TRIGEMINAL

NEURALGIA
8 AGUSTUS 2019

DISUSUN OLEH:
dr. Maya Septiani

PEMBIMBING:
dr. Ratu Wulandari

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH KOTA
TANGERANG SELATAN
PERIODE JUNI-OKTOBER 2019
IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. SK
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 22 tahun
Alamat : Jl. Merpati Raya, Sawah
Lama, Ciputat, Tangerang Selatan

Agama : Islam
Pekerjaan : Customer Service
ANAMNESIS
Keluhan Utama

Nyeri pada wajah sisi kanan setelah menggosok gigi

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli umum tanggal 5 Juli 2019 dengan keluhan:

• Nyeri pada wajah di sekitar mata kanan dan pipi kanan atas

• Setelah menggosok gigi

• Mendadak

• Awalnya wajah terasa seperti ditarik → tersengat listrik → menghilang

• Tidak ingat durasi nyeri, namun dirasa terjadinya cepat

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu

• Sinusitis → berobat ke RS Buah Hati 2 bulan yll

• Keluhan: nyeri seperti ditusuk pada dahi dan pipi kanan + batuk pilek yang tidak
kunjung sembuh
• Rutin berobat dan kontrol
• Sinusitisnya sudah sembuh, namun wajah masih sering nyeri
• Dokter Sp.THT RS Buah Hati menganjurkan pasien memeriksakan diri ke spesialis
saraf jika wajah masih terasa nyeri

• Demam (-), kelemahan pada tubuh (-), stroke (-), tumor (-), trauma wajah (-) dan
operasi di bagian kepala (-)
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien

 Pemeriksaan Fisik
KEADAAN UMUM DAN TANDA VITAL

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 ᵒC
Laju nafas : 18 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : normocephali, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : normotia, nyeri tekan (-), sekret (-)

Hidung : bentuk normal, septum ditengah, sekret (-), darah (-)

STATUS GENERALIS

Mulut : bibir bentuk normal, tonsil T1-T1 hiperemis (-), uvula

ditengah, arkus faring simetris, tambalan gigi pada M2 kanan bawah

Leher : pembesaran KGB dan tiroid (-)

 Pemeriksaan Fisik
Thorax :
Inspeksi : bentuk normal, simetris, gerakan napas simetris
Palpasi : pergerakan napas kiri dan kanan simetris, tidak ada bagian
yang tertinggal
Perkusi : kedua lapang paru sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-Bunyi jantung I-II
normal, regular, murmur (-), gallop (-)
STATUS GENERALIS

Abdomen :
Inspeksi : bentuk normal, datar, warna kulit sawo matang
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan(-),tidak teraba massa

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), capillary refill time < 2 detik.
 Pemeriksaan Fisik
Nervus Kranialis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Kanan Kiri
N. I Tes menghidu Tidak dilakukan
N. II Ukuran pupil Bulat, d = 3 mm Bulat, d = 3 mm
Tajam penglihatan 5/60 5/60
Buta warna -
Funduskopi Tidak dilakukan
STATUS NEUROLOGIS

N. III, IV, VI Kedudukan bola mata OD terletak di tengah OS terletak di tengah

Gerak bola mata Gerak bola mata ke kanan, kanan atas-bawah, kiri, kiri atas-
bawah dalam batas normal
Nistagmus - -
Diplopia -
Refleks cahaya RCL +, RCTL + RCL +, RCTL +
N. V Motorik Tidak ada gangguan dalam membuka, menutup mulut dan
menggerakkan rahang
Sensorik cabang V1, V2, V3 Baik
 Pemeriksaan Fisik
N. VII Motorik occipitofrontal Baik Baik

Motorik orbicularis okuli Baik Baik

Motorik orbicularis oris Baik Baik

N. VIII Tes pendengaran Tidak dilakukan

Tes keseimbangan
STATUS NEUROLOGIS

N. IX, X Pengecapan lidah ⅓ posterior Tidak dilakukan

Refleks menelan

Refleks muntah

N. XI Mengangkat bahu Tidak dilakukan

Menoleh

N. XII Pergerakan lidah Lateralisasi

Disartria (-)
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Extremitas atas Extremitas bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Atrofi - - - -

Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

Gerakan involunter - - - -

Kekuatan otot 5555 5555 5555 5555

STATUS NEUROLOGIS

Kesan Pemeriksaan motorik dalam batas normal, lateralisasi (-)

Refleks fisiologis Bicep & tricep Patella & achilles

+ + + +

Refleks patologis Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -
 Trigeminal Neuralgia Idiopatik

DIAGNOSIS

Asam Mefenamat tab 3 x 500 mg No. X

Rujuk ke dokter Spesialis Saraf

PENATALAKSANAAN
 Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam

PROGNOSIS

• Edukasi mengenai penyakit bersifat kronik

• Membawa obat kemanapun pasien pergi dan

kontrol jika obat akan habis

• Mencatat gejala atau sensasi nyeri saat

EDUKASI muncul, beserta pemicunya
TINJAUAN
PUSTAKA
 ANATOMI

Ramus oftalmik

Sensorik (yang
Ramus maksilaris
besar/porsio mayor)

Nervus trigeminus Ramus mandibularis

Otot-otot yang
Motorik (yang berperan untuk
kecil/porsio minor) mengunyah,
penggerak rahang
 Definisi Trigeminal Neuralgia/tic douloureux
Penyakit kronik pada nervus trigeminus, ditandai dengan nyeri
TRIGEMINAL NEURALGIA
wajah dengan karakteristik:
• Rekuren

• Unilateral

• Mendadak

• Sensasi nyeri berat seperti tersengat listrik/tertampar/ditusuk

• Durasi singkat yaitu beberapa detik – 2 menit

• Nyeri dirasakan di satu atau lebih daerah yang dipersarafi

percabangan nervus trigeminus

• Diawali stimulus ringan seperti menggosok gigi atau menyentuh

wajah
 Klasifikasi
Menurut International Headache Society (IHS), trigeminal
TRIGEMINAL NEURALGIA
neuralgia dibagi menjadi dua tipe, yaitu:

TN

Idiopatik/Klasik Simptomatik/Sekunder

Tidak ditemukan
Ditemukan penyebab
penyebab walau sdh
dari pf + pp tertentu
anamnesis + pf + pp
 Epidemiologi
• Umumnya lebih sering diderita perempuan dibanding laki-
TRIGEMINAL NEURALGIA
laki, perbandingan frekuensi 3:2

• Rata-rata insidens 12 penderita per 100.000 orang per

tahun. Prevalensi tinggi pada usia diatas 50 tahun (The
National Institute of Neurological Disorders and Strokes)

• 85 % merupakan kasus idiopatik dan 15% merupakan

kasus simptomatik

• Usia rata-rata onset terjadinya kasus idiopatik 53 tahun,

sementara kasus simptomatik 43 tahun
 Etiologi
• Pembuluh darah, arteri/vena yang menekan nervus trigeminus,
TRIGEMINAL NEURALGIA
misalnya malformasi arteri/vena, aneurisma

• Proses penuaan/aging

• Multiple sclerosis, yaitu penyakit neurodegeneratif yang merusak

selubung myelin

• Tumor otak yang menekan nervus trigeminus, misalnya

meningioma, cerebellopontin angle tumor

• Stroke

• Trauma wajah

• Post operasi terutama pada daerah yang dilalui nervus trigeminus

 Patofisiologi
• Masih kontroversial, etiologi dapat sentral → stroke atau
TRIGEMINAL NEURALGIA
tumor, perifer, atau keduanya

• Kausa tersering → penekanan pembuluh darah baik arteri

atau vena, besar maupun kecil, pada tempat keluarnya
nervus trigeminus di pons

• Normalnya pembuluh darah & nervus tidak bersinggungan

Penekanan Iritasi & Peningkatan Hantaran

pemb. darah demyelinisasi aktifitas aferen sinyal Nyeri
berulang nervus serabut saraf abnormal
 Manifestasi Klinis
• Episode nyeri berkarakteristik berat seperti ditusuk/disetrum/ditampar
TRIGEMINAL NEURALGIA
yang muncul mendadak

• Nyeri dipicu oleh stimulus ringan seperti menyentuh wajah, mengunyah,

berbicara, menggosok gigi, bercukur, makan/minum, mengenakan make
up, terpapar udara dingin, tersenyum dan mencuci wajah

• Durasi beberapa detik – 2 menit, lalu menghilang dan menyisakan rasa

nyeri ringan atau terbakar. Namun pada kasus langka dapat berlangsung
beberapa jam hingga beberapa hari atau minggu, bahkan menahun

• Dapat diselingi periode bebas nyeri

• Nyeri dapat berevolusi menjadi rasa kaku

Lanjutan →
 …Manifestasi Klinis
• Pada daerah yang dipersarafi nervus trigeminus, yaitu pipi,
TRIGEMINAL NEURALGIA
rahang, gigi, gusi, bibir, mata dan dahi, dengan persentase
sebagai berikut
• Unilateral, namun ada pula nyeri bilateral pada kasus
langka, yang dapat muncul di trigeminal neuralgia
simptomatik/sekunder

• Nyeri terfokus di satu titik dan dapat meluas

• Serangan akan semakin sering dan semakin intens

DIAGNOSIS
Anamnesis
• Trigeminal neuralgia = diagnosis klinis → dari anamnesis saja diagnosis sudah dapat ditegakkan

• Tidak ada pemeriksaan fisik, laboratorium, atau imaging yang spesifik mengarahkan ke diagnosis
trigeminal neuralgia

• Beberapa kondisi seperti stroke, tumor otak, atau multiple sclerosis dapat diperoleh keluhan
khasnya jika kondisi tersebut yang mendasari terjadinya trigeminal neuralgia

Dari anamnesis dapat diperoleh keluhan pasien yaitu nyeri wajah unilateral yang bersifat berat dengan
sensasi seperti ditusuk/disetrum/ditampar, muncul mendadak, dipicu oleh stimulus ringan, durasi
singkat, nyeri terjadi pada daerah yang dipersarafi nervus trigeminus (pipi, rahang, gigi, gusi, bibir,
mata dan dahi). Kadang nyeri sangat hebat sampai pasien tidak bisa makan dan minum
DIAGNOSIS
Pemeriksaan Fisik

• Tidak ada tampilan klinis yang khas untuk trigeminal neuralgia

• Dapat terlihat tegang, kesakitan, tidak mau menyentuh wajah, memegang wajahnya ketika
berbicara, berbicara pelan, atau pada pasien pria yang berjanggut, daerah yang dirasa
menimbulkan nyeri tidak dicukur atau dibiarkan berjanggut

• Jika kausa diketahui, misal (stroke atau tumor otak) → tampilan klinis lain sesuai saraf yang
dikenainya

• Jika penyebabnya multiple sclerosis → dapat ditemui hiporefleks terutama pada ekstremitas bawah
DIAGNOSIS
Pemeriksaan Penunjang

• Tidak ada pemeriksaan penunjang yang spesifik mengarahkan ke diagnosis trigeminal neuralgia

• CT Scan atau MRI → untuk menyingkirkan diagnosis stroke, aneurisma, malformasi arteri/vena,
tumor otak, dan multiple sclerosis (yang tentunya diperkuat dengan gejala klinis yang sesuai)
Pada multiple sclerosis bisa didapati gambaran plak pada nervus trigeminus

• Pemeriksaan analisa cairan serebrospinal → suspek multiple sclerosis → untuk memeriksa

abnormalitas antibodi pada kasus tersebut karena penyebabnya adalah autoimunitas
Perbandingan MRI pada TN idiopatik (kiri) dan TN sekunder
(kanan)
 Kriteria diagnosis trigeminal neuralgia menurut International
Headache Society (HIS):

• Serangan berlangsung atau bertahan selama beberapa detik hingga dua menit,
mengenai satu atau lebih daerah yang dipersarafi nervus trigeminus

• Nyeri harus memiliki minimal satu karakteristik sebagai berikut: (1) intens, tajam,
superfisial, sensasi seperti ditusuk (2) muncul akibat stimulus ringan seperti
menyentuh wajah, berbicara atau menggosok gigi

• Onset dan terminasinya terjadi tiba-tiba dan cepat

• Biasanya terjadi unilateral, tersering di sisi kanan

• Tidak ditemukan defisit neurologis dan tidak terkait penyakit lain

Diagnosis Banding (Berdasarkan anamnesis nyeri wajah)
Neuralgia post herpetik
• Memiliki riwayat infeksi herpes zoster, nyeri hebat di
sepanjang dermatom, ada lesi bekas infeksi herpes zoster

Cluster headache
• Lokasi orbital, supraorbital, temporal dan ipsilateral, bisa
berubah-ubah. Terdapat flu like syndrome dan iritabel,
durasi 15-180 menit

Migrain
• Umumnya didahului aura, unilateral, karakteristik
berdenyut, kadang disertai mual dan muntah, fotofobia,
fonofobia, kaku leher
Diagnosis Banding (Berdasarkan anamnesis nyeri wajah)

Nyeri sendi temporomandibular

• Umumnya bilateral, dapat menjalar ke telinga dan leher,

jika diperiksa pada gerakan membuka mulut dapat
terdengar bunyi “klik”

Caries dentis, pulpitis

• Nyeri muncul pasca makan makanan manis, pedas,

panas atau dingin. Durasi 10 menit hingga beberapa jam
 Diagnosis Banding (yang dipikirkan pada TN simptomatik)

• Multiple sclerosis: adanya rasa baal, nyeri pada wajah khas trigeminal neuralgia,
kelemahan yang dominan dirasakan pada kedua ekstremitas, diplopia

• Tumor otak yang menekan nervus trigeminus, misalnya meningioma,

cerebellopontin angle tumor

• Stroke

• Trauma wajah

• Post operasi pada kepala

TRIGEMINAL NEURALGIA
PENATALAKSANAAN
 Sodium Channel Blockers:
Carbamazepin/oxcarbazepin

• Drug of choice / lini pertama karena efek

analgetiknya kuat

• Dosis inisial : 100-200 mg, 2 kali sehari, dapat

ditingkatkan 200 mg per hari dengan selang 1
hari sampai pasien bebas nyeri atau efek
samping muncul

• Dosis rumatan yaitu 600-1200 mg/hari

• Pasien harus rutin memeriksakan darah rutin,

fungsi hati dan elektrolit → dapat
HISTORIAN HIGHLIGHT menyebabkan anemia aplastik (sangat
jarang), hepatotoksik, hiponatremia
 PENATALAKSANAAN

Injeksi Botox
• Pada beberapa kasus, injeksi toksin
botulinum dapat mengurangi nyeri
untuk pasien yang sudah tidak
Baclofen (antispasmodik) mempan dengan obat oral
• Mulai dari 5-10 mg, 3 kali sehari.
Dosis ditingkatkan 10 mg/hari • Namun masih diperlukan penelitian
dengan selang waktu 1 hari sampai lebih lanjut
Gabapentin pasien merasa bebas nyeri. Rumatan
50-60 mg/hari
• Dosis inisial 300 mg/hari →
ditingkatkan perlahan hingga dosis • Efek sampingnya yaitu mengantuk,
max 3600 mg/hari pusing
• Baclofen sering digunakan bersama
dengan carbamazepin → efek
analgetiknya sinergis

• Dasarnya pada terapi trigeminal neuralgia dapat diberikan bermacam analgesik terlebih dahulu untuk terminasi atau profilaksis nyeri → Paracetamol, Asam Mefenamat, dan
Ibuprofen, terutama jika drug of choice tidak tersedia atau sulit didapat.

• Dalam beberapa tahun, pasien akan membutuhkan terapi lini kedua yaitu baclofen atau gabapentin, jika masih tidak membaik kemudian dapat dipertimbangkan tindakan
pembedahan.
PEMBEDAHAN

WHAT TO BRING TO
Microvascular
Decompression

CLASS
Rhizotomy

Brain stereotactic
surgery (gamma knife)
 Prognosis

• Trigeminal neuralgia umumnya remisi spontan

dalam 6-12 bulan → bergantung dari cepat
atau tidaknya remyelinisasi nervus pada
masing-masing pasien
HOMEWORK
FOR NEXT

• Prognosis ad vitam dan ad functionam pada

CLASS

kasus trigeminal neuralgia bervariasi,

tergantung kausa → idiopatik = ad bonam

• Ad sanationam : dubia ad malam → penyakit

ini akan kambuh walau sudah mendapat
terapi yang adekuat
• Trigeminal neuralgia adalah penyakit kronik,
dapat kambuh walau dengan terapi adekuat,
dan mungkin membutuhkan tindakan EDUKASI
pembedahan

• Pasien harus kontrol jika obat akan habis,

membawa obat kemanapun pasien pergi, dan
memiliki obat anti nyeri darurat

• Rutin memeriksakan fungsi hati dan elektrolit

jika mengonsumsi carbamazepin

• Tulis gejala atau sensasi nyeri saat muncul,

dan pemicunya → sensasi dan pemicu dapat
berubah-ubah

• Membuat catatan pengobatan sendiri →

untuk mengetahui obat apa yang efektif atau
sudah tidak mempan, dan sudah berapa lama
meminum obat anti nyeri agar lebih mudah
mengetahui efek samping