Oleh :

Ns. Yanti Anggraini,S.Kep.,M.Kep

 Observasi kesadaran → berdasarkan
respon pasien terhadap rangsang
nyeri, verbal dan visual → Kualitatif

1. Koma: tidak respon terhadap

rangsangan
2. Sopor atau semi koma: respon
terhadap rangsangan nyeri masih
ada, reflek masih ada, belum ada
gerakan motorik spontan, tidak ada
respon terhadap rangsang verbal.
3. Somnolen: keadaan mengantuk, dengan
rangsangan akan menimbulkan respon
motorik dan verbal; mudah dibangunkan,
akan tertidur lagi bila rangsangan
dihentikan.
4. Konfusi: tampak bengong, respon
psikologik lambat, jawaban pertanyaan
sering kacau
5. Delirium: ketidak sdaran terdap sekitarnya
disertai kacau motorik
6. Apatis: acuh tak acuh, malas kontak
dengan sekitarny
 Glasgow Coma Scale
Respon penderita yang dinilai respon membuka
mata, respon verbal, respon motorik
Jika aphasia, respon verbal tidak dapat dinilai, jika
lumpuh yang dinilai anggota gerak yang sehat.

Membuka mata
4 =membuka spontan
3 = membuka dengan rangsangan perintah/ verbal
2 = membuka dengan rangsangan nyeri
1 = tidak dapat membuka mata
Respon Verbal
5= orientasi baik, tidak ada disorientasi
4 = kacau, disorientasi waktu & tempat, kata-kata baik
3 = tidak berupa kalimat dan kata-kata tidak tepat
2 = meracau, kata-kata tidak dimengerti, hanya suara mengerang
1 = tidak ada jawaban

Respon Motorik
6 = dapat melakkan gerakan sesuai perintah
5 = Dapat mengetahui arah datangnya rangsangan (lokalisasi nyeri)
4= dapat menghindari rangsangan (reaksi menghindar)
3 = reaksi fleksi (dekortikasi) bila dirangsang nyeri
2 = reaksi ekstensi (deserebrasi) bila dirangsang nyeri
1 = tidak ada reaksi
I. Tanda rangsangan meningeal
Perangsangan meningen oleh
pergeseran struktur intrakranial
dan peradangan cth pasien
meningitis.
1. Tanda kaku- kuduk (nuchal/neck
rigidity)
Pasien berbaring tanpa bantal,
dilakukan anterofleksi leher.
Bila (+), adanya
kekakuan dan
tahanan disertai
rasa nyeri dan
spasme otot, dagu
tidak dapat
disentuh ke dada
Pasien berbaring dalam sikap terlentang,
tangan kanan pemeriksa ditempatkan
dibawah kepala pasien yang sedang
berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi
ditempatkan didada pasien untuk mencegah
diangkatnya badan
 kemudian kepala pasien difleksikan sehingga
dagu menyentuh dada.
 Brudzinski I positif bila gerakan fleksi kepala
disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut
dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.
Pada pasien yang sedang baring, satu
tungkai di fleksikan pada persendian
panggul, sedang tungkai yang satunya
lagi berada dalam keadaan ekstensi
(lurus). (+) bila tungkai yang satunya
(yang awalnya lurus) ikut pula terfleksi.
Caranya: Penderita baring, salah satu
pahanya difleksikan sampai membuat sudut
90°. Lalu tungkai bawah diekstensikan pada
persendian lutut. Biasanya ekstensi dilakukan
sampai membentuk sudut 135
 (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai
sudut 135 derajat disertai nyeri.
Pasien yang sedang baring diluruskan
(ekstensi) kedua tungkainya. Kemudian satu
tungkai diangkat lurus. Tungkai satunya lagi
dalam keadaan lurus (tidak bergerak)
 Interpretasi: Tanda lasegue (+) bila sakit /
tahanan timbul pada sudut < 70°
 Tanda Lasegue (+) dijumpai pada meningitis,
isialgia, iritasi pleksus lumbosakral (ex.HNP
lumbosakralis)
1. Nervus 1 : Olfactorius
Tes penciuman pasien dengan mata
tertutup diberikan bau yang sudah dikenal
pasien seperi teh, kopi bergantian hidung
kiri dan kanan
Normal penciuman: normosmi
Berkurang : hiposmi
Tidak dapat mencium sama sekali :anosmi
2. Nervus Optikus ( N II)
 Ketajaman penglihatan Dengan
tabel Snellen.
 Reflek pupil dengan rangsangan
cahaya langsung ke satu mata, lihat
perubahan pupil .
 Reflek ancam

Tangan pemeriksa menunjuk ke

mata pasien akan timbul kedipan
dari mata yang ditunjuk.
 Lapangan penglihatan
Pasien dan pemeriksa duduk/ berdiri
berhadapan jarak 60-100 cm, pasien
menutup satu mata dan pemeriksa menutup
juga satu mata yang berlawanan dengan mata
pasien ditutup, pemeriksa menggerakkan
tangan dari arah luar lapang pandang atas,
bawah,dari kedua sisi
1. Gerakan bola mata ke segala arah.
2. Pupil. Normal ukuran 4-5 mm bentuk
bulat, isokor (sama kanan kiri), posisi di
tengah
3. Refleks akomodasi: Pasien melihat jauh
kemudian liat tangan pemeriksa 30 cm
didepan hidung respon normal pupil akan
mengecil, kedua mata bergerak ke arah
nasal
1. Sensorik wajah diperiksa pada permukaan
kulit wajah bagian dahi, pipi dan rahang
bawah dengan goresan kapas dan mata
tertutup
2. Otot pengunyah
Otot maseter dan temporalis
Pasien diminta menutup atau mengatupkan
mulut kuat-kuat (diperintahkan untuk
menggigit) dan dipalpasi ototnya (tonus
musculuc masseter
1. Serat motorik untuk otot wajah
Observasi wajah pasien waktu diam, tertawa
meringis, bersiul, menutup mata
Minta pasien mengerutkan dahi, menutup
mata kuat-kuat, menggembungkan pipi,
memperlihatkan gigi, tersenyum
Normal : simetri pada semua gerakan kanan
kiri.
2. Sensorik pengecapan
Untuk lidah 2/3 depan rasa manis, asam,
asin dengan gula, garam, asam
1. Koklearis
Tes pendengaran ; mendengarkan gesekan
tangan pemeriksa, detik arloji
Tes Rinne, Weber, Schwabach
Dengan garpu tala 128, 256, 512
Rinne : garpu tala ditempel di tulang mastoid,
bila tidak mendengar lagi dipindahkan ke
depan liang telinga
Weber: Garpu tala diletakkan dipuncak kepala
atau dahi pasien.

 Normal tidak ada lateralisasi telinga kanan

kiri.Bila salah satu sisi lebih keras disebut
lateralisasi sisi kiri atau kanan.

Schwabach: Membandingkan garpu tala yang

digetarkan pada procesus mastoideus pasien
dengan telinga pemeriksa
1. Saraf pengecapan lidah 1/3 belakang
untuk rasa pahit.
2. Pasien suruh membuka mulut , lihat
palatum dan uvula. Ucapkan aaa,
Normal dinding pharing terangkat
simetris, uvula ditengah.
3. Kemampuan menelan pasien
1. Otot sternokleidomastoideus
Pasien diminta menoleh ke satu sisi
melawan tangan pemeriksa
2. Otot trapezius
Pasien disuruh mengangkat bahu,
pemeriksa menahan ke bawah.
 Kemampuan menjulurkan lidah
pada posisi lurus.
 Gerakan lidah mendorong pipi
kanan dan kiri dari arah dalam
 Tes Romberg
Pasien diminta berdiri kaki dirapatkan liat
apakah goyang kemudian mata tertutup liat
apakah goyang
 Tes stepping (jalan ditempat) mata tertutup,
liat deviasi atau maju kedepan
Abnormal deviasi > 30 derajat, maju 1 m
3. Kekuatan otot
Dinilai dalam derajat kekuatan:
1. Derajat 5 : Normal seluruh gerakan dapat
dilakukan dengan tahanan maksimal
2. Derajat 4 : Dapat melawan gaya berat dan
melawan tahanan ringan dan sedang dari
pemeriksa
3. Derajat 3 : dapat melawan gaya berat
tetapi tidak dapat melawan tahanan dari
pemeriksa
 4. Derajat 2 : otot hanya dapat bergerak bila
gaya berat dihilangkan
 5. Derajat 1 : kontraksi otot minimal dapat
terasa pada otot berasngkutan tanpa
mengakibatkan gerakan
 6. derajat 0 : tidak ada kontraksi otot sama
sekali. Paralisis total
1. Refleks: superficial: Refleks kornea
Kornea mata disentuh kapas runcing →
mata terpejam
2. Reflek patologis : Babinski
Telapak kaki digores dari tumit
menyusur bagian lateral menuju pangkal
ibu jari, timbul dorso fleksi ibu jari dan
pemekaran jari-jari lainnya.