BERDASARKAN

PERATURAN MENTERI
TENAGAKERJA RI NO:
PER.03/MEN/1998 –
TGL 26 FEB. 1998
TENTANG
TATA CARA
PELAPORAN DAN
PEMERIKSAAN
KECELAKAAN
 FORMULIR BENTUK 3 KK 2 A
LAPORAN KECELAKAAN
Wajib dilaporkan dalam 2x24 jam setalah BENTUK Nomor KLUI :
terjadinya kecelakaan KK 2 A Nomor Kecelakaan :
Diterima tanggal
(Diisi oleh Petugas Kantor Dep.Tenaga Kerja
Nomor Agenda JAMSOSTEK

1.Nama Perusahaan NPP

Alamat dan Nomor Telepon Kode Pos No.Telp.

Jenis Usaha

Jumlah Tenaga Kerja L P

Nomor Pendaftaran (Bentuk KK 1)

Nomor Akte Penngawasan

2.Nama Tenaga Kerja No.KPA

Alamat dan Nomor Telepon Kode Pos No.Telp.

Tempat dan Tanggal Lahir L P

Jenis Pekerjaan/Jabatan

Unit/Bagian Perusaahaan

3.a.Tempat Kecelakaan

b.Tanggal Kecelakaan Jam

4.Uraian Kejadian Kecelakaan F **)
1.Bagaimana terjadinya kecelakaan G **)
2.Jenis pekerjaan waktu kecelakaan

3.Saksi yang melihat kecelakaan

4 a.Sebutkan mesin, pesawat, H **)

instalasi,alat, proses, cara kerja,
bahan atau lingkungan yang
menyebabkan kecelakaan
b.Sebutkan bahan, proses, lingkungan, G **)
cara kerja atau sifat pekerjaan yang
menyebabkan penyakit akibat kerja
5.Akibat Kecelakaan

a.Akibat yang diderita korban Meninggal dunia Sakit Luka-luka

b.Sebutkan bagian tubuh yang sakit

c.Sebutkan jenis penyakit akibat kerja

- Jabatan pekerjaan
- Lama bekerja
d.Keadaan penderita setelah pemeriksaan
pertama
1) Berobat jalan Sambil Tidak bekerja
 2) Dirawat di : Alamat : Rumah sakit Puskesmas Poloklinik

6. Nama dan alamat dokter/tenaga medik

yang memerikan pertolongan pertama
(dalam hal penyakit yang timbul karena
hubungan kerja nama dokter yang
pertama kali mendiagnosa)
7. Kejadian di tempat kerja yang
membahayakan keselamatn dan
kesehatan kerja (misal kebakaran,
peledakan, runtuhya bagian konstruksi
bangunan, dll)
8.Perkiraan kerugian
a. Waktu (dalam + orang)
b.Material
9.Upah tenaga kerja Sehari Sebulan Borongan

a.Upah (upah pokok dan tunjangan) Rp

b.Penerimaan lain-lain Rp
c.Jumlah a+b Rp
10.Kecelakaan dicatat dalam buku
kecelakaan pada No.Urut
11.Keteranngan lain-lain yang perlu

Dibuat dengan sesungguhnya

............................................................................. ...............................................
Tanggal, bulan, tahun
Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan Jabatan
LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN KECELAKAAN KERJA

KANDEP TENAGA KERJA : No. :

KANWIL DEPNAKER : KLUI :

I DATA UMUM

A. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahaan
3. Nama Pengurus
4. Alamat pengurus
B. Informasi Kecelakaan
1. Tempat, tanggal, jam kecelakaan
2. Sumber Laporan
3. Tanggal diterima laporan
4. Tanggal pemeriksaan
5. Atasan langsung korban
6. Saksi-saksi
C. Lain – lain
1. P2K3/Ahli K3 : ada/tidak *)
2. KKB/PP : ada/tidak *)
3.Program Jamsostek : ada/tidak *)
4. Unit kerja SPSI : ada/tidak *)
5. Jumlah Tenaga Kerja
6. Asuransi lainnya
II DATA KORBAN Kode A
1. Jumlah : orang A
Laki –laki : orang A1
Perempuan : orang A2

2. Nama : a. Umur : tahun

b. Umur : tahun

c. *)
3. Akibat Kecelakaan : Mati : orang A4

Luka – berat : orang A5

Luka – ringan : orang A6

Tanpa korban : jam orang yang hilang

Jumlah kerugian : Rp
4. Bagian tubuh yang cedera A?
a.

b. *)
III FAKTA YANG DIDAPAT
1. Kondisi yang berbahaya :
a.
b.
dan seterusnya

2. Tindakan yang berbahaya

a.
b.
dan seterusnya
IV URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN
*) bila perlu dibuat lampiran tersenbdiri

V SUMBER KECELAKAAN Kode B

VI TYPE KECELAKAAN Kode C

VII PENYEBAB KECELAKAAN

1. Kondisi Yang Berbahaya Kode D

2. Tindakan Yang Berbahaya Kode E

VIII SYARAT YANG DIBERIKAN

IX TINDAKAN LEBIH LANJUT

X HAL – HAL YANG PERLU DILAPORKAN

1. Jumlah jam kerja/hari : jam

2. Jumlah jam orang yang hilang : jam orang

Mengetahui : Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepala Kantor Depnaker Pegawai Pengawas

______________________ ______________________
LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
KANDEP TENAGA KERJA : No. :
KANWIL DEPNAKER : KLUI :

I DATA UMUM

A. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahaan
3. Nama Pengurus
4. Alamat pengurus
B. Informasi Kecelakaan
1. Tempat, tanggal, jam kecelakaan
2. Sumber Laporan
3. Tanggal diterima laporan
4. Tanggal pemeriksaan
5. Atasan langsung korban
6. Saksi-saksi
C. Lain – lain
1. P2K3/Ahli K3 : ada/tidak *)
2. KKB/PP : ada/tidak *)
3.Program Jamsostek : ada/tidak *)
4. Unit kerja SPSI : ada/tidak *)
5. Jumlah Tenaga Kerja
6. Asuransi lainnya
II DATA KORBAN Kode A
A. Identitas
1. N a m a :
2. N I P :
3. Jenis Kelamin :
4. Jabatan :
5. Unit/Bagian Kerja :
6. Lama Bekerja :

B. Riwayat Pekerjaan

C. Riwayat Penyakit

D. Pemeriksaan Pekerjaan Sebelum Bekerja

1. Dilakukan/tidak dilakukan *)

2. Kelainan yang ditemukan

E. Pemeriksaan Berkala
1. Dilakukan/tidak dilakukan *)

2. Kelainan yang ditemukan

 F. Pemeriksaan Kesehatan Sekarang
1. Kelainan yang ditemukan
- Keluhan Penderita :
- Mental :
- Fisk :
- Laboratorium :
- ECG :
- Rontgen :
- Patologi anatomi

G. Pemeriksaan Tambahan/ Biologi Monitoring

(Pengukuran kadar bahan kimia penyebab penyakit akibat kerja di dalam tubuh tenaga
kerja misalnya kadar dalam urine, darah, dan sebagainya, dan hasil tes/pemeriksaan
fungsi organ tubuh tertentu akibat pengaruh bahan kimia tersebut misalnya tes
fungsi paru-paru dan sebagainya)
III FAKTA YANG DIDAPAT

HASIL PEMERIKSAAN LINGKUNGAN KERJA DAN CARA KERJA

1. Faktor lingkungan kerja yang dapat mempengaruhi terhadap sakit penderita
- Faktor Fisik :
- Faktor Kimia :
- Faktor Biologi :
- Faktor Psikososial :
2. Faktor cara kerja yang dapat mempengaruhi terhadap sakit penderita
- Peralatan kerja
- Proses produksi
- Ergonomi
 3. Upaya Pengendalian - Alat Pelindung Diri :
- Ventilasi :
- Penyedor Udara Lokal :
- ………………………… :
- ……………………….. :

IV KESIMPULAN
Penderita/tenaga kerja tersebut diatas menderita penyakit akibat kerja :
Diagnosis :

V CACAT AKIBAT KERJA

Penyakit akibat kerja tersebut diatas menimbulkan/tidak menimbulkan :
a. Cacat fisk/mental *) :
b. Kehilangan kemampuan kerja :

VI TINDAKAN LEBIH LANJUT

Mengetahui : Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepala Kantor Depnaker Pegawai Pengawas

______________________ ______________________
 LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PERISTIWA
KEBAKARAN/PELEDAKAN/BAHAYA PEMBUANGAN LIMBAH

KANDEP TENAGA KERJA : No. :

KANWIL DEPNAKER : KLUI :

I DATA UMUM

A. Identitas Perusahaan

1. Nama Gedung/Bangunan
2. Jenis kegiatan/usaha
3. Alamat pengurus
4. Pemilik
5. Pengelola
6. Nama Pengurus
7. Data Konstruksi Bangunan
- Luas lahan ………………………….m2
- Luas bangunan …………………………meter
- Konstruksi Bangunan
• Struktur utama
• Lantai
• Dinding luar
• Dinding dalam
• Rangka plapon
• Penutup plapon
• Rangka atap
• Penutup atap
- Tinggi Bangunan
- Jumlah lantai
- Jumlah luas lantai
- Dibangun tahun
- Rincian peruntukan ruangan/unit kerja
No. Unit kerja
8. Sarana Proteksi Kebakaran :
• Alat pemadam api ringan :
• Instalasi Alarm Kebakaran Otomatik :
• Instalsi Hiydran :
• Instalasi Springkler
• Sarana Evakuasi
• Instalasi Penyalur Petir
• Instalsi Khusus (sebutkan)
B. Infoemasi Kecelakaan
(kejadian kebakaran/peledakan/bahaya
pembuangan limbah)
1. Waktu kejadian :
2. Sumber laporan :
3. Tanggal diterima laporan :
4. Tanggal pemerika=saan :
........................................... Meter
.....................................................
.....................................................
.....................................................
Lokasi
........................buah, jenis ................................
........................buah, jenis ................................
........................buah, jenis ................................
........................buah, jenis ................................
Ada/tidak *)
Ada/tidak *)
Ada/tidak *)
Ada/tidak *)
Ada/tidak *)
..........................................................................
Hari : ..........................................
Tanggal : ....................................
J a m : .......................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
 C. Lain – lain
1. P2K3/Ahli K3 : ada/tidak *)
2. KKB/PP : ada/tidak *)
3.Program Jamsostek : ada/tidak *)
4. Unit kerja SPSI : ada/tidak *)
5. Program Jamsostek : ada/tidak *)
6. Regu penanggulangan kebakran : ............................./..................................
7. Buku prosedur tanggap darurat : ............................./...................................
8. Data pengawasan:
a. No./tanggal/Akte Pengawasan : ..............................
b. No./tanggal/Sertifikat instalasi proteksi : ..............................
kebakaran : ..............................
c. Tanggal pemeriksaan terakhir : ..............................
d. No./tanggal Nota Pemeriksaan : ..............................
e. Syarat-syarat yang telah diberikan (copy
dokumen pengawasan dilampirkan)

II DATA KORBAN Kode A

1. J u m l a h : .................................orang A

Laki-laki : .................................orang A1

Perempuan : .................................orang A2

2. N a m a a. Umur : .................................tahun

b. Umur : .................................tahun

c. Umur : .................................tahun
3. Akibat Kecelakaam Mati : ...............................orang A4
Luka berat : ...............................orang A5

Luka ringan : ...............................orang A6

Tanpa korban ..................................jam orang yang hilang

Jumlah kerugian Rp .............................

Nama dan keterangan saksi Nama

4. Bagian tubuh yang cidera a. A...

b. A...

5. Lain-lain

a. Kerugian harta : Rp ............

 Bangunan : Rp ...........
 Peralatan : Rp ...........
 Bahan : Rp ...........
 Lain-lain : Rp ...........
Total : Rp ........................
b. Dampak akibat kejadian
kebakaran
 Bagian-bagian
bangunan yang
terbakar
 Peralatan yang rusak
 Waktu yang
diperlukan untuk
rehabilitasi
 Masalah hubungan
kerja karyawan
III FAKTA YANG DIDAPAT
(Proses terjadinya kebakran/peledakan/bahaya pembuangan limbah) *)
1. Kondisi berbahaya

a.
b.
c.
dst.
2. Perbuatan berbahaya
a.
b.
c.
dst.
3. Proses berbahaya :

4. Fungsi sarana proteksi kebakaran yang ada :

IV URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

(Uraian terjadinya kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah) *)
1 Tempat/lokasi asal mula:

2 Kegiatan yang sedang dilakukan atau kegiatan terakhir di tempat asal kejadian :
2 Kegiatan yang sedang dilakukan atau kegiatan terakhir di tempat asal kejadian:
(jelaskan alat, mesin, bahan yang digunakan)

3 Tanda-tanda yang diketahui/dilihat:

(nama dan keterangan saksi)

4 Langkah/tindakan yang segera dilakukan setelah engetahui adanya kebakaran/peledakan/bahaya

pembuangan limbah *)

5 Bantuan yang datang memberikan pertolongan:

6 Sketsa tempat kerja:

 7 Sketsa tempat asal mula kebakaran/peledakan/bahaya pebuangan limbah *) :

8 Diagram alur proses :

(bila dilampirkan gambar detail yang diduga menjadi faktor penyebab awal terjadinya
kbakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah *)

V SUMBER KECELAKAAN Kode B

(sumber utama penyebab kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah *)
Listrik, api terbuka, reaksi kimia, pengelasan, bunga api pembakaran, bunga api B...
mekanik, penyalaan spontan, sambaran petir, paparan radiasi, pemanasan lebih,
permukaan panas. Lsitrik statis, pembakaran sampah, dan lain-lain
VI TIPE KECELAKAAN
C...
VII PENYEBAB KECELAKAAN
(faktor penyeban terjadinya korban manusia)
1 Kondisi berbahaya : D...

2 Tindakan bebahaya : E...

VIII SYARAT YANG DIBERIKAN
(upaya untuk pencegahan, memperkecil risiko, sarana proteksi kebakaran, dan lain-lain):

IX TINDAKAN LEBIH LANJUT

X HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN

(langkah-langkah yang telah diambil oleh perusahaan)

Mengetahui : Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepala Kantor Depnaker Pegawai Pengawas

______________________ ______________________
Kode A menerangkan :
i. Data korban yang terdiri dari data umum
A Jumlah korban
A1 Jumlah korban laki-laki
A2 Jumlah korban perempuan
A3 Untuk korban dikelompkan berdasarkan usia
A3.1 Kurang dari 10 tahun
A3.2 Antara 11 s/d 20 tahun
A3.3 Antara 21 s/d 30 tahun
A3.4 Antara 31 s/d 40 tahun
A3.5 Antara 41 s/d 50 tahun
A3.6 Antara dari 51 tahun
ref. Permenaker No. Per-03/MEN/1998
ii. Akibat A4 Jumlah korban yang mati
kecelakaan A5 Jumlah korban yang luka berat
A6 Jumlah korban yang luka ringan

iii. Bagian A7 Kepala

tubuh A8 Mata
yang A9 Telinga
cidera A10 Badan
A11 Lengan
A12 Tangan
A13 Jari tangan
A14 Paha
A15 Kaki
A16 Jari kaki
A17 Organ tubuh bagian dalam
 Kode B : Sumber Kecelakaan
B1 Mesin (mesin pons, mesin press, gergaji, mesin bor,
mesin tenun, dll
B2 Penggerarak mula dan pompa (motor bakar, pompa
angin/kompresor, pompa air, kipas angin, penghisap
udara, dll)
B3 Lif (lift) untuk orang atau barang baik yang digerakan
dengan tenaga uiap, listrik, hidrolik, dll
B4 Pesawat angkat (keran angkat, derek, dongkrak, takel,
lir, dll)
B5 Conveyor (ban berjalan, rantai berjalan, dll)
B6 Pesawat angkut (lori, forklift, gerobak, mobil, truck,
cerobong penghantar, dll)
B7 Alat transmisi mekanik (rantai, pulley, dll)
B8 Perkakas kerja tangan(pahat, palu, pisau, kapak, dll)
B9 Pesawat uap dan bejana tekanan (ketel uap, bejan uap,
pemanas air, pengering uap, botol baja, tabung
bertekanan, dll)
B10 Peraltan listrik (motor listrik, generator, transformator,
ornamen listrik, zekering, sakelar, sakelar, kawat
penghantar, dll)
B11 Bahan kimia (bahan kimia yang mudah meledak atau
menguap, beracun, korosif, uap logam, dll)
B12 Debu berbahaya (debu yang mudah meledak, debu
organic, debu anorganik seperti debu asbes, debu silica,
dll)
B13 Radiasi dan bahan radiaktif (radium, cobalt, sinar ultra,
sinar infra, dll)
B14 Faktor lingkungan ( iklim kerja, tekanan udara, getaran,
bising, cahaya, dll
B15 Bahan mudah terbakar dan benda panas (lak, film,
minyak, kertas, kapuk, uap, dll)
B16 Binatang (serangga, cacing, binatang buas, bakteri, dll)

B17 Permukaan lantai kerja (lantai, bordes, jalan pelataran, dll)

B18 Lain-lain (perancah, tangga, peti, kaleng, sampah, benda kerja,

dll)
 Kode C : Type Kecelakaan
C1 Terbentur (pada umumnya menunjukkan kontak atau
persinggungan dengan benda tajam atau benda keras
yang mengakibatkan tergores, terpotong, tertusuk,
dll)
C2 Terpukul (pada umumnya karena yang jatuh,
meluncur, melayang, bergerak, dll)
C3 Tertangkap pada, dalam dan di antara benda (terjepit,
tergigit, tertimbun, tenggelam, dll)
C4 Jatuh dari ketinggian yang sama
C5 Jatuh dari ketinggian yang berbeda
C6 Tergelincir
C7 Terpapar (pada umumnya berhubungan dengan
temperatur, tekanan udara, getaran, radiasi, suara,
cahaya, dll)
C8 Penghisapan, penyerapan (menujuk proses masuknya
bahan atau zat berbahaya ke dalam tubuh, baik
melalui pernafasan atau kulit dan pada umumnya
berakibat sesak nafas, keracunan, mati lemas, dll)
C9 Tersentuh aliran listrik
C10 Dan lain-lain
 Kode D : Kondisi Yang Berbahaya
D1 Pengamanan yang tidak sempurna (sumber kecelakaan
tanpa alat pengaman, atau dengan alat pengaman yang
tidak mencukupi atau rusak atau tidak berfungsi, dll)

D2 Peralatan/bahan yang tidak seharusnya (mesin,pesawat,

peralatan atau bahan yang tidak sesuai atau berbeda dari
keharusan, faktor lainnya, dll)

D3 Kecacatan, ketidak sempurnaan (kondisi atau keadaan

yang tidak semestinya, misalnya kasar, licin, tajam,
timpang, aus, ratak, rapuih, dll)
D4 Pengaturan prosedur yang tidak aman (pengaturan
prosedur yang tidak aman pada atau sekitar sumber
kecelakaan, misalnya: penyimpanan, peletakan yang tidak
aman, diluar batas kemampuan, pembebanan lebih, faktor
psikososial, dll)
D5 Penerapan tidak sempurna (kurang cahaya, silau, dll)
D6 Ventilasi tidak sempurna (pergantian udara segar yang
kurang, sumber uadar segar yang kurang, dll)
D7 Iklim kerja yang tidak aman (suhu udara yang
terlalu tinggi atau terlalu rendah, kelembaban udara
yang berbahaya, faktor biologi, dll)
D8 Tekanan udara yang tidak aman (tekanan udara
yang tinggi dan yang rendah, dll)
D9 Getaran yang berbahaya (getaran frekuensi rendah,
dll)
D10 Bising (suara yang intensitasnya melebihi nilai
ambang batas)
D11 Pakaian, kelengkapan yang tidak aman (sarung
tangan, respirator, kedok, sepatu keselamatan,
pakaian kerja dll, tidak tersedia atau tidak
sempurna/cacat/rusak, dll)
D12 Kejadian berbahaya lainnya (bergerak atau berputar
terlalu lambat, peluncuran benda, ketel melendung,
konstruksi retak, korosi, dll)
 Kode E menerangkan tindakan yang berbahaya
E1 Melakukan pekerjaan tanpa wewenang, lupa
mengamankan, lupa member tanda/peringatan
E2 Bekerja dengan kecepatan tinggi
E3 Membuat alat pengaman tidak berfuingsi (melepaslkan,
mengubah, dll)
E4 Memakai peralatan yang tidak aman, tanpa peralatan
E5 Memuat, membongkar, menempatkan, mencampur,
menggabungkan,dan sebagainya dengan tidak aman
(proses produksi)
E6 Mengambil posisi atau sikap tubuh tidak aman
(ergonomi)
E7 Bekerja pada objek yang berputar atau berbahaya
(misalnya membersihkan, mengatur, memberi pelumas,
dll)
E8 Mengalihkan perhatian, menggangu, sembrono/dakar,
mengagetkan, dll
E9 Melalaikan penggunaan alat pelindung diri yang
ditentukan
E10 Lain-lain
 Hubungan Antara Cacad Tetap
Dengan Hilangnya Hari Kerja
LAMPIRAN I: SK DIRJEN PEMBINAAN HUBUNGAN
INDUSTRIAL DAN PENGAWASAN
KETENAGAKERJAAN DEPNAKER R.I
NO.KEP.84/BW/1998 – TTG 8 APRIL 1998
 UNTUK KERUGIAN DARI ANGGOTA
BADAN KARENA CACAT TETAP ATAU
TANGAN DANMENURUT
JARI-JARI ILMU BEDAH
Amputansi
seluruh atau
Ibu Jari Telunjuk Tengah Manis Kelingking
sebagaian dari
tulang

Ruas ujung 300 100 75 60 50

Ruas tengah - 200 150 120 100

Ruas pangkal 600 400 300 240 200

Telapak 900 600 500 450 400

Tangan sampai
pergelangan 3000
tangan
 KAKI DAN JARI-JARI
Amputansi seluruh atau
Ibu Jari Jari-jari lainnya
sebagaian dari tulang
Ruas ujung 150 35

Ruas tengah - 75

Ruas pangkal 300 150

Telapak 600 350

Kaki sampai pergelangan 2400

LENGAN
Tiap bagian dari pergelangan sampai siku 3600

Tiap bagian diatas siku sampai sambungan bahu 4500

TUNGKAI
Tiap bagian diatas mata kaki sampai lutut 3000

Tiap bagian diatas lutut sampai pangkal paha 4500

 KEHILANGAN FUNGSI
Satu mata 1800

Kedua mata (dalam satu kasus kecelakaan) 6000

Satu telinga 3600

Kedua telinga (dalam satu kasus kecelakaan0 4500

LUMPUH TOTAL DAN MATI

Lumpuh total menetap 6000

Mati 6000
PERHITUNGAN ANGKA KECELAKAAN

PERMENAKER 3 /98
FREQUENCY RATE
SEVERITY RATE

Safety Performance Indicator

 FREQUENCY RATE
(TINGKAT KEKERAPAN)
Angka yang menunjukkan banyaknya kecelakaan per satu juta jam kerja orang akibat
kecelakaan dalam satu tahun
Rumus :


Note : jumlah jam orang adalah
FR absen
jam lembur dan dikurangi
jumlah total jam kerja karyawan setahun ditambah dengan
kecelakaan
X 1.000.000
 jam _ orang
CONTOH :
Suatu perusahaan dengan 500 tenaga kerja,
kegiatan 50 minggu per tahun, 48 jam kerja
per minggu.Jumlah lembur 20.000 jam dan
absen 60.000 jam. Mengalami 60 kecelakaan
dalam 1 tahun. Berakibat 1 orang meninggal,
dan orang lumpuh total.
Jam orang = [(500x50x48)+20.000-60.000]
= 1.160.000
60 x1.000.000
FR   51,72
1.160.000

Artinya, dalam setahun terjadi kira-kira 52

kecelakaan pada setiap 1.000.000 jam orang.
 SEVERITY RATE
(TINGKAT KEPARAHAN)
Angka yang menunjukkan jumlah hari yang hilang per satu juta jam kerja orang akibat kecelakaan
dalam satu tahun

Rumus :

Note :

SR 
II Permenaker 03/1998) 
Untuk menentukan kerugian hari hari
kerja yang hilang (konversi) dapat dilihat dalam tabel lampiran.
_ hilang
X 1.000.000
Hari hilang = STMB + Konversi jam _ orang
POST TEST
1. Pengurus diwajibkan melaporkan setiap kecelakaan
kerja yang terjadi dalam tempat kerja yang
dipimpinnya pada pejabat yang ditunjuk oleh Menteri
Tenaga Kerja. ketentuan ini terdapat dalam UU No. 1
Th. 1970 tentang Keselamatan Kerja :

a. Pasal 11 c. Pasal 9
b. Pasal 3
2. Suatu kejadian yang tidak dikehendaki dan
tidak diduga dari semula yang dapat
menimbulkan korban manusia dan atau harta
benda, disebut :

a. Kecelakaan c. Tindakan Berbahaya

b. Kecelakaan Kerja
3. Kecelakaan yang terjadi berhubung dengan
hubungan kerja, termasuk penyakit yang timbul
karena hubungan kerja, demikian pula kecelakaan
yang terjadi dalam perjalanan berangkat dari
rumah menuju tempat kerja, dan pulang kerumah
melalui jalan yang biasa atau wajar dilalui, disebut
:

a. Kecelakaan Kerja c. Kecelakaan

b. Tindakan Berbahaya
4. Serangkaian kegiatan untuk mengadakan
penyelidikan terhadap kejadian kecelakaan yang
merupakan bagian penting program pencegahan
kecelakaan, disebut :

a. Analisis Kecelakaan c. a dan b benar

b. Investigasi
5. Model kecelakaan menurut Frank Bird Jr, 1969
adalah
Setiap kejadian kecelakaan, dimana terdapat
hubungan mata rantai yang juga disebut dengan :

a. Domino Squen c. a dan b benar

b. Fish Bone
6. Peraturan Menteri Tenaga Kerja yang mengatur
tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan
Kecelakaan Kerja adalah :

a. Permenaker No.Per 3/Men/1998

b. Permenaker No.Per 4/Men/1993
c. Permenaker No.Per 5/Men/1993
7. Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan
Transmigrasi RI yang mengatur tentang Pedoman
Penyelesaian Kasus Kecelakaan Kerja dan Penyakit
Akibat Kerja adalah :

a. Kepmenakertrans RI No.609 Tahun 2012

b. Kepmenakertrans RI No.906 Tahun 2012
c. Kepmenakertrans RI No.069 Tahun 2012
8. Sebagai seorang Ahli K3 Umum ditempat kerja
dan menerima informasi bahwa telah terjadi
Kecelakaan di Tempat kerja, apakah yang akan
anda lakukan :

a. Melaporkan secara lisan terlebih dahulu

sebelum
laporan tertulis selama kurang lebih 2x24 Jam
kepada Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan
b. Mengidentifikasi penyebab terjadinya
kecelakaan, lalu , Melaporkan pada Pimpinan.
c. a dan b benar
9. Manakah dari Peraturan Pemerintah dibawah ini
yang mengatur tentang Penyelenggaraan Program
Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian :

a. PP Nomor 44 Tahun 2015

b. PP Nomor 44 Tahun 2011
c. PP Nomor 44 Tahun 2007
10. Angka yang menunjukkan banyaknya kecelakaan
per satu juta jam kerja orang akibat kecelakaan
dalam satu tahun dirumuskan
 kecelakaan
a. FR  jam _ orang X 1.000.000


b. FR =
 kecelakaan  absensi
X 1.000.000
 jam orang

c. FR =
 kecelakaan  absensi
X 1.000.000
 jam orang
CONTOH KASUS KECELAKAAN KERJA

Ahmad, 37 tahun bekerja di ruang produksi sebagai

operator di PT. MAJU JAYA Jember.
Pada saat akan melakukan perbaikan mata pisau mesin
rotary, sarung tangannya tersangkut hingga jarinya
masuk ke dalam mesin.
Sarung tangan yang di gunakan terlalu longgar hingga
jari dan lengannya tergores pisau mesin. Ahmad
mengalami luka robek di jari dan lengannya dan korbn
dibawa ke klinik dan dirujuk ke Rumah Sakit terdekat.
TERIMA KASIH….