LAPORAN KASUS

CHOLESISTITIS E.C. CHOLELITIASIS

F R I S C H A T R I R O S A L I A , S . K E D 0 4 0 8 4 8 2 1 7 1 9 1 7 2

I A N E R V A N S I M A N U N G K A L I T, S . K E D 0 4 0 5 4 8 2 1 8 2 0 0 8 5
BAB I
PENDAHULUAN
• Kolesistitis akut (radang kandung empedu) adalah reaksi inflamasi akut dinding kandung
empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam. Hingga kini
patogenesis penyakit yang cukup sering dijumpai ini masih belum jelas

• Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) sedangkan sebagian kecil
kasus (10%) timbul tanpa adanya batu empedu (kolesistitis akut akalkulus).

• Batu kandung empedu dikategorikan berdasarkan komposisinya sebagai batu kolesterol (80%
kasus) dan batu pigmen (hitam dan coklat) (20% kasus). Batu kolesterol yang murni jarang
ditemukan (<10%); biasanya muncul sebagai suatu batu berukuran besar dengan permukaan
licin.
BAB II
LAPORAN KASUS
• Identifikasi
• Nama : Ny. Waslina Binti Sulaiman
• Umur / Tanggal Lahir : 55 tahun / 06 Februari 1963
• Jenis kelamin : Perempuan
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• Alamat : Dusun IV Purworejo
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Suku Bangsa : Sumatra
• No Medrec : 1069913
• MRS : 08/07/18
• Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas yang bertambah sejak ± 4 hari SMRS
Keluhan Tambahan : Nyeri disertai dengan mual
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
• Sejak ± 2 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri ulu hati, nyeri dirasakan tiba-tiba dan kemudian
menghilang perlahan. Sejak ± 2 tahun yang lalu nyeri terlokalisir di perut kanan atas dan menjalar
sampai ke pinggang, nyeri dirasakan selama kurang lebih 1 jam, hilang timbul, tidak dipengaruhi
makanan/ aktivitas, benjolan di perut (-), riwayat trauma (-), demam (+) suhu tidak terlalu tinggi,
hilang timbul., mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (-). BAB dan BAK tidak ada kelainan.
• Sejak ± 6 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri perut kanan atas dan menjalar sampai ke pinggang,
nyeri dirasakan tiba-tiba dan nyeri dirasakan lebih berat dari sebelumnya, nyeri dirasakan kurang
lebih 1 jam, hilang timbul, nyeri tidak dipengaruhi aktivitas, keluhan disertai rasa mual (+), muntah (+),
frekuensi ± 1 kali, isi cairan dan sisa makanan. Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun (+), BAB
dan BAK tidak ada kelainan.
• Sejak ± 4 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada perut kanan atas dan menjalar ke pinggang semakin
memberat, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri tidak dipengaruhi aktivitas, keluhan disertai demam,
demam dirasakan naik turun, tidak disertai menggigil. Pasien mengatakan demam turun jika diberikan
obat penurun panas. Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (+) dengan frekuensi ± 2-3 kali, isi
cairan dan sisa makanan. Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun. Keluhan sesak nafas (-), BAB
dan BAK tidak ada kelainan. Kemudian pasien langsung dibawa ke IGD RSMH Palembang.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat penyakit dengan keluhan sama sebelumnya disangkal
• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat alergi (-)
• Riwayat kencing manis (-)
RIWAYAT PENYAKIT DALAM
KELUARGA
• Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat kencing manis (-)
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN
RIWAYAT KEBIASAAN
• Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Kesan sosioekonomi menengah kebawah.
• Pasien memiliki kebiasaan suka mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak minyak
seperti gorengan dan masakan padang dan jarang mengkonsumsi sayur dan buah-buahan.
Merokok (-), minum alkohol (-).
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4 M6 V5)
• Tekanan darah : 110/80 mmHg
• Nadi : 86 x/menit, reguler, isi dan tegangan: cukup
• Pernapasan : 22 x/menit
• Suhu : 36,5°c
• Keadaan Spesifik
• Kepala
• Bentuk : Normocephali
• Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata, tidak terdapat lesi di kepala.
• Mata : Pupil bulat, isokor, reflek cahaya +/+, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik
(+/+), diameter 3mm/3mm
• Hidung : Sekret (-), napas cuping hidung (-)
• Telinga : Sekret (-)
• Mulut : Sianosis (-), edema (-), mukosa mulut kering
• Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH20
• Thorak
• Paru-paru
• Inspeksi : Statis dan dinamis; simetris kanan=kiri, retraksi dinding dada (-/-)
• Palpaasi : Stem fremitus kanan=kiri
• Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru, nyeri ketok (-), batas paru hepar ICS V peranjakan
1 sela iga
• Auskultasi :Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).

• Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
• Perkusi : Batas jantung atas ICS II linea midclavikularis sinistra batas jantung kanan ICS IV
linea sternalis dextra batas jantung kiri ICS V linea midclavicularis sinistra.
• Auskultasi : HR: 86 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
• Inspeksi : Datar, venektasi (-)
• Palpasi : Tegang (+), nyeri tekan hipokondrium dekstra (+), murphy sign (+), hepar dan
lien tidak teraba
• Perkusi : Timpani diseluruh lapangan abdomen (+), shifting dullnes (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal

• Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

• Ekstremitas : akral hangat, palmar pucat (-), edema pretibial (-), sianosis (), clubbing finger
tidak ada, tremor tidak ada, scar tidak ada.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
P E M E R I KS A A N U S G A B D O M E N
• Interpretasi :
• Gallbladder: Ukuran membesar, dinding tipis, isi kosong, tak tampat batu/massa/sledge
• Pankreas: Tidak tervisualisasi dengan jelas
PEMERIKSAAN RONTGEN PA

Interpretasi :
 Kardiomegali tanpa congesti paru
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi Lengkap
Leukosit 18,5 ribu/µl 5 – 10
Eritrosit 4,28 Juta/ µl 4 – 5,5
Hemoglobin 11,1 g/dl 12 – 16
Hematokrit 35 % 41 – 51
Trombosit 193 ribu/µl 150 – 450
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 0 % 2–4
Neutrofil 92 % 50 – 70
Limfosit 5 % 20 – 40
Monosit 3 % 2–8
Kimia Klinik
BSS 110 mg/dL 76 – 115
Bilirubin Total 5,20 mg/dL 0,1 – 1,2
Bilirubin Direk 4,00 mg/dL 0 – 0,25
Bilirubin Indirek 1,20 mg/dL 0,8
SGOT 41 U/L < 37
SGPT 46 U/L < 41
Immunologi
HbsAg Negatif Negatif
• Diagnosis Sementara
• Cholesistitis
• Cholelitiasis

• Diagnosis Banding
• Kolelitiasis
• Kolesistitis
• Batu Ginjal
• Tatalaksana Non-farmakologi
• Istirahat
• Diet rendah lemak
• Edukasi
• Farmakologi
• IVFD Nacl 0,9% gtt X/menit
• Inj. Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
• Drip ketorolac 1 amp dalam 500 cc Nacl 0,9%
• Sucralfat syr 4x1 cth PO
• Inj. Omeprazole 1x40 mg (IV)
• Pro operasi open cholesistectomy
• PROGNOSIS
• Quo ad vitam : bonam
• Quo ad functionam : bonam
• Quo ad sanationam : bonam
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
• Kolelitiasis
• Definisi
Kolelitiasis disebut juga batu empedu, gallstones, biliary calculus. Batu kandung empedu merupakan
gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batuyang terbentuk di dalam
kandung empedu. Sebagian besar batu empedu, terutama batukolesterol, terbentuk didalam
kandung empedu disebut kolesistolitiasis. Kalau batuempedu ini berpindah ke dalam saluran
empedu ekstrahepatik, disebut batu saluran empedusekunder atau koledokolitiasis sekunder.
• Anatomi
• Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah alpukat yang terletak tepat
dibawah lobus kanan hati. Empedu yang disekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke
saluran empedu yang kecil di dalam hati. Saluran empedu yang kecil-kecil tersebut bersatu
membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hati sebagai ductus
hepatikus kanan dan kiri, yang akan bersatu membentuk ductus hepatikus komunis. Ductus
hepatikus komunis bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus. Pada
banyak orang, duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus membentuk ampula Vateri
sebelum bermuara ke usus halus. Bagian terminal dari kedua saluran dan ampula dikelilingi oleh
serabut otot sirkular, dikenal dengan spincter Oddi.
• Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan empedu. Kandung empedu
mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu yang dihasilkan hati. Empedu yang dihasilkan hati
tidak langsung masuk ke duodenum, akan tetapi setelah melewati duktus hepatikus, empedu
masuk ke duktus sistikus dan disimpan di kandung empedu. Pembuluh limfe dan pembuluh
darah mengabsorbsi air dan garam-garam anorganik dalam kandung empedu sehingga cairan
empedu akan lebih pekat 10 kali lipat daripada cairan empedu hati. Secara berkala kandung
empedu akan mengosongkan isinya ke dalam duodenum melalui kontraksi simultan lapisan
ototnya dan relaksasi spincter Oddi. Ransang normal kontraksi dan pengosongan kandung
empedu adalah masuknya kimus asam dalam duodenum. Adanya lemak dalam makanan
merupakan ransangan terkuat untuk menimbulkan kontraksi. Hormone CCK juga
memperantarai kontraksi.
• Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar (90%) cairan empedu.
Sisanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam anorganik. Garam empedu adalah steroid yang
dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol. Pengaturan produksinya dipengaruhi
mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal kalau
diperlukan.10
• Dua penyakit saluran empedu yang paling sering frekuensinya adalah pembentukan batu
(kolelitiasis) dan radang kronik penyertanya (kolesistitis). Dua keadaaan ini biasa timbul sendiri-
sendiri, atau timbul bersamaan.
• Epidemiologi
Sekitar 10% populasi Amerika Serikat terkena batu empedu, sebanyak 25 juta orang dengan batu
empedu yang diketahui , sebanyak 800.000 kasus baru didiagnosis setiap tahun. insiden meningkat
berdasarkan usia Wanita memiliki kemungkinan 3 kali lebih tinggi untuk terkena batu empedu
dibandingkan dengan laki-laki. Lebih sering dijumpai pada individu berusia diatas 40 tahun
terutama pada wanita dikarenakan memiliki faktor resiko tinggi yang disebut ”4 F” : female
(wanita), fertile (subur), khususnya selama kehamilan, fat (gemuk), dan forty (empat puluh tahun).
Faktor resiko tersebut antara lain11:
• Jenis Kelamin dan Hormon
• Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan pria. Ini
dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap peningkatan ekskresi kolesterol
oleh kandung empedu. Kehamilan, yang menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko
terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (esterogen) dapat
meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan
kandung empedu. 11

• Usia
• Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Orang dengan
usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang degan
usia yang lebih muda. Perubahan rasio androgen dan esterogen merupakan proses fisiologis
pada laki-laki yang berhubungan dengan penurunan metabolisme lipid biliari dan motolitas
kandung empedu. Pada penelitian USG mengindikasikan sensitifitas kandung empedu terhadap
Cholecystokinin (CCK) menurun berdasarkan usia. 11
• Obesitas dan Penurunan Berat Badan Cepat
• Lebih dari 50% wanita usia 45-55 tahun yang obesitas memilik penyakit kandung empedu dan
cholelithiasis. Ini karenakan dengan tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun
tinggi, dan juga mengurangi garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung
empedu. Penurunan berat badan yang cepat pada pasien obese berhubungan dengan sekresi saturasi
kolesterol empedu dan meningkatkan insiden batu empedu.
• Diabetes
• Pasien diabetes memiliki bilirubin yang membentuk supersaturasi dengan kolesterol, penurunan pool
asam empedu, dan gangguan aktifitas motorik kandung empedu. 11
• Riwayat keluarga
• Orang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar dibanding dengan tanpa
riwayat keluarga. 11
• Nutrisi intravena jangka lama
• Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi,
karena tidak ada makanan / nutrisi yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu
menjadi meningkat dalam kandung empedu
• Etiologi
• Etiologi batu empedu masih belum diketahui secara pasti, adapun faktor predisposisi terpenting,
yaitu : gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, statis
empedu, dan infeksi kandung empedu.10,12
• Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan faktor terpenting dalam pembentukan
batu empedu karena hati penderita batu empedu kolesterol mengekskresi empedu yang sangat
jenuh dengan kolesterol. Kolesterol yang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu
(dengan cara yang belum diketahui sepenuhnya) untuk membentuk batu empedu. 10,12
• Statis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan
komposisi kimia, dan pengendapan unsur-unsur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu
atau spasme spingteroddi, atau keduanya dapat menyebabkan statis. Faktor hormonal (hormon
kolesistokinin dan sekretin) dapat dikaitkan dengan keterlambatan pengosongan kandung
empedu. 10,12
• Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam pembentukan batu. Mukus
meningkatkan viskositas empedu dan unsur sel atau bakteri dapat berperan sebagai pusat
presipitasi/ pengendapan. Infeksi lebih timbul akibat dari terbentuknya batu, dibanding penyebab
terbentuknya batu. 10,12
• Patofisiologi
• Manifestasi Klinis
Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah nyeri perut di sebelah kanan atas
epigastrium dan nyeri tekan, takikardia serta kenaikan suhu tubuh. Keluhan tersebut dapat
memburuk secara progresif dan nyerinya bersifat konstan.
• Tanda peradangan peritoneum seperti peningkatan nyeri dengan penggetaran atau pada
pernapasan dalam dapat ditemukan. Pasien mengalami anoreksia dan sering mual. Muntah relatif
sering terjadi dan dapat menimbulkan gejala dan tanda deplesi volume vaskular dan
ekstraselular. Pada pemeriksaan fisik, kuadran kanan atas abdomen hampir selalu nyeri bila
dipalpasi. Pada seperempat sampai separuh pasien dapat diraba kandung empedu yang tegang
dan membesar. Inspirasi dalam atau batuk sewaktu palpasi subkostae kuadran kanan atas
biasanya menambah nyeri dan menyebabkan inspirasi terhenti yaitu Murphy sign positif
menandakan adanya peradangan kandung empedu.14
• Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin<4,0 mg/dl). Apabila
konsentrasi bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatik
misalnya duktus koledokus. Gejalanya juga bertambah buruk setelah makan makanan yang
berlemak. Pada pasien-pasien yang sudah tua dan dengan diabetes mellitus, tanda dan gejala
yang ada tidak terlalu spesifik dan kadang hanya berupa mual saja
• Kolik Billier

Duktus Kantung Nyeri

sistikus empedu abdomen
tersumbat terdistensi Fundus kandung kanan atas
empedu
menyentuh
dinding abodmen
• Ikterus

Kulit dan
Jalan empedu Cairan
membrane
menuju empedu
mukosa
duodenum diserap oleh
menjadi
terhambat darah
kuning
• Defisiensi vitamin
• Obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi vitamin A, D, E, K yang larut lemak.
Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi bilier
berlangsung lama. Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal.
• Kolesistitis Akut
• Nyeri akut region hypochondria kanan dan / atau nyeri epigastric durasi > 8-12 jam.
• 2. Nyeri tekan/ teraba massa di kuadran kanan atas.
• 3. Peningkatan suhu (> 37.50C) dan / atau leukositosis (> 10x109 / L).
• 4. Bukti kolesistitis akut pada ultrasonografi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Ultrasonografi (USG)
• CT-Scan
• ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)
TATALAKSANA
• Untuk kasus kolesistitis akut, tindakan umum yang dapat dilakukan adalah tirah baring,
pemberian cairan intravena dan nutrisi parentral untuk mencukupi kebutuhan cairan dan kalori,
diet ringan tanpa lemak dan menghilangkan nyeri dengan petidin (demerol) dan buscopan dan
terapi simtomatik lainnya.

• Antibiotik pula diberikan untuk mengobati septikemia serta mencegah peritonitis dan empiema.
Antibiotik pada fase awal adalah sangat penting untuk mencegah komplikasi.

• Terapi definitif kolestisistitis akut adalah kolesistektomi dan sebaiknya dilakukan kolesistektomi
secepatnya yaitu dalam waktu 2-3 hari (dalam 7 hari sejak onset gejala) atau ditunggu 6-10
minggu selepas diterapi dengan pengobatan karena akan mengurangi waktu pengobatan di
rumah sakit.
KOMPLIKASI
ANALISIS KASUS
• Seorang perempuan berusia 55 tahun datang ke IGD RSMH dengan keluhan nyeri pada perut
kanan atas yang bertambah sejak ± 4 hari SMRS dengan keluhan tambahan nyeri disertai
dengan mual. Dari keluhan nyeri perut kanan atas diduga bahwa nyeri dapat berhubungan
dengan gangguan di hati, empedu, pankreas, ataupun duodenum dari lokasinya.

• Nyeri diawali sejak +/- 4 bulan SMRS, nyeri perut kanan atas hilang timbul, tumpul dan
tidak disertai mual dan muntah. Sejak +/- 1 bulan SMRS, dan memberat +/- 4 hari SMRS,
nyeri menjalar ke pinggang.
Ini menandakan gejala primer dimana ini biasa disebut sebagai reffered pain yakni nyeri menjalar
yang merupakan sindrom dari penyakit kandung empedu.
• Nyeri juga disertai dengan mual dan muntah dengan frekuensi 2-3x isi cairan dan sisa makanan,
ini disebabkan oleh adanya kemungkinan batu di kandung empedu.

• Pada pasien ditemukan demam yang menandakan bahwa terjadi proses reaksi inflamasi.

• Pada pemeriksaan fisik kepala, leher, thorax, dan jantung kesan normal. Pada pemeriksaan fisik
mata didapatkan sclera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (+/+). Pada pemeriksaan fisik abdomen
didapatkan nyeri tekan (+) regio kanan atas, murphy sign (+).

• Murphy sign yang positif ini mengarahkan ke cholististitis

• Bilirubin Total meningkat dengan nilai 5,10 mg/dl, Bilirubin Direk meningkat dengan nilai 3,90
mg/dl, Bilirubin Indirek meningkat dengan nilai 1,20, SGOT meningkat dengan nilai 41, SGPT
meningkat dengan nilai 46. Dari pemeriksaan lab ini mengarahkan adanya sumbatan pada jalan
perlintasan empedu. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
pasien didiagnosa sebagai cholesistitis e.c. cholelitiasis