PROGRAM NASIONAL

SASARAN 4
PENYELENGARAAN PENGENDALIAN ANTIMIKROBA
RESISTENSI

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

EDISI 1
 I. KELOMPOK STANDAR (ARK,HPK,AP,
PELAYANAN BERFOKUSPADA PAP,PAB,PKPO
PASIEN MKE)

(7 BAB)
STANDAR (PMKP,PPI,TKRS,
NASIONAL II. KELOMPOK STANDAR MFK, KKS, MIRM)

AKREDITASI MANAJEMEN RS
(6 BAB)
RUMAH
SAKIT III. SASARAN KESELAMATAN
ED 1 PASIEN SKP

PONEK
HIV/AIDS
IV. PROGRAM NASIONAL TB
PPRA
GERIATRI
V. INTEGRASI PENDIDIKAN
KESEHATAN DALAM IPKP
PELAYANAN
 PENYELENGGARAAN PENGENDALIAN
RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA)

No STANDAR FOKUS AREA

1 PPRA.4 PENYELENGGARAAN PROGRAM TINGKAT RS

KETERLIBATAN DIREKTUR DALAM PENYUSUNAN PROG
DUKUNGAN ANGGARAN OPERASIONAL
KEPATUHAN STAF AKAN PANDUAN PENGGUNAAN AB
LAPORAN DIREKTUR RS KE KPRA PUSAT SETIAP TAHUN

2 PPRA.4.1 ORGANISASI PELAKSANA KEGIATAN DALAM BENTUK

KOMITE/TIM
BUKTI KEGIATAN ORGANISASI PRA
PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRA
MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PRA
LAPORAN BERKALA KOMITE/TIM PRA KEPADA DIREKTUR
2 STANDAR 10 EP
 GAMBARAN UMUM
Resistensi terhadap antimikroba (resistensi antimikroba, dalam bahasa
Inggris antimicrobial resistance,AMR) telah menjadi masalah kesehatan yang
mendunia, dengan berbagai dampak merugikan yang dapat menurunkan
mutu dan meningkatkan risiko biaya dan keselamatan pasien.

Yang dimaksud dengan resistensi antimikroba adalah ketidak mampuan

antimikroba membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroba sehingga
penggunaannya sebagai terapi penyakit infeksi menjadi tidak efektif lagi.
 PENGGUNAAN AB YANG TIDAK BIJAK

Meningkatnya masalah resistensi antimikroba terjadi akibat penggunaan

antimikroba yang tidak bijak dan bertanggung jawab dan penyebaran mikroba
resisten dari pasien ke lingkungannya karena tidak dilaksanakannya praktik
pengendalian dan pencegahan infeksi dengan baik.
Dalam rangka mengendalikan mikroba resisten di rumah sakit, perlu
dikembangkan program pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit
Pengendalian resistensi antimikroba adalah aktivitas yang ditujukan untuk
mencegah dan/atau menurunkan adanya kejadian mikroba resisten.
 PENGENDALIAN TINGKAT NASIONAL

Dalam rangka pengendalian resistensi antimikroba secara luas baik di

fasilitas pelayanan kesehatan maupun di komunitas di tingkat nasional
telah dibentuk Komite Pengendalian Antimikroba yang selanjutnya
disingkat KPRA oleh Kementerian Kesehatan. Disamping itu telah
ditetapkan program aksi nasional / national action plans on antimicrobial
resistance (NAP AMR) yang didukung oleh WHO.
Program pengendalian resistensi antimikroba (PPRA) merupakan upaya
pengendalian resistensi antimikroba secara terpadu dan paripurna di
fasilitas pelayanan kesehatan.
 IMPLEMENTASI
Implementasi program ini di rumah sakit dapat berjalan baik apabila
mendapat dukungan penuh dari pimpinan/direktur rumah sakit berupa
penetapan regulasi pengendalian resistensi antimikroba, pembentukan
organisasi pengelola, penyediaan fasilitas, sarana dan dukungan finansial
untuk mendukung pelaksanaan PPRA
Penggunaan antimikroba secara bijak ialah penggunaan antimikroba
yang sesuai dengan penyakit infeksi dan penyebabnya dengan rejimen
dosis optimal, durasi pemberian optimal, efek samping dan dampak
munculnya mikroba resisten yang minimal pada pasien.
 PENGGUNAANAB SECARA BIJAK DI RS
Diagnosis dan pemberian antimikroba harus disertai dengan upaya
menemukan penyebab infeksi dan kepekaan mikroba patogen terhadap
antimikroba.
Penggunaan antimikroba secara bijak memerlukan regulasi dalam
penerapan dan pengendaliannya.
Pimpinan rumah sakit harus membentuk komite atau tim PPRA sesuai
peraturan perundang-undangan sehingga PPRA dapat dilakukan dengan baik
 STANDAR 4 - PPRA
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian
resistensi antimikroba sesuai peraturan
perundang-undangan.
 MAKSUD & TUJUAN STANDAR PPRA 4

Tersedia regulasi pengendalian resistensi antimikroba di RS yang

meliputi:
Pengendalian resistensi antimikroba
Panduan penggunaan antibiotik untuk terapi dan profilaksis pembedahan
Organisasi pelaksana, Tim/ Komite PPRA terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur:
Staf Medis
Staf Keperawatan
Staf Instalasi Farmasi
Staf Laboratorium yang melaksanakan pelayanan mikrobiologi klinis
Komite Farmasi dan Terapi
Komite PPI
 MAKSUD & TUJUAN STANDAR PPRA 4

Rumah sakit membuat laporan pelaksanaan program/ kegiatan

PRA meliputi:

a). kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan tentang pengendalian
resistensi antimikroba
b). surveilans pola penggunaan antibiotik di RS (termasuk laporan
pelaksanaan pengendalian antibiotik)
c). surveilans pola resistensi antimikroba
d). forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
ELEMEN PENILAIAN STANDAR 4
1.Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi
antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundang-
undangan. (R)
2.Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun
program. (D,W)
3.Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan,
sarana-prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas
organisasi PPRA. (D,O,W)
4.Ada bukti pelaksanaan penggunaan antibiotik terapi dan
profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien
sesuai panduan. (D,O,W)
5.Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada
KPRA . (D,W)
INSTRUMEN TELUSUR
 Elemen penilaian PPRA 4 Telusur Skor

1. Ada regulasi dan program tentang R 1) Regulasi tentang pengendalian 10 TL

resistensi antimikroba di RS - -
pengendalian resistensi antimikroba (Panduan penggunaan Antibiotik 0 TT
di rumah sakit sesuai peraturan profilaksis dan terapi)
2) Program pengendalian resistensi
perundang-undangan. (R) antimikroba RS

2. Ada bukti pimpinan rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang 10 TL

penyusunan program melibatkan 5 TS
terlibat dalam menyusun program. pimpinan RS
2) Bukti program PRA-RS yang sudah 0 TT
(D,W)
disetujui/ditanda tangani Direktur

W  Direktur
 Kepala unit pelayanan
 Kepala bidang/divisi
STANDAR NASIONAL AKREDIK
TAo
SI RmUMi
At
eHS/ATKIiTmedisPi1PRA 14
 Elemen penilaian PPRA 4 Telusur Skor

3. Ada bukti dukungan anggaran D Bukti tersedianya anggaran 10 TL

operasional PPRA 5 TS
operasional, kesekretariatan, sarana- O Lihat kantor sekretariat Komite/Tim 0 TT
prasarana untuk menunjang kegiatan PPRA yang dilengkapi sarana kantor
dan ATK
fungsi, dan tugas organisasi PPRA.
(D,O,W) W Komite/Tim PPRA

4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

penggunaan antibiotik terapi dan
profilaksis pembedahan pada
seluruh proses asuhan pasien sesuai
panduan. (D,O,W
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
pelaksanaan penggunaan antibiotik 5 TS
sebagai terapi &profilaksispembedahan 0 TT
pada seluruh proses asuhan pasien
O Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat
di kamar operasi sesuai PPK
Lihat pemberian antibiotik terapi empiris
atau terapi definitif di ruangan sesuai PPK
W Dokter,
Perawat
Apoteker
Komite/tim PPRA
15
 Elemen penilaian PPRA 4 Telusur Skor

5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA D Bukti laporan tentang PPRA RS 10 TL

secara berkala minimal 1 (satu) -
secara berkala kepada KPRA. (D,W) tahun sekali kepada KPRA Kemenkes 0 TT

W DirekturRS
Komite/timPPRA

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 16

 STANDAR 4.1 - PPRA
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan
kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
 MAKSUD & TUJUAN STANDAR PPRA 4.1

Organisasi PRA dipimpin oleh staf medis yang sudah mendapat sertifikat pelatihan
PPRA
Rumah sakit menyusun program pengendalian resistensi antimikroba di
rumah sakit terdiri dari :
a). peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf,
pasien dan keluarga tentang masalah resistensi antimikroba
b). pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit
c). surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit
d). surveilans pola resistensi antimikroba
e). forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
MAKSUD & STANDAR 4.1 - PPRA
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan evaluasi dan analisis indikator mutu
PPRA sesuai peraturan perundang-undangan meliputi:
a). perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b). perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c). peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d). penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e). indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
MAKSUD & STANDAR 4.1 - PPRA
Rumah sakit melaporkan perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan
penurunan mikroba resisten sesuai indikator bakteri multi-drug resistant
organism (MDRO), antara lain: bakteri penghasil extended spectrum
beta-lactamase (ESBL), Methicillin resistant Staphylococcus aureus
(MRSA), Carbapenemase resistant enterobacteriaceae (CRE) dan bakteri
pan-resisten lainnya. (Lihat juga PPI.6)
ELEMEN PENILAIANSTANDAR 4.1 - PPRA
1. Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (D,W)
3. Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (D,W)
Elemen Penilaian 4.1 (lanjutan)
4.Ada monitoring danevaluasi terhadap program pengendalian
resistensi antimikroba yang mengacu pada indikator
pengendalian resistensi antimikroba (D,W)
5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan
meliputi butir a) sampai dengan d) di maksud dan
tujuan.(D,W)
INSTRUMEN TELUSUR
 Elemen penilaian PPRA 4.1 Telusur Skor

1. Ada organisasi yang mengelola R Bukti penetapan komite/tim PPRAyang 10 TL

dilengkapi uraian tugas, tanggung -
kegiatan pengendalian resistensi jawab dan wewenangnya (pedoman 0 TT
antimikroba dan melaksanakan kerja)

program pengendalian resistensi

antimikroba rumah sakit meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan
tujuan. (R)

2. Ada bukti kegiatan organisasi D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim 10 TL

yang PPRA sosialisasi program,pengendalian 5 TS
penggunaan antibiotik,audit antibiotik
meliputi a) sampai dengan e) di 0 TT
kuantitatif & kualitatif,surveilans
maksud dan tujuan. (D,W) mikroba resisten,forum kajian penyakit
infeksi terintegrasi)
W Komite/tim PPRA
PPA
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 26
 Elemen penilaian PPRA 4.1 Telusur Skor

3. Ada penetapan indikator mutu D Bukti penetapan indikator mutu 10 TL

(perbaikan kuantitas, kualitas 5 TS
yang meliputi a) sampai dengan e) di penggunaan antibiotik,peningkatan 0 TT
maksud dan tujuan. (D,W) mutu penanganan penyakit
infeksi,penurunan infeksi oleh mikroba
resisten)

W Komite/Tim PPRA
Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator mutu 10 TL
terhadap program pengendalian
5 TS
W Direktur RS
0 TT
resistensi antimikroba yang mengacu Komite/Tim PPRA
Komite/Tim PMKP
pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 27

 Elemen penilaian PPRA 4.1 Telusur Skor

5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA D Bukti laporan tentang kegiatan 10 TL

komite/tim PRA secara berkala 5 TS
secara berkala dan meliputi butir a) kepada Direktur RS 0 TT
sampai dengan d) di maksud dan
W Komite/tim PPRA,
tujuan. (D,W) Direktur RS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 28

Indikator mutu PPRA
(PMK no.8/2015, pasal 11)
 INDIKATOR MUTU PRA/AMS

1. Penggunaan AB: jumlah dan jenis antibiotik

2. Mutu penggunaan antibiotik: indikasi, pilihan, dosis, durasi penggunaan 
kategori Gyssens
3. Pola kepekaan mikroba & mikroba multiresisten (tahunan)
4. Angka infeksi oleh mikroba multiresisten: MRSA & ESBL producers
5. Mutu tata laksana kasus infeksi: kajian terintegrasi, multidisiplin
 Evaluasi Penggunaan Antibiotik
Di Rumah Sakit

Audit “Kuantita tif “

Multiple
reviewer
Audit “Kualitatif”

31
1. Data Instalasi Farmasi
• Lembar resep
• Laporan penjualan/ pengeluaran
2. Rekam Medik Pasien
• Catatan instruksi terapi oleh Dokter
• Catatan pemberian obat (RPO)

32
Pengkajian kuantitatif dengan metode DDD
Defined daily dose (DDD) adalah dosis harian rata-rata antibiotika yang digunakan pada orang dewasa
untuk indikasi utamanya.
Setiap antibiotika mempunyai nilai DDD yang ditentukan oleh WHO berdasarkan dosis pemeliharaan rata-
rata, untuk indikasi utama pada orang dewasa BB 70 kg. Data yang berasal dari Instalasi Farmasi
berbentuk data kolektif, maka rumusnya sebagai berikut:
Perhitungan numerator :
Jumlah DDD perpasien =
jumlah konsumsi antibiotika (gram)= jml kemasan x jml tablet per ke masan x jml gram pertablet
DDD antibiotika (gram)
Total DDD semua pasien yg mendapat AB tertentu = penjumlahan DDD semua pasien utk AB tertentu

Perhitungan denominator :
Jumlah hari-pasien = jumlah hari perawatan seluruh pasien dalam suatu periode studi
Data yang berasal dari pasien menggunakan rumus untuk setiap pasien
jumlah konsumsi antibiotika (dalam DDD) =

DDD/100 patient days = total DDD x 100

Total jumlah hari-pasien
 Tahapan Audit AB Kuantitatif

1. Hitung prosentase pasien yang mendapat Tx Antibiotik (Form.data pasien KRS)

2. Perhitungan DDD (excel)

1. Jumlah antibiotik per-pasien dalam gram
2. Jumlah antibiotik dalam DDD per-pasien
3. Lama rawat inap per-pasien
4. Jumlah DDD/ 100 patient days
Contoh :
(DDD Ampicillin: 2 gr; Ceftriaxon: 2 gr)

Px. Rejimen antibiotik LOS Total DDD

P1. Ampi 3 x 1 gr (10 hr) 15 hr 30 gr 30/2 = 15

P2. Ampi 4 x 500 mg (5 hr) 10 hr 10 gr 10/2 = 5
P3. Ampi 2 x 1 gr (10 hr) 10 hr 20 gr 20/2 = 10
P4. Ceftri 1 x 2 gr (5 hr) 10 hr 10 gr 10/2 = 5

Total 45 hr Ampi = 30, Ceftri = 5

DDD (100 patient-days) Ampi:30/45 X 100 = 66,6
Ceftri: 5/45 x 100 = 11,1

35
CONTOH FORM REKAPITULASI DATA

JUMLAH PASIEN YANG

NO BAGIAN CAPAIAN JUMLAH PASIEN MENGGUNAKANANTIBIOTIK
N %

No. Kode (ATC) Nama Antibiotik Total DDD Tot DDD/rawat

inap*100
 Kuantitas Penggunaan Antibiotik Ranap Bag.Bedah

Tot DDD/rawat
No. Kode DDD Nama Antibiotik Tot DDD
inap*100
1 J01CA04 amoxiclav iv 9.00 0.80
2 J01DB04 cefazoline iv 138 12.24
3 J01DD08 cefixime po 71.00 6.30
4 J01EA01 cefoperazone sulbactam iv 10 0.89
5 J01DD04 ceftriaxone iv 107.50 9.54
6 J01MA02 ciprofloxacin po 18 1.60
7 J01MA02 ciprofloxacin iv 6.4 0.57
8 J01FF01 clindamicin iv 2.25 0.20
9 J01GB03 gentamicin iv 12.19 1.08
10 J01MA12 levofloxacin iv 24 2.13
11 J01XD01 metronidazole iv 18.67 1.66
Total 37.00

Keterangan: Total lama rawat inap dari capaian jumlah pasien = 1127 37
 Kuantitas Penggunaan AntibiotikRanap Bagian Bedah

metronidazole iv 1.66
levofloxacin iv 2.13
gentamicin iv 1.08
clindamicin iv 0.20
ciprofloxacin iv 0.57
ciprofloxacin po 0.80
ceftriaxone iv 9.54
cefoperazone sulbactam iv 0.89
cefixime po 6.30
cefazoline iv 12.24
amoxiclav iv 0.80
0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00

Keterangan: Total lama rawat inap dari capaian jumlah pasien = 1127
38
 Pola Konsumsi Antibiotik
IRNA OBGYN
(DDD/100 patient days)
Metronidazol 8.26
Meropenem 6.28 Metronidazol 3.02

Fosfomycin 0.46
Cotrimoxazol 1.89
Ciprofloxacin 0.96
Cefuroxim 2.24 Ciprofloxacin 5.36

Ceftriaxone 19.56
Ceftriaxone 35.28
Ceftazidime 0.21
Cefotaxime ceftazidime 0.94
1.17
Cefo-sulbactam 2.27 1.42
Cefotaxim
Cefixime 2.24
Cefadroxil 0.28
Cefazolin 1.38
Cefadroxil 0.10 Amoxicillin 2.83
Amoxiclav 1.03
Amoxiclav 8.11
Amoxicillin 0.21
Amikacin 33.10 0.00 10.00 20.00 30.00 40.00

0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00

39
 VI = Rekam medik tidak lengkap/
tidak dapat dievaluasi
Kategori
V = Tidak ada indikasi
Kualitas IVA = Ada antibiotik lebih efektif
Penggunaan IVB = Ada antibiotik kurang toksik/lebih aman
Antibiotik IVC = Ada antibiotik lebih murah
IVD = Ada antibiotik spektrum lebih sempit
IIIA = Pemberian terlalu lama
IIIB = Pemberian terlalu singkat
II A = Tidak tepat dosis
II B = Tidak tepat interval pemberian
II C = Tidak tepat rute pemberian
I = Tidak tepat saat pemberian antibiotik
(AB profilaksis)
0 = Penggunaan antibiotik tepat
(appropriate)
40
 KUALITAS PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
• Contoh form review Gyssens:
Kualitas Penggunaan Antibiotik (Gyssens)

IRNA Anak IRNA Medik

60 54.35
SMF Peny.Dalam
50
37.10
40.00
40
30.00 25.81
30
21.74
20 20.00 16.13
10.87 9.68
10 6.52 6.45
2.17 2.17 2.17 10.00 4.84

0 0.00
VI V IVa IIIa IIIb IIb 0 VI V IVa IIIa IIIb 0

IRNA Bedah
59.52
60

50

40 33.33

30

20
7.14
10

0
VI V 0
42
LAPORAN MDRO
 GLOSARY
• R = Regulasi (Kebijakan,Pedoman,Panduan,SPO ,Program )
• D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis,form pelayanan,form
laporan dll )
• O = Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas
Hospitalia
• W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan pasien atau keluarga
• S = Simulasi staf melaksanakan kegiatan
 SEKIAN
TERIMA KASIH

. KARS 47
 REFERENSI
1. Antimicrobial Resistance,Antibiotic Usage and Infection Control, A Self Improvement Program
(AMRIN Study). Directorate General of Medical Care, Ministry of Health, Republic of Indonesia,
2005.
2. Gyssens IC. Audit for monitoring the quality of antimicrobial prescription. In: Gould IM and Van
Der Meer JWM (eds). Antibiotic Policies: Theory and Practice. Kluwer Academic Publsher. New
York 2005: 197-226
3. WHO. Guidelines for ATC classification and DDD assignment. In; Oslo: Norsk Medisinaldepot,
2005
4. Hadi U, Gyssens IC, Lestari ES, Duerink DO, Keuter M, Soewondo ES, et al. Quantity and Quality
of Hospital Antibiotik Usage in Indonesia. In preparation 2006.
5. Hadi U, Keuter M, van Asten H, van den Broek PJ. (2008). Optimizing antibiotic usage In adults
admitted with fever by a multifaceted intervention in an Indonesian governmental hospital.
Tropical Medicine and International Health, 13(7):888-99
6. Peraturan Meteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 2406/MENKES/PER/XII/2011 tentang
Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik.
 REFERENSI
7. Kuntaman K, Hadi U, Paraton H, Qibtiyah M, Wasito EB, Koendhori EB, Santosaningsih D, Erikawati
D, \Fatmawati NND, Budayanti NNS, Priyambodo Y, Saptawati L, Mulyani UA. 2013. The Development of
Effective Antimicrobial Resistance Surveillance Model in Hospital: Focusing on Extended Spectrum Beta
Lactamase (ESBL) Producing Bacteria (Indicators: Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli). Research
support by WHO. Unpublish
8. Bari, PS. 2012. Multidrugs-Resistant Organisms and Antibiotic Management. Surg Clin N. Am.; (92):
345–391)
9. Peraturan Meteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 8 tahun 2015 tentang Pedoman Program
Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit.
10. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Antibiotic Prophylaxis in Surgery, A national
Clinical Guideline, 2014.
11. Cunha BA. Antibiotic essentials. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers Pvt, Ltd. 2015.