Anda di halaman 1dari 19

IDENTITAS

Nama : Ny. T
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Menikah/belum menikah : Sudah menikah
Pendidikan : SLTP
Alamat : Jl. Martapura II, kebon melati
JAKARTA PUSAT
Tanggal masuk : 22 Maret 2017
Alamat CM : 17.54.46
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di bangsal P. numfoor
pada tanggal 29 maret 2017

Keluhan Utama:
Sakit pada punggung kiri dan kanan bawah menjalar sampai kaki
sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS TNI AL


dr.Mintohardjo pada hari rabu tanggal 22 Maret 2017 dengan
keluhan yang dirasakan berupa sakit punggung kiri dan kanan
bawah yang menjalar sampai kaki. Keluhan ini sudah dirasakan
sejak 3 hari SMRS. Sifatnya seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga
mengeluhkan ada rasa kesemutan dan rasa seperti kesetrum
pada daerah tersebut. Keluhan dirasakan hilang timbul oleh
pasien, dirasakan pasien datang secara tiba-tiba dan pada saat
pasien sedang mengkonsumsi emping serta jeroan keluhan
langsung muncul. Keluhan membaik ketika pasien dalam posisi
berbaring dengan posisi miring. Pasien menyangkal keluhan
muncul pada saat pasien melakukan aktivitas fisik seperti
berjalan, membungkuk, dan jongkok, juga saat bersin, batuk,
mengejan.
Pasien menyangkal adanya keluhan demam, BAB dan batuk lama.
Riwayat Penyakit dahulu:

Pasien memiliki riwayat keluhan yang sama dan susah BAK sejak 4
tahun yang lalu  dilakukan operasi laminektomi L4-L5  pasien
memakai kateter sampai sekarang
Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Jantung (-), Trauma (-).

Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang memiliki


riwayat keluhan yang sama seperti pasien , hipertensi (-),
Diabettes Mellitus (-), Jantung (-).
PEMERIKSAAN FISIK
• Kesadaran : GCS 15 (E 4 M 6 V 5 )
• Tekanan darah : 90/60 mmHg
• Nadi : 82 x/menit
• Pernafasan : 20 x/menit
• Suhu : 36,6 0C
• Kepala : Normosefali, simetris
• Leher : KGB normal, Tiroid normal
• Thoraks
• Jantung : Bunyi jantung I dan II regular, Gallop (-),
murmur (-)
• Paru-paru : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
• Abdomen : Supel, bising usus normal, hepar dan lien
tidak teraba
STATUS NEUROLOGIS
Tanda Rangsang Meningeal:
Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan

Kaku kuduk (-)

Brudzinski I (-)

Brudzinski II (-)

Laseque (-)

Kernig (-)
NERVUS KRANIALIS
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Kanan Kiri
N. I (Olfaktorius)
Baik Baik
N. II (Optikus)
Pupil Bulat, diameter 4 mm Bulat, diameter 4mm
Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius)
Sela mata Baik Baik
Pergerakan bulbus Baik Baik
Nistagmus (-) (-)
Pupil Refleks cahaya langsung dan tidak Refleks cahaya langsung dan tidak
langsung (+) langsung (+)

N. IV (Trokhlearis)
Pergerakan mata Baik Baik
Sikap bulbus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat kembar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. V (Trigeminus)
Membuka mulut Baik Baik
Mengunyah Baik Baik
Menggigit
Baik Baik
Reflex kornea
(+) (+)
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Kanan Kiri
N. VII (Facialis)
Mengerutkan dahi Baik Baik
Menutup mata Baik Baik
Memperlihatkan gigi Baik Baik
Perasaan lidah (2/3 depan) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara berbisik Baik Baik
Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. IX (Glossefaringeus) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perasaan lidah (1/3 belakang)

N. X (Vagus)
Arkus faring Baik Baik

N. XI (Accesorius)
Mengangkat bahu Baik Baik
Memalingkan kepala Baik Baik

N. XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah Baik Baik
Tremor lidah Baik Baik
Artikulasi Baik Baik
EKSTREMITAS ATAS
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Kanan Kiri

Motorik
Pergerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5555 5555
Trofi Normotrofi Normotrofi
Tonus Normotonus Normotonus

Reflex fisiologis
Biseps (+2) (+2)
Triseps (+2) (+2)

Reflex patologis
Hofman-tromner - -

Sensibilitas + +
EKSTREMITAS BAWAH
Jenis Pemeriksaan Hasil pemeriksaan
Kanan Kiri

Motorik
Kekuatan 5555 5555
Trofi Normotrofi Normotrofi
Tonus Normotonus Normotonus
Reflex fisiologis
Patella (+1) (+1)
Achilles (+1) (+1)
Reflex patologis
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Shaeffer (-) (-)
Oppenheim (-) (-)

Klonus (-) (-)

Sensibilitas Lesi setinggi S1-S2 Lesi setinggi S1-S2


Patrick (-) (-)
Kontra Partrick (-) (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
22/03/17 (RSAL MINTIHARDJO)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


Darah Rutin
Leukosit 17.000 /µL 5.000-10.000
Eritrosit 4.69 Juta/µL 4.6-6.2
Hemoglobin 13.8 g/dL 14-16
Hematokrit 41 % 42-48
Trombosit 282.000 Ribu/µL 150.000 -
450.000
FOTO LUMBOSACRAL AP/LATERAL:

KESAN:
• SPONDYLOLITESIS L4-L5
• SKOLIOSIS RINGAN
RESUME
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS TNI AL
dr.Mintohardjo pada hari rabu tanggal 22 Maret 2017 dengan keluhan
yang dirasakan berupa sakit punggung kiri dan kanan bawah yang
menjalar sampai kaki. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 3 hari
SMRS. Sifatnya seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga mengeluhkan ada
rasa kesemutan dan rasa seperti kesetrum pada daerah tersebut.
Keluhan dirasakan hilang timbul oleh pasien, dirasakan pasien
datang secara tiba-tiba dan pada saat pasien sedang mengkonsumsi
emping serta jeroan keluhan langsung muncul. Keluhan membaik
ketika pasien dalam posisi berbaring dengan posisi miring. Paien
menyangkal keluhan muncul pada saat pasien melakukan aktivitas
fisik seperti berjalan, membungkuk, dan jongkok, juga saat bersin,
batuk, mengejan.
Pasien memiliki riwayat keluhan yang sama dan susah BAK 4 tahun
yang lalu  dilakukan operasi laminektomi L4-L5  pasien memakai
kateter sampai sekarang.

Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran compos mentis, GCS = 15,


tekanan darah 90/60 mmHg. Pada pemeriksaan neurologis
didapatkan sensorik lesi medulla spinalis setinggi S1-S2, hiporefleks
patella dan achilles, laseque (-), kerniq (-), patrick (-), kontra patrick
(-).

Hasil laboratorium didapatkan leukositosis. Pemeriksaan foto


lumbosacral didaptkan spondylolitesis l4-l5 dan skoliosis ringan
ASSESMENT
• Dx1
• Diagnosis klinis : ischialgia, retensi urin,
hiporefleks patella dan achilles, hipoesthesia setinggi
S1-S2
• Diagnosis etiologis : HNP lumbosacral
• Diagnosis topis : Medulla spinalis vertebra
L4-S1
• Diagnosis patologis : Inflamasi
PLANNING
Medikamentosa : Non- medikamentosa :
• IVFD RL 14 tpm • Tirah baring

• Inj. Ketorolac 3 x 30 mg • Fisioterapi


• Saran korset lumbal
• Tab. Gabapentin 2 x 300mg
• Tab. Mecobalamin 2 x 500mg
• Tab. Metil prednisolon 3 x 16 mg
• Ciprofloxacin 2 x 500mg
• Citicholin 2 x 500mg
ANJURAN PEMERIKSAAN
• Elektromyografi
• MRI Lumbosacral

PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam