Anda di halaman 1dari 40

Laporan

kasus

Stroke non
haemoragik
Oleh:
Rahayu Mayni S.Ked
Redho Citra Cendana S. Ked

Pembimbing :
dr. RA. Neilan Amroisa, Sp.S, M.Kes

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
TAHUN 2019
Identitas pasien
 Nama :Ny. M
 Umur : 65 tahun
 Alamat : Natar, Bandar lampung
 Agama : Islam
 Status : Sudah Menikah
 Tanggal masuk :03 juli 2019
Anamnesa
 Keluhan utama : lemas setengah badan kanan

 Keluhan tambahan : kesemutan, bicara pelo (+),


pingsan (-), pusing (+), sakit kepala (-), mual muntah
(-)
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSPBA dengan keluhan lemas
setengah badan sebelah kanan + sejak 5 jam yang lalu,
sebelum lemas pasien mengeluhkan kesemutan
setengah badan kanan, pasien mengeluhkan sedikit
pusing, tidak terdapat pingsan
Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat hipertensi (+), os tidak mengkonsumsi obat
secara teratur
 Stroke non hemoragik 2 tahun yang lalu dan jarang
kontrol
Riwayat penyakit keluarga

 Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama


Pemeriksaan fisik
 Status Present
 - Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 - Kesadaran : Compos Mentis
 - GCS : E4V5M6

- Vital Sign
 Tekanan darah : 170/90 mmHg
 Nadi :74 x/menit
 RR :20 x/menit
 Suhu : 35,90C
 Gds : 110
Status Generalis
KULIT
 Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada
 Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
 Pertumbuhan rambut: Normal Pembuluh darah: Normal
 Suhu raba : Hangat Lembab/kering : cenderung
kering
 Keringat Malam : Tidak ada Turgor : Normal

KELENJAR GETAH BENING


 Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba
 Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba
 Lipat paha : Tidak teraba
KEPALA
 Ekspresi wajah : Normal Simetris muka : Simetris
 Rambut : Normal Pembuluh temporal : Tidak teraba

MATA
 Eksolftalmus : Tidak ada Endoftalmus : Tidak ada
 Kelopak : normal Lensa : Jernih
 Konjungtiva :normal Visus : baik
 Sklera :Normal Gerakan mata : Normal
 Lap.penglihatan: Normal Tekanan bola mata : Normal
 Deviatio konjungtiva: Tidak ada Nistagmus : Tidak ada
TELINGA
 Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran: Normal
 Lubang : Normal Penyumbatan : Tidak ada
 Serumen : Normal Perdarahan : Tidak ada

MULUT
 Bibir : normal Tonsil : T1 – T1
 Langit-langit: Normal Bau nafas : Normal
 Trismus :- Lidah : normal,tidak kotor
 Faring : Tidak hiperemis
LEHER
 Tekanan vena jugularis : 5 - 2cmH2O
 Trakhea : Di tengah
 Kelenjar tiroid : Normal, tidak ada pembesaran
 Kelenjar limfe : Normal, tidak ada pembesaran

 DADA
 Bentuk : Simetris
 Buah dada : Normal
 Sela iga : Normal
PARU DEPAN BELAKANG
 Inspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan-kiri normal,
simetris, retraksi (-/-)
 Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri

 Perkusi Kanan : Sonor

Kiri : Sonor

 Auskultasi Kanan : vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)


Kiri : vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)
JANTUNG
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
 Perkusi Kanan : Batas atas, ics II linea parasternalis dextra
 Batas bawah, ics IV linea parasternalis
dextra
 Kiri : Batas atas, ics II linea parasternalis sinistra
Batas bawah, ics V linea midclavicularis sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,
murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
 Inspeksi : Dinding perut cembung, simetris dengan
dinding dada, asistes (-),distended(-venektasi(-)
caput medusa (-), ikterik (-).
 Auskultasi :Peristaltik (+) 9x/menit, bruit hepar (-), bruit
epigastrium (-)
 Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-)
Hati : Nyeri tekan (-), tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Nyeri ketok CVA (-/-), ballotement (-/-)
Perkusi : Timpani
EKSTREMITAS
 Ekstremitas superior dextra dan sinistra:
Oedem ( - ), Deformitas (-)Bengkak (-), Sianosis (-),
Nyeri sendi (-),Ptechie (-)
 Kekuatan otot 1/3, CTR < 2 detik teraba hangat
 Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:
Oedem (-), Deformitas (-)
Bengkak (-), Sianosis (-)
Nyeri sendi (-), Ptechie (-)
 Kekuatan otot 2/4
Pemeriksaan neurologis
 N. Olfaktorius (N.I)
Daya penciuman hidung : Normosmia

 N. Opticus (N.II)
Tajam penglihatan :sulit dinilai
Lapang penglihatan : Tidak ada
penyempitan lapang pandang
Tes Warna : tidak di lakukan
Fundus Oculi : tidak dilakukan
N. Occulomotorius, N. Trochealis, N. Abducen (N.III-N.IV-N.VI)
 Ptosis :(-/-)
 Endoftalmus : (-/-)
 Exsoftalmus : (-/-)
 Nistagmus : (-/-)
 Strabismus : (-/-)
Pupil
 Diameter : 3mm/ 3mm
 Bentuk : Bulat/Bulat
 Isokor/anisokor : Isokor
 Posisi : Ditengah, simetris
 Reflek Cahaya Langsung :(+/+)
 Reflek Cahaya tidak langsung :(+/+)
 Reflek akomodasi : (+/+)
Gerakan bola mata
 Media : +/+
 Lateral : +/+
 Atas lateral : +/+
 Atas medial : +/+
 Atas : +/+
 Bawah : +/+
 Bawah lateral: +/+
 Bawah medial : +/+
N. Trigeminus (N. V)
 Menggigit : baik
 Membuka mulut : baik
 Sensibilitas atas : (+/+)
 Sensibilitas tengah : (+/+)
 Sensibilitas bawah : (+/+)
 M. maseter : (+/+)
 M. temporalis : (+/+)
 M. Pterigoideus : (+/+)
 Reflek kornea : (+/+)

N. Fascialis (N.VII)
 Diam : simetris
 Meringis : asimetris sebelah kanan tertinggal
 Menutup Mata :simetris
Pasien disuruh untuk :
 Mengerut dahi : simetris
 Menutup mata kuat-kuat : Simetris
 Mengembungkan pipi : asimetris, kiri lebih gembung
 Lidah kering ; tidak ada
Sensoris:
 Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak dilakukan
N. Acusticus (N. VIII)
N. cochlearis
 Ketajamam pendengaran :tidak ada kelainan
 Tinitus : tidak dilakuakn
 N. vestibularis :tidak dilakukan
 Tes Tandem : tidak dilakukan
 Tes past Pointing : tidak dilakukan
N. Glossopharingeus dan N. Vagus (N.IX dan N.X)
 Suara bindeng/nasal : Tidak ada
 Posisi uvula : Ditengah
 Palatum mole : Istirahat : Simetris
Bersuara : Simetris
 Arcus palatoglossus : Istirahat : Simetris
Bersuara : Simetris
 Arcus pharingeus : Istirahat : Simetris
Bersuara : Simetris
 Reflek batuk :(+)
 Reflek muntah : (+)
 Peristaltik usus : (+)
 Bradikardi : Tidak ada
 Takikardi : Tidak ada
 Bersuara : normal
 Menelan : sakit dan sukit menelan
N. Accesorius (N.XI)
 M. sternocleidomastoideus : (+/+)
 M. trapezius : (+/+)

N. Hipoglossus (N.XII)
 Atropi : Tidak ada
 Fasikulasi :Tidak ada
 Deviasi : deviasi ke kanan
 Artikulasi ; tidak jelas
 Sistem motorik
superior ka/ki inferior ka/ki
- Gerak Bebas Bebas
- Kekuatan otot 1/3 2/4
Tonus melemah melemah
- Klonus Tidak ada Tidak ada
- Atrophi Tidak ada Tidak ada
- Reflek fisiologis Bicep (+/+) Pattela (+/+)
Trisep (+/+) Achiles (+/+)
- Reflek patologi Hoffman trommer (-/-)
Babinsky (+/-) (+/+)
Chaddock (-/-) Oppenheim(-/-)
Schafner (-/-) Gordon (-/-)
Gonda (-/-)
Sensibilitas
- Eksteroseptif/ rasa permukaan (Superior/inferior )
 Rasa raba : (+/+)
 Rasa nyeri : (+/+)
 Rasa suhu panas : (+/+)
 Rasa suhu dingin : (+/+)
-Propioseptif / Rasa dalam (Superior/Inferior)
 Rasa Sikap : Normal
 Rasa Nyeri dalam : Normal
 Rasa Getar : Normal
Susunan saraf otonom
 Miksi : Normal
 Defekasi : sulit defekasi
Fungsi luhur
 Fungsi bahasa : sulit berbicara, berbicara pelo
 Fungsi orientasi : Normal
 Fungsi memori : Normal
 Fungsi emosi : Normal
Pemerikaan penunjang
Hasil Laboratorium:
 Hb : 12,3 MCV : 93
 Leukosit : 6.300 MCH : 30
 Eritrosit : 4,1(Wn: 4,2-6,4) MCHC : 32
 Ht : 37 (Wn: 38-47) GDS : 145
 Trombosit : 223.000

Kimia darah
 Urea : 34
 creatinin : 1,1 (Wn: 0,5-0,9)
 natrium : 146 (N:135-145)
 kalium : 3,7
 chloride ; 103
 cholesterol ldl : 124
 Trigliserida: 92
Ct- scan
Kesan:
 Infark serebri lama multiple ganglia basalis kiri dan
substansia alba lateralis kanan
 Infark baru nucleus caudatus kanan
 Infark pons kanan
 Tidak tampak tanda tanda SOL
Follow up
Tanggal S O A P
03/07/2019 Lemas KU: TSS. KES: Intoleraksi RL 20 /MENIT
setengah CM aktivitas
piracetam 2x3 gram
badan kanan
TD :170/90 mmHG
tromboaspilet 2x5
HR: 90x/mnt gram

RR: 20x/mnt simvastatin 1x10


gram
S: 37,0C
mecobalamin
2x5gram

check ldl dan TG

diet bubur saring


04/07/19 Lemas TD :160/90 mmHG Intoleransi RL 20 /MENIT

sebelah HR: 80x/mnt aktivitas piracetam 2x3 gram


Pukul 07:30
kanan RR: 20x/mnt tromboaspilet 2x5
gram
S: 37,8C
mecobalamin
2x5gram
Tanggal S O A P
05/07/2019 CM, TD: 160/90 Maslah amlodipine 10
mmHG mg
teratasi
HR: 86x/mnt piracetam
sebagian
RR: 20x/mnt trombo aspilet
S: 36,5C mecobalamin
simvastatin
06/07/2019 Lemas Td :140/90 Masalah Rawat jalan
berkurang mmHg amlodipine 10
teratasi
Rr : 20x mg
sebagian
permenit piracetam
T : 36,0
trombo aspilet
Nadi : 90x/menit simvastatin
Resume
Os datang ke IGD RSPBA dengan keluhan badan kanan
terasa lemas + sejak 5 jam yang lalu , sebelum lemas pasien
mengeluhkan kesemutan setengah badan kanan, tidak
terdapat pingsan, pasien juga mengeluhkan sedikit pusing,
pasien juga pernah mengalami keluhan serupa 2 tahun
yang lalu, dan memiliki riwayat darah tinggi tidak
terkontrol, dan juga memiliki riwayat kencing manis.
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- GCS : E4V5E6
- Kekuatan otot : 1/3/2/4
Tes nervus VII : asimetris saat meringis dan
menggembungkan pipi
DIAGNOSIS
- Klinis = hemiparesis dextra dengan paresis
nervus VII tipe sentral dextra
- Topis = hemisfer cerebri sinistra
- Etiologi = stroke non hemoragik

DIAGNOSIS BANDING
 Stroke hemoragik
 Tumor otak
Penatalaksanaan
Non medikamentosa
 Observasi tanda tanda vital
 Check darah lengkap
 Kateter
 Di rawat di rumah sakit bintang amin
Medikamentosa
Terapi :
 IVFD RL 15 tpm
 Citikolin amp/ 8 jam
 Mecobalamin 3x1 amp
PROGNOSA

 Quo ad Vitam :dubia ad bonam


 Quo ad Fungtionam :dubiaad bonam
 Quo ad Sanationam :dubiaad bonam
Analisis kasus
 Telah dilaporkan seorang Pasien datang ke IGD RSPBA dengan
keluhan badan kanan terasa lemas + sejal 5 jam yang lalu , sebelum
lemas pasien mengeluhkan kesemutan setengah badan kanan, tidak
terdapat pingsan, pasien juga mengeluhkan sedikit pusing, pasien
juga pernah mengalami keluhan serupa 2 tahun yang lalu, dan
memiliki riwayat darah tinggi tidak terkontrol, dan juga memiliki
riwayat kencing manis.kekuatan ekstremitas superior dextra –sinistra
1/3 dan ekstremitas inferior dextra-sinistra 2/4
 Berdasarkan teori stroke ialah disfungsi neurologis akut yang
disebabkan gangguan perdarahan terjadi secara mendadak dengan
gejala sesuai dengan daerah focal otak yang terganggu.1
 Stroke dapat disebakan oleh infark atau sumbatan bisa berbentuk,
thrombus, ataupun embolus , bisa juga disebabkan oleh perdarahan
pada otak dengan etiologi tersering adalah aneurisma .2
Klasifikasi stroke :
 Stroke non hemoragik : stroke yang terjadi akibat penumbatan (infark) dalam
otak
 Stroke hemoragik : stroke yang disebabkan perdarah pada otak
Perbedaan stroke hemoragik dan non hemoragik
 Siriraj
Kesadaran
0= komposmentis
1= somnolen
2= supor/koma
 Nyeri kepala
0= tidak
1= ya
 Muntah
0= tidak
1= ya
 Atheroma
0= tidak ada
1= salah satu terdapat (dm,ht,angina,penyakit pembuluh darah)
 (2,5x derajat kesadaran) + (2x muntah) + (2x nyeri kepala) + (0,1x
diastolic)- (3x atheroma)
 Pada kasus (2,5x0) + (2x0) +(2x0)+(0,1x90)-(3x1)-12=-6
Hasil skor siriraj
 Score >1 = perdarahan superitoneal
 Score -1 – 1 = perlu Ct scan
 Score < -1 = infark cerebri
Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan:
 Tes kekuatan otot superior kanan-kiri saat masuk IGD 3/1
 Tes kekuatan otot inferior kanan-kiri saat masuk IGD 4/2
 Tes kekuatan otot superior kanan-kiri hari kedua dirawat 4/2
 Tes kekuatan otot inferior kanan-kiri hari kedua dirawat 4/2
 Tes nervus VII asimetris ketika menggembungkan pipi, pipi kiri
lebih menggembung
Penatalaksanaan pada pasien :
 Medikamentosa:
 Terapi:
 piracetam
 tromboaspilet
 mecobalamin
 simvastatin
 citikolin
 amlodipin