Anda di halaman 1dari 13

Identitas Pasien

 Nama : Bp. H
 No RM : 0198-xx-xx
 Jenis Kelamin :L
 Tanggal Lahir : 30 April 1964
 Umur : 55 tahun
 Alamat : Bantul
TRIASE / SURVEI PRIMER

 Jam Triase : 15.02


 Airway : Bebas
 Breathing : Spontan Adekuat, 24x/ menit
 Circulation : Nadi kuat, 88x/ menit
 Disability : Alert, Pain -, reflex pupil +/+
SURVEI SEKUNDER - Anamnesis

 Keluhan Utama : bicara cadel

 Riwayat Penyakit Sekarang :


OS sejak 2 hari yll bicara cadel, sering sekali mengeluarkan air liur tanpa sadar, dan
mengaku anggota gerak sebelah kiri lebih lemah.

• Riwayat Penyakit Dahulu : HT +


 Riwayat Penyakit Keluarga :-
 Riwayat Obat : amlodipin
 Riwayat Alergi Obat :-
SURVEI SEKUNDER – Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Sedang


 GCS :E4V5M6
 Tensi : 180/100
 Nadi : 88 x/menit
 Suhu : 36,3 OC
 Nafas : 24
 SpO2 : 98%
Head To Toe

 Kepala : normocephali; ca -/-


 Leher : tidak ada pembesaran KGB
 Thorax :
 Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak didapati jejas
 Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus normal
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : S1 S2 reguler; Vesikular +/+; Ronki -/-; Wheezing -/-
 Abdomen:
 Inspeksi : dinding dada sejajar dinding perut
 Auskultasi : BU +
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba besar
 Ekstremitas : edem (-), CRT < 2 dtk, turgor kulit dbn
Pemeriksaan Neurologis

1. Meningeal sign 3. Refleks Patologis


Kaku kuduk :- Babinski : -/+
Kernig :- Hoffman : -/-
Tromner : -/-
2. Refleks Fisiologis
Bicep : ++/+++ 4. Kekuatan Motorik
Patella : ++/+++ 5 4
Achilles : ++/++ 5 4
Pemeriksaan Nervus Cranialis

1. N.C.I : Subjektif normal

2. N.C.II : Lapang pandang dbn

3. N.C.III : Refleksi pupil d/i +/+, isokor, Pergerakan bola mata dbn

4. N.C.IV : Pergerakan bola mata dbn

5. N.C.V : Normal

6. N.C.VI : Pergerakan bola mata dbn

7. N.C.VII : Mengernyitkan dahi +, perot -,

8. N.C.VIII : Pendengaran dbn

9. N.C.IX : dbn

10. N.C.X : Menelan baik

11. N.C.XI : dbn

12. N.C.XII : pelo +


Diagnosa Banding

 Kelemahan anggota gerak:


• TIA
• Stroke iskemik
• Stroke perdarahan

• hipertensi
Rencana Pemeriksaan Penunjang

 CT Scan Kepala
 EKG
 Darah lengkap
 Gula Darah Sewaktu
 Ureum Creatinin
 Natrium dan Kalium
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Px Lab 21/08/2019 Hemoglobin 16,5 g/dl 13,2-17,3

Leukosit 10.430 mm3 4.500-11.500

Hematokrit 45,2 % 35-49

Trombosit 322.000 mm3 150.000-450.000

Eritrosit 5,56 Juta/mmk 4,5-6,2

Ureum 24,6 mg/dL 20 - 43

Kreatinin 0,9 mg/dL 0,55 - 1,02

GDS 126 mg/dL 70-140

Natrium 138 mmol/L 136-146

Kalium 3,73 mmol/L 3,5-5,1

Cholesterol total 302 mg/dL


Diagnosis Kerja
Hemiparese sinistra ec stroke perdarahan
Hipertensi
RENCANA TERAPI DAN TINDAKAN

 Head up 20-30 derajat


 IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
 Manitol 20% 200 cc habis dalam 20 menit
 Amlodipin 5mg x 1
 Konsul ke dokter Sp.S