Anda di halaman 1dari 35

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. N
Usia : 5 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Salabintana
Tanggal Masuk RS : 13 Agustus 2019
Tanggal Pemeriksaan : 15Agustus2019
Caregiver : Ibu kandung
IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

Ayah Ibu
▷ Nama : Tn. D ▷ Nama : Ny.S
▷ Usia : 35 tahun ▷ Usia : 35 tahun
▷ Alamat : Salabintana ▷ Alamat : Salabintana
▷ Pekerjaan : Karyawan ▷ Pekerjaan : IRT
▷ Suku : Sunda ▷ Suku : Sunda
▷ Agama : Islam ▷ Agama : Islam
▷ Pendapatan: 3,5juta/bulan ▷ Pendapatan: -
ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien :
KELUHAN UTAMA
BAB Cair ± 4 SMRS.

KELUHAN TAMBAHAN

Demam 4 hari SMRS.


Batuk dan pilek 4 hari SMRS.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD dengan keluhan BAB cair sejak 4


hari SMRS sebanyak ±7x dalam satu hari. BAB berkonsistensi
cair tidak ada ampas berwarna kuning kehijauan, BAB tidak
disertai lender ataupun darah, setiap BAB hampir memenuhi 1
pampers.
BAB cair disertai juga dengan keluhan muntah, muntah
sebanyak 3x, muntah berisikan ASI. Muntah tidak berwarna hijau
dan tidak projektil. Keluhan demam juga dirasakan naik turun
tidak menentu, demam dirasakan mendadak muncul tetapi
demam tidak disertai keluhan menggigil, muka merah,
berkeringat, kejang , adanya ruam disangkal. Keluhan lain yang
dialami adalah batuk dan pilek, batuk berdahak tetapi sulit untuk
dikeluarkan, batuk dan pilek tidak disertai dengan keluhan sesak,
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

BAB cair menyemprot berbau telor busuk tidak terdapat


darah dan lender, dan tidak berwarna putih encer seperti
cucian beras tidak ada riwayat ganti susu formula.
Ibu pasien selalu mencuci kedua tangannya sebelum
ingin memberikan ASI dan saat ini ibu pasien hanya
memberikan ASI, Ibu tidak memberikan minuman atau
makanan tambahan yang lain. Ibu pasien selalu mencuci
tangan sesudah BAB dan sebelum menyiapkan makanan,
dirumah tidak banyak lalat, rumah jauh dari pembuangan
sampah.Pasien masih aktif, pasien tidak tampak gelisah
tetapi terlihat rewel, tampak haus. Keluhan lemas, nafas
cepat dan kejang disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien sudah dirawat di bangsal tanjung selama 2 hari,
BAB terakhir sudah berkurang sudah tidah memenuhi 1
pampers dan terjadi sebanyak 2x dalam 24 jam. Ayah pasien
seorang perokok aktif dan dirumah saudara pasien juga sedang
batuk dan pilek.Sebelum masuk rumah sakit pasien belum
berobat sebelumnya, dan saat dirumah sakit sudah diinfus
mendapat obat zinc dan lactobe, parasetamol keluhan
dirasakan membaik.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Keluhan serupa sebelumnya : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat trauma/jatuh : disangkal
Riwayat rawat inap : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat TB Paru : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluhan yang sama dikeluarga : disangkal
Riwayat TB Paru : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi dan makanan : disangkal
RIWAYAT ALERGI

Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal


RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

ANC teratur dengan bidan dan tidak adanya gangguan


selama kehamilan.
Pasien lahir dari ibu P3A0
Pasien lahir spontan pervaginam
Berat badan saat lahir 2900 gram, panjang badan (-)
RIWAYAT IMUNISASI

✔ ✔




✔ ✔

KESAN : Status imunisasi lengkap menurut KEMENKES


RIWAYAT TUMBUH-KEMBANG
MOTORIK KASAR : ADAPTIF MOTORIK HALUS :

• Gerakan Seimbang • Mengikuti ke garis tengah


• Mengangkat kepala • Mengikuti icik-icik
• Menumpu beban pada kaki • Tangan bersentuhan
• Dada terangkat menumpu satu lengan • Mengikuti 180°
• Membalik • Mengamati manik-manik
• Bangkit kepala tegak

BAHASA :
• Bereaksi terhadap bel PERSONAL SOSIAL :
• Bersuara
• OOO/AHH • Menatap muka
• Tertawa • Membalas senyum pemeriksa
• Berteriak • Mengamati tangannya
• Menoleh ke bunyi kicik-kicik
RIWAYAT MAKANAN
• 0 – 5 bulan : ASI
ANTROPOMETRI

Plotting WHO:
BB = 5,1kg
PB = 62 cm WFA : (0) SD – (-2) SD
LK = 38 cm LFA : (0) SD – (-2) SD
WFL : (0) SD – (-1) SD

Kesimpulan: Status gizi baik menurut WHO


WFA : (0) SD –WF(-2)
= SD
(0) SD – (2) SD
Gizi baik
LFA : (0) SD – (-2) SD
WFL : (0) SD – (-1) SD
PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : tampak sakit sedang, tampak rewel


 Tanda-tanda vital
 Nadi : -
 Frekuensi pernapasan : 32 kali/menit
 Tekanan darah : tidak diukur
 Suhu : 37,10C
PEDIATRIC COMA SCALE : 15
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Generalisata
 Kepala : fontanela anterior datar
 Wajah : simetris, edema (-)
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
mata cekung (+/+), air mata (+/+)
 Hidung : deformitas (-/-), sekret (-/-), epistaksis(-/-), PCH (-/-)
 Telinga : deformitas (-/-), sekret (-/-)
 Mulut : mukosa oral lembab, sianosis (-), pucat (-).
 Leher : pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
 Inspeksi : gerak napas tampak simetris, retraksi intercostal (-),
retraksi substernal (-), retraksi subcostal (-)
 Palpasi : vocal fremitus teraba simetris
 Auskultasi : Vesikular (+/+), rhonki basah halus (+/+),
wheezing (-/-)

Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba berdenyut pada ICS IV linea
,midclavicularis sinistra.
 Auskultasi : bunyi jantung 1 & 2 regular, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
 Inspeksi : tampak datar
 Auskultasi: BU (+)
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 1 jari di bawah arkus costae,
limpa tidak teraba
 Perkusi : timpani

Ekstremitas
 Akral hangat, CRT ≤ 2 detik

Kulit
 Turgor sedikit melambat, petekie (-), jaundice (-)

Anus :
Perianal rush (+)
PEMERIKSAAN NERVUS KRANIAL

N. I : tidak dilakukan
N. II : pupil isokor 3mm/3mm, ptosis (-)
N. III , IV, VI : Nystagmus (-/-), strabismus (-/-)
N. V : tidak dilakukan
N. VII : wajah dan gerakan wajah tampak simetris
N. VIII : merespons terhadap suara
N. IX , X : refleks menelan
N. XII : Posisi lidah di tengah
PEMERIKSAAN RANGSANG
MENINGEAL
Rangsang Meningeal :

Kaku kuduk tidak dilakukan


Brudzinki 1 tidak dilakukan
Brudzinki II tidak dilakukan
Kernig tidak dilakukan
PEMERIKSAAN REFLEKS
FISIOLOGI& PATOLOGIS

Refleks Patologis: Refleks Fisiologis


Chaddock -/- Bisep : tidak dilakukan
Oppenheim -/- Trisep : tidak dilakukan
Babinski -/-
Patella : tidak dilakukan
Gordon -/-
Achilles : tidak dilakukan
RESUME

Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan BAB cair sejak 4 hari


SMRS sebanyak ±7x dalam satu hari. BAB cair memenuhi satu pampers
tetapi setelah masuk RS volume BAB cair mulai berkurang. Pada saat hari
pemeriksaan BAB terakhir sudah berkurang menjadi 2x dalam 24 jam.
BAB berwarna kuning kehijauan, menyemprot berbau telur busuk, BAB
tidak ada lendir, tidak terdapat darah. Keluhan BAB cair disertai keluhan
demam , batuk dan pilek .
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Pasien tidak gelisah tetapi
terlihat rewel, pasien terlihat haus. detak jantung 100 kali/menit, Frekuensi
pernapasan 32 kali/menit , Suhu 37,10C, mata cekung (+/+), menangis
masih keluar air mata, rhonki basah halus +/+ turgor kembali lambat,
Auskultasi paru rhonki basah halus +/+
DIAGNOSIS BANDING :
•GEA dehidrasi ringan sedang et causa. Rotavirus + ISPA
•GEA dehidrasi ringan sedang et causa ETEC + ISPA
SARAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Feses
Rontgen paru
DIAGNOSIS KERJA
An. N, 5 bulan, BB 5,5 kg dengan :
• GEA dehidrasi ringan-sedang et causa Rotavirus
• Status gizi baik menurut WHO
• Tumbuh kembang sesuai dengan Denver
• Status imunisasi lengkap menurut KEMENKES
TATALAKSANA UMUM
.

 Rawat Inap Bangsal jika intake oral tidak adekuat

 ASI Ad libitum
TATALAKSANA KHUSUS
 Rehidrasi Oralit
- 75ml/kgbb
- 75 x 5,5= 412,5 cc / 3 jam
 Zinc : 10 mg selama 10 hari
 Lanjutkan ASI
 Edukasi kepada caregiver

 Parasetamol :
- 10-15 mg/kgBB/kali = 55 – 82,5 mg/kali (4-6 jam)
Ambroxol :
- 1,2-1,5 mg/kgBB/kali = 6,12-7,65mg/kali = 2x ½ cth
PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad bonam


• Quo ad functionam : ad bonam
• Quo ad sanationam : ad bonam