Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial

Pembimbing :
dr. Dani, M.Kes.
 LANDASAN HUKUM

UU No.40 Tahun 2004

01 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional

UU No.24 Thn 2011

tentang Badan Setiap orang,
02
termasuk orang asing
Penyelenggara Jaminan
Sosial
yang bekerja paling
singkat 6 bulan di
Indonesia, wajib
03 PP No. 86 Thn 2013
menjadi peserta
program Jaminan
Sosial
PerPres No. 12 Thn 2013
04 PerPres No. 111 Thn 2013
PerPres No.19 Thn 2016
PerPres No.28 Thn 2016

6
 Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas 5 Program 9 Prinsip
1.Jaminan Kesehatan
1.Kemanusiaan
2.Jaminan
2.Manfaat Kecelakaan Kerja
3.Jaminan Hari Tua
3.Keadilan
sosial bagi 4.Jaminan Pensiun
seluruh rakyat 5.Jaminan Kematian
Indonesia
1.Kegotong-royongan
2.Nirlaba
3.Keterbukaan
4.Kehati-hatian
5.Akuntabilitas
6.Portabilitas
7.Kepesertaan Wajib
8.Dana Amanat
9.Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta
www.bpjs-kesehatan.go.id
 PENTAHAPAN KEPESERTAAN

2019

2016 Universal Coverage

2015 Paling lambat 1 Januari

2016
 Usaha mikro
2014 Paling lambat 1 Januari
2015
 BUMN
Mulai 1 Januari 2014  Usaha besar
 PBI  Usaha menengah
 TNI/POLRI  Usaha kecil
 Eks Askes
 Eks Jamsostek

Pasal 6 (3)
PerPres Nomor: 111 Tahun 2013
 Peserta Jaminan
Kesehatan

Bukan Penerima Penerima Bantuan Iuran

Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Pekerja Bukan

Penerima Penerima Bukan Pekerja Orang Tidak
Fakir Miskin
Upah Upah Mampu

a. PNS a. Investor
a. Pekerja di luar
b. Anggota TNI b. Pemberi Kerja
hubungan kerja
c. Anggota Polri c. Penerima Pensiun
atau Pekerja d. Veteran
d. Pejabat Negara mandiri e. Perintis Kemerdekaan
e. Pegawai b.Pekerja lainnya f. Janda, duda, atau anak
Pemerintah non yang bukan yatim piatu dari
Pegawai Negeri penerima upah. Veteran atau Perintis
f. Pegawai Swasta Kemerdekaan
g. Pekerja Lainnya g. Bukan Pekerja lainnya
yang menerima yang mampu
upah. membayar iuran.
Persyaratan pendaftaran bayi dalam kandungan peserta
PBPU/Mandiri/Perorangan /Anak ke-4 PPU dst :
1.Mengisi formulir tambahan anggota keluarga
2.Asli/Fotocopy Kartu BPJS Orang tua
3.Asli/Fotocopy Kartu Keluarga
4.Surat keterngan Bidan/Klinik minimal memuat : Adanya denyut
jantung, Usia kandungan dan Hari Perkiraan lahir
5.Menandatangani persetujuan untuk memenuhi syarat dan
ketentuan yang berlaku
6.Pendaftaran bayi dalam kandungan selambat-lambatnya 14 hari
sebelum kelahiran bayi dan maksimal 30 hari
7.Pencetakan kartu bayi dapat dilakukan setelah kelahiran bayi
8.Kelas perawatan mengikuti kelas perawatan orang tua
9.Kelas 1 : 80.000/jiwa/perbulan ; kelas 2 : 51.000/jiwa/perbulan
ATAU 1 % jika ada surat kuasa dari pekerja ke Pemberi
Kerja Penyelenggara Negara untuk pemotongan gaji atas iuran
sebesar 1 % per orang per bulan.
IDENTITAS PESERTA JKN-KIS YANG BERLAKU
 Manfaat Penjaminan Pelayanan Kesehatan
Fokus kepada Pelayanan Kesehatan Perorangan
Promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, termasuk obat dan alkes dan BMHP
sesuai indikasi medis yang diberikan secara berjenjang sesuai indikasi medis

PROMOTIF DAN PREVENTIF:

Pelayanan Primer 1.Penyuluhan kesehatan
perorangan
2.Skrining Kesehatan (DM,
Medis Pelayanan Rujukan HT, Ca Servix)
3.Imunisasi Rutin (Dasar dan
Tidak terikat Pelayanan lanjutan)
iuran
Ambulance 4.Keluarga Berencana

Akomodasi KURATIF DAN REHABILITATIF

Rawat Inap 1.Rawat Jalan
2.Rawat Inap
Non 3.Kebidanan
Medis 4.Persalinan
5.Pelayanan Gawat Darurat
Terikat
iuran
Suplemen
Vaksin, Obat, Alokon  disediakan oleh
(Kacamata)
Pemerintah/instansi terkait
25
 Kesehatan Yang Dijamin
1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan
non spesialistik yang mencakup:
a) Administrasi pelayanan;
b) Pelayanan promotif dan preventif;
c) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
d) Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
e) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f) Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
g) Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
h) Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.
2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan
kesehatan rawat jalan dan rawat inap, yang mencakup:
a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai
dengan indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
f) Rehabilitasi medis;
g) Pelayanan darah;
h) Pelayanan kedokteran forensik klinik;
i) Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal setelah dirawat inap di
fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan bpjs kesehatan, berupa
pemulasaran jenazah tidak termasuk peti mati dan mobil jenazah;
j) Perawatan inap non intensif
k) Perawatan inap di ruang intensif
3. Persalinan. Persalinan yang ditanggung BPJS
Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama maupun Tingkat Lanjutan adalah
persalinan sampai dengan anak ketiga, tanpa
melihat anak hidup/ meninggal.
4. Ambulan. Ambulan hanya diberikan untuk
pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan satu
ke fasilitas kesehatan lainnya, dengan tujuan
menyelamatkan nyawa pasien.
 A. PELAYANAN TINGKAT PERTAMA

• Konsultasi, pemeriksaan, tindakan, penunjang diagnostik dan

Rawat Jalan
obat
• Akomodasi, visite dokter, tindakan, penunjang diagnostik dan
Rawat Inap
obat.
• Pengobatan, tambal, cabut, pembersihan karang gigi ( 1x/th),
Pelayanan Gigi
gigi palsu
• Penyediaan dan pemasangan alat kontrasepsi, penanganan
Keluarga Berencana
efek samping kontrasepsi

Kesehatan Ibu dan Anak • Pemeriksaan kehamilan & nifas, persalinan, imunisasi bayi

Prolanis • Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Hipertensi

Program Rujuk Balik • Untuk 9 jenis penyakit yang ditetapkan Kemenkes

Ambulan • Antar fasilitas kesehatan

DETEKSI DINI • Skrining Riwayat Kesehatan, SADARI, Papsmear/IVA

16 26
 B. PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN

• Konsultasi dan pemeriksaan dokter spesialis,

Rawat jalan
tindakan, penunjang diagnostik dan obat

• Akomodasi sesuai hak kelas rawat, visite dokter,

Rawat Inap
tindakan, penunjang diagnostik dan obat.

• Sesuai Formularium Obat Nasional (paket INA CBG’s)

Obat • Obat di luar Paket INA CBGs (Kanker, Hemofilia,
thallasemia, obat kronis)

• Ada 7 macam alat kesehatan dengan limitasi tarif dan

Alat Kesehatan
ketentuan pelayanan

Ambulan • Antar Fasilitas Kesehatan

• COB dengan PT. Jasa Raharja dan Asuransi Tambahan

Coordination of Benefit (COB)
(Komersial)

17 27
 • Pemeriksaan kehamilan di Faskes Tk. I /
Bidan Jejaring (4x / kehamilan)
Manfaat • Pemeriksaan kehamilan di RS (atas indikasi
medis)
Persalinan • Persalinan di Faskes Tk. I / Bidan Jejaring
• Persalinan di RS (atas indikasi medis)
• Pemeriksaan nifas dan bayi baru lahir

• Skrining Riwayat Kesehatan  identifikasi

risiko Hipertensi, Diabetes Melitus dan
Deteksi Dini Penyakit Kardiovaskuler
• Deteksi dini kanker Payudara  SADARI
• Deteksi dini kanker Serviks  IVA /
Papsmear

18 28
 • Diberikan atas indikasi medis  kewenangan dokter.
• Indikasi Medis = kasus penyakitnya tidak dapat ditangani
oleh Dokter Umum / membutuhkan pelayanan spesialistik.
Surat Rujukan • Rujukan tanpa indikasi medis tidak ditanggung BPJS
Kesehatan.
• Surat Rujukan berlaku untuk 1 (satu) kasus penyakit hingga
tuntas ditangani oleh Dokter Spesialis di RS.

• Diberikan atas dasar rujukan dari Faskes Tingkat I, kecuali

untuk kasus gawat darurat.
• Rujukan ke RS dilakukan secara berjenjang
• Saat pertama masuk RS setiap peserta harus
Pelayanan RS menginformasikan dirinya sebagai peserta BPJS Kesehatan
dan menunjukkan Kartu Peserta/identitas kepesertaan
lainnya, selambat-lambatnya 3 x 24 jam agar mendapatkan
penjaminan dari BPJS Kesehatan.
• Selama paserta mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
prosedur dan kelas perawatan, maka tidak diperkenankan
untuk dikenakan IUR BIAYA.
19
31
 Yang tidak dijamin
1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan
yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk
kasus gawat darurat;
3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
4. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
5. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
6. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
7. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
8. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat
dan/atau alkohol;
9. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
10. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
11. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
12. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
13. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
14. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
15. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
 Iuran BPJS
• Bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah
(seperti saudara kandung/ipar, asisten rumah
tangga, dll); peserta pekerja bukan penerima
upah serta iuran peserta bukan pekerja adalah
sebesar:
Kelas Iuran
1 Rp.80.000,-
2 Rp.51.000,-
3 Rp.25.500,-
• Iuran bagi veteran, perintis kemerdekaan,
janda dan duda / anak yatim dari veteran/
perintis kemerdekaan  5% dari 45% gaji
pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang
III/a dengan masa kerja 14 tahun/bulan,
dibayar oleh pemerintah
 ALAT BANTU KESEHATAN

No Nama Alat Nilai Ganti Keterangan

Kesehatan
1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D
silindris 0,25D
Kelas 2 : Rp.200.000,- Paling cepat 2 Th.
Sekali sesuai dg.
Kelas 1 : Rp. 300.000,-
indikasi medis
2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1.000.000,- Paling cepat 5 Th.
sekali dg. Indikasi
medis
3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk Paling cepat 2 Th.
gigi yang sama dan full Sekali sesuai dg.
protesa indikasi medis

Maks. Rp. 500.000,- untuk

masing2 rahang
 ALAT BANTU KESEHATAN
No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan

4. Protesa Alat Gerak Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th.

Tangan & Kaki Palsu Sekali sesuai dg.
indikasi medis
5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 2 Th.
sekali dg. Indikasi
medis
6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th.
Sekali sesuai dg.
indikasi medis

7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th.

Sekali sesuai dg.
indikasi medis
 DENDA
Pepres No.19 Tahun 2016 PEMBERI KERJA
Pasal 17A.1 Ayat 1:
Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran
Iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 (satu) bulan
sejak tanggal 10, penjaminan Peserta
diberhentikan sementara.
Pasal 17A.1 ayat 3:
Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif
kembali , Peserta wajib membayar denda kepada
BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan
rawat inap yang diperolehnya.
Pasal 17A.1 ayat 4 :
Denda sebagaimana dimaksud pada ayat 3
sebesar 2,5% (dua setengah persen) dari biaya
pelayanan kesehatan untuk setiap bulan
tertunggak dengan ketentuan :
a.jumlah bulan tertunggak maksimal 12 (dua
belas) bulan.
b.besar denda paling tinggi Rp. 30.000.000 (tiga
puluh juta rupiah).
 SANKSI KETERLAMBATAN
PEMBAYARAN IURAN

Sanksi berupa penjaminan Peserta yang diberhentikan sementara apabila terlambat

membayar lebih dari 1 bulan, hingga Peserta:
•Membayar iuran bulan tertunggak maks 12 bulan
•Membayar iuran pada bulan saat Peserta ingin mengakhiri pemberhentian sementara
jaminan

Selama 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali, Peserta wajib membayar denda
sebesar 2,5% dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak dengan
ketentuan :
•Jumlah bulan tertunggak maks 12 bulan
•Denda paling tinggi Rp 30.000.000

*) Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan peserta

dan pengenaan denda mulai berlaku 1 Juli 2016
 Terima Kasih

BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI (Akun Resmi)
BPJS Kesehatan

28