pemeriksaan Penunjang
Eritroderma
Bullae
Deskuamasi dengan Kultur S. aureus dari suspek fokus
penampilan melepuh
infeksi primer : nasofaring,
Dasar terutama di daerah
konjungtiva, umbilkus, are apopok
Diagnosis gesekan Kultur darah : (-) pada anak, (+) pada
Krusta
dewasa
Tanda Nikolsky (+)
PCR serum toksin eksofiliatif
Tidak adanya keterlibatan
Biopsi kulit : pemisahan
mukosa
intraepidermal superfisial di
sepanjang lapisan sel granular
DIAGNOSIS
Temuan klinis Kultur bakteri Pemeriksaan tzank Histopatologi

• Demam, rewel • Tidak ditemukan • Tampak banyak sel • Pemisahan pada


• Eritema mendadak staphylococcus akantolitik tanpa sel epidermis antara
pada lipat paha, muka, inflamasi stratum granulosum
leher, dan ketiak yang dan stratum spinosum
kemudian meluas ke
seluruh tubuh
• Nikolsky sign (+) dan
nyeri tekan
• Bula berdinding
kendor dan mudah
pecah
• 2-3 hari 
pengelupasan
lembaran kulit,
meninggalkan luka
terbuka yang lembab,
merah dan nyeri
• Deskuamasi
Gambar : Impetigo bulosa. Bula diisi Gambar : Nikolsky’s sign positif pada
cairan keruh dan kemudian pecah penderita SSSS
menjadi erosi dan krusta
DIAGNOSIS BANDING

Stevens–Johnson
Impetigo Bulosa syndrome Nekrolisis Epidermal Toksik

Karakteristik : kutaneus eritema dan lesi


Karakteristik : mirip dengan Nekrolisis bullae inflamasi pada kulit, melibatkan >
Etiologi : strain toksigenik S. aureus, Epidermis Toksik, melibatkan <10% dari 30% dari total luas permukaan tubuh
terutama kelompok fag 2 total luas permukaan tubuh disertai dengan keterlibatan dua atau lebih
permukaan mukosa

Jika melibatkan 10-30% total luas


Toksin eksfoliatif terbatas pada area infeksi permukaan tubuh  overlapping Stevens-
dan bakteri dapat teridentifikasi dari kultur isi Johnson syndrome dan Nekrolisis >> pada anak yang lebih besar dan dewasa
bullae Epidermal Toksik

Terkait dengan obat seperti Sulfonamid,


>> pada bayi baru lahir dan bayi Penicillins, Sefalosporin, Kuinolon, Anti-
konvulan, NSAID
TATA LAKSANA
Tujuan: mengeradikasi infeksi S. aureus

Terapi Empirik Terapi Suportif

• Antibiotik anti-staphylococcal IV : Manajemen keseimbangan


kloksasilin,Nafcillin, Oxacillin, Perawatan luka
Flucloxacillin cairan dan elektrolit
• Klindamisin -- menghambat
produksi toksin eksofoliatif
• Alergi penisilin : Klaritromisin Terapi simptomatis
Nutrisi
atau Cefuroxime (Ibuprofen / PCT)
• MRSA : Vankomisin
 NSAIDs : tidak boleh diberikan untuk nyeri,
• Dapat dilanjutkan dengan antibiotik oral ES: gg fungsi ginjal
 Antibiotik topikal (Mupirosin & Asam Fusidat) :
pada daerah eradikasi kolonisasi
KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS

KOMPLIKASI

Infeksi sekunder : selulitis, sepsis, pneumonia


Gg keseimbangan elektrolit ; dehidrasi; hipotermia

PROGNOSIS
 Pediatrik, mortalitas 4% berkaitan
 Sebagian besar kasus, dengan luas lesi, sepsis,
sembuh tanpa gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
sisa dalam 2-3 minggu  Dewasa, mortalitas 60% akibat kondisi
setelah pengobatan yang mendasari predisposisi penyakit
STAPHYLOCOCCAL SCALDED SKIN SYNDROME
PADA ANAK-ANAK

JURNAL READING
PENDAHULUAN
I„mpetigo
Pioderma
• Dapat memproduksi infeksi supurasi atau
Staphylococcus aureus sepsis dengan tipe manifestasi yang berbeda Infeksi kulit
Pneumonia

Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) Terdapat 2


Disebabkan oleh toksin Toksin menghasilkan ruam tipe SSSS
eksfoliatif (ETA dan ETB) kemerahan dan pemisahan
yang diproduksi sebesar 5% sel epidermis dari lapisan
oleh Staphylococcus aureus sel granulosit Bentuk terlokalisir:
keterlibatan epidermis
saja

Bentuk generalisata:
Sering terjadi pada anak-anak dan neonatus. Ditemukan pula pada terdapat keterlibatan
pasien dewasa dengan gangguan ginjal, defisiensi imun, dan area yang jauh dari lokasi
penyakit kronis lainnya infeksi
PENDAHULUAN

Bisa didapatkan infeksi


Pada SSSS, Didapatkan makula stafilokokus prodormal
eritematosa yang diikuti eksfoliasi terlokalisasi pada kulit,
epidermis difus tenggorokan, hidung, mulut,
umbilikus, atau saluran cerna
Terapi:
Keluhan lain: Temuan lain: • Pemberian antibiotik anti-
• Malaise • Edema pada wajah stafilokokus
• Demam • Konjungtivitis • Pemberian cairan dan elektrolit
• Iritabilitas • Terapi lokal untuk area dengan
• Ruam daerah perioral
• Nyeri pada kulit
denudasi

Membran mukosa tidak Bisa didapatkan tanda


didapatkan kelainan Nikolsky
PRESENTASI KASUS

Pasien Riwayat perjalanan penyakit;


• Onset: 30 hari sebelum MRS
• Anak umur 4 tahun 6 bulan • Didapatkan ruam eritematosa disertai eksfoliasi epidermis
difus, di wajah dan toraks, lalu menyebar ke seluruh tubuh
Tempat

• Klinik pediatrik 1, Tirgu Mures, Desember


2015 Pasien diberikan obat antibiotik
(sefalosforin) dan kortikosteroid untuk
Riwayat pribadi dan keluarga
eksantema pustulosis generalisata akut
• Tidak diketahui

Riwayat penyakit dahulu


Tidak ada perbaikan setelah 7 hari 
• Sering mengalami infeksi saluran pasien dirawat di klinik untuk
pernapasan atas, adenoiditis akut dan
tonsilitis penanganan spesialistik
PRESENTASI KASUS

Pemeriksaan Klinis

• Malaise Setelah 3 hari, terjadi:


• Kurangnya nafsu makan
• Iritabilitas • Edema wajah
• Ruam eritematosa • Seboroik meluas di kulit
generalisata disertai demam kepala
• Terdapat bullae berisi cairan • Ruam dengan krusta di
yang mudah pecah perioral
• Laju pernapasan: 23x • Gatal pada kulit
permenit • Nyeri palpasi
• SaO2: 94% • Terjadi erosi di wajah,
• Laju jantung: 125x permenit badan, dan tungkai akibat
garukan
• Crusted lips
• Percepatan transit usus
Evolusi pasien pada hari pertama rawat inap
PRESENTASI KASUS
Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap Pewarnaan gram dan pemeriksaan kultur sekret nasal dan faring
• Leukositosis (17,75x103/µl) • Mengkonfirmasi adanya infeksi Staphylococcus aureus
• Neutrofilia (63,5%) (MSSA)
• Anemia ringan (Hb = 11,4 g/dl dan Ht = 34%) Kultur mikrobiologi dari sekret kulit
• Trombositosis (672x103/µl)
• Marker inflamasi positif • Hasil steril/negatif
• Protein C-reaktif = 53,75 mg/dL Kultur darah dan pemeriksaan HIV
• Laju endap darah = 43 mm/jam
• Negatif
• PCT = 2 ng/ml)
Foto toraks
Fungsi hepar dan ginjal
• Menyingkirkan pneumonia sebagai sumber infeksi
• Dalam batas normal
USG abdomen
Pemeriksaan darah lain • Normal, namun terdapat distensi abdomen dengan
• Bilirubin total, glukosa, dan analisis gas darah 
fluktuasi udara
dalam batas normal
PRESENTASI KASUS
Hasil klinis didapatkan baik
• Antibiotik anti-stafilokokus
(Oksasilin) parenteral • Hasil darah lengkap dalam
• Flukonazol batas normal
• Leukosit: 8,40x103/µl
Terapi • Koreksi keseimbangan
cairan-elektrolit diikuti • Hematokrit: 37,4%
yang terapi cairan rumatan • Hb: 12,4 g/dl
diberikan seperti pada luka bakar
• Trombosit: 320x103/µl Perkembangan pasien setelah tiga hari
• Penghambat pompa proton • Marker inflamasi negatif: pengobatan
• Probiotik • Protein reaktif-C: 1,60
• Terapi kulit lokal mg/dL
• LED: 12 mm/jam

Pasien dipulangkan setelah dirawat selama 2


minggu
Perkembangan pasien setelah 10 hari
Pasien mengalami penyembuhan lengkap tanpa pengobatan

jaringan parut yang signifikan


DIAGNOSIS BANDING

SSSS dengan Impetigo SSSS dengan nekrolisis


Bulosa epidermal toksik (TEN)
Pada kasus ini, pasien awalnya
diobati dengan kortikosteroid
Kasus ini: toksin eksfoliatif menyebar karena didiagnosis eksantema
TEN memiliki mortalitas yang lebih pustulosis generalisata akut 
secara hematogen. Sehingga kultur isi
tinggi
bula didapatkan steril memperlambat pengobatan

Impetigo bulosa: toksin eksfoliatif


Kasus ini: membran mukosa tidak
terbatas pada area infeksi dan bakteri
didapatkan kelainan Perkembangan klinis pasien
dapat teridentifikasi dari kultur isi bula
menguntungkan 
pendekatan interdisiplin
TEN: membran mukosa (mulut, memberikan luaran yang
konjungtiva, trakea, esofagus, dan memuaskan
anus) hampir selalu terpengaruhi
DISKUSI
Studi retrospektif periode 12 tahun

• Didapatkan hanya 9% dari 19 pasien


yang terkonfirmasi mengalami SSSS
Morbiditas signifikan Staphylococcal scalded
Impetigo bulosa akibat S. Aureus didapatkan pada anak skin syndrome telah
• Merupakan infeksi bakteri tersering yang mengalami dilaporkan sebagai
pada manusia selulitis, sepsis, dan komplikasi dari artritis
• SSSS  merupakan bentuk pneumonia septik
generalisata dari kondisi tersebut
• Sering didapatkan pada bayi dan
anak  akibat mekanisme yang
tidak efisien terkait klirens ginjal dan Tingkat mortalitas SSSS
kurangnya proteksi dari antibodi pada anak didapatkan
sangat rendah (1-5%)
Laporan terbaru
• Terdapat peningkatan tingkat rawat
inap dan peresepan penyakit
stafilokokus
DISKUSI

Pasien dewasa dengan SSSS

• Sering memiliki hasil kultur darah yang positif untuk toksigenik S. Aureus
• Tingkat mortalitas >60%
• Komplikasi: sepsis, superinfeksi, dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit

Tinjauan data the Health Protection


Agency’s Staphylococcal Reference Unit
Diagnosis SSSS bisa ditegakkan
• Teridentifikasi 27 kematian dalam 27 bulan dari infeksi dengan klinis:
S. aureus invasif
• Terdapat kulit yang mngelupas, awalnya
di sekitar mulut-leher, kemudian
Beberapa studi menunjukkan menyebar ke tubuh dan tungkai
• Mukosa tidak terlibat
• Adanya kehadiran S. aureus di perineum pada >90%
wanite dengan Staphylococcal Toxic Shock Syndrome
• Tanda Nikolsky (+)
DISKUSI

Pada kasus, pasien memenuhi kriteria qSOFA untuk


identifikasi sepsis Terapi suportif

Antibiotik
Dari studi pada pasien dengan sepsis, didapatkan: • Eradikasi infeksi primer dengan antibiotik anti-
• Protein reaktif-C dan prokalsitonin tidak berguna dalam stafilokokus (Oksasilin, vankomisin) diberikan
mendiagnosis sepsis berat, namun dapat digunakan untuk minimal 7 hari secara intravena
memprediksi fatalitas penyakit
• Pada kasus resistensi penisilin, berikan penisilin
sintetis (nafsilin atau oksasilin)
Reseptor aktivator plasminogen tipe-urokinase • Jika diduga ada MRSA, berikan vankomisin atau
terlarut (suPAR) linezolid
• Biomarker penting dalam memprediksi bakteremia pada sepsis • Klindamisin juga berguna dalam infeksi stafilokokus
Rehidrasi cairan
Studi lain menyatakan Perawatan kulit lokal
• Angiopoietin 2 dan tirosin kinase 2 memiliki nilai diagnostik
independen pada pasien sepsis
KESIMPULAN

Terjadinya demam dan Laporan kasus terbaru


eksantem, harus memikirkan meningkatkan kewaspadaan
kemungkinan diagnosis terhadap pentingnya
staphylococcal scalded skin pendekatan multidisiplin pada
syndrome pasien

Pada kasus, pengobatan


diberikan oleh tim interdisiplin:
• Spesialis anak
• Spesialis kulit
• Spesialis penyakit infeksi
• Bedah plastik
• Djuanda A. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. .Edisi Keenam. Jakarta: Badan
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2011.
• Travers JB, Mousdicas N. Gram-positive Infections Associated with Toxin
Production. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds.
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 7th ed. New York: McGraw-Hill;
2008. p. 1710-19.
• Grama A, Marginean OC, Melit LE, and Georgescu AM. Staphylococcal Scalded Skin
Syndrome in Child. A Case Report and a Review from Literature. The Journal of Critical
Care Medicine. 2016;2(4):192-197
• Leung AKC, Barankin B, Leong KF. Staphylococcal scalded skin syndrome: evaluation,
diagnosis, and management. World Journal of Pediatrics. 2017
TERIMA KASIH