Anaphylaxis

dr.Yuliarni, M.Kes
Bagian Farmakologi UNSRI
Anafilaksis merupakan reaksi
alergi sistemik yang berat,
dapat menyebabkan kematian,
terjadi secara tiba-tiba
sesudah terpapar oleh alergen
atau pencetus lainnya
Pengertian

 Reaksi anafilaksis
 Syok anafilaktik
 Anafilaktoid
Reaksi Anafilaktik
Respons klinis terhadap reaksi imunologik tipe I
yang terjadi antara antigen dengan antibodi (IgE)

Reaksi Anafilaktoid
Bila terjadi reaksi serupa tetapi tidak melalui
jalur interaksi antigen antibodi
Contoh : reaksi akibat radiografi kontras
Mekanisme & Pencetus Anafilaksis

Anafilaksis (melalui IgE)

Antibiotik (penisilin, sefalosporin)

Ekstrak alergen (bisa tawon, polen)
Obat (analgetik, anestesi, thiopental, suksinilkolin)
Enzim (kemopapain, tripsin)
Serum heterolog (antitoksin tetanus,
globulin antilimfosit)
Protein manusia (insulin, vasopresin, serum)
Penyebab

Antibiotik Hormon
Analgetik Zat kontras
NSAID Venom & saliva
Zat warna Enzim
Zat pengawet Produk darah
Serum Anestesi lokal
Antibodi monoklonal Makanan
Sitokin Produk lateks
 Mekanisme & Obat Pencetus
Anafilaksis

Anafilaktoid (tidak melalui IgE)

Zat penglepas histamin secara langsung :
•Obat (opiat, vankomisin, kurare)
•Cairan hipertonik (media radiokontras, manitol)
•Obat lain (dekstran, fluoresens)

Aktivasi komplemen
•Protein manusia (imunoglobulin, & produk darah lainnya)
•Bahan dialisis

Modulasi metabolisme asam arakidonat

•Asam asetilsalisilat
•Antiinflamasi nonsteroid
Reaksi Anafilaktik

1. Reaksi lokal
- Urtikaria & angioedema.
- Jarang menimbulkan kematian

2. Reaksi sistemik
- Melibatkan berbagai organ.
- Biasanya terjadi dalam 30 menit setelah paparan.
- Dapat fatal
Gejala Klinis Anafilaksis (1)

1. Reaksi sistemik ringan

• Rasa gatal, hangat sering disertai rasa

penuh di mulut dan tenggorokan
• Hidung tersumbat, bersin-bersin
• Edema di sekitar mata serta berair
• Kulit gatal
• Onset biasanya terjadi 2 jam setelah
paparan antigen
Gejala Klinis Anafilaksis (2)

2. Reaksi sistemik sedang

• Serupa reaksi sistemik ringan disertai

spasme bronkus &/atau edema saluran
napas
• Sesak, batuk, dan mengi
• Angioedema, urtikaria menyeluruh, mual,
dan muntah
• Gatal, badan terasa hangat, serta gelisah
Gejala Klinis Anafilaksis (3)

3. Reaksi sistemik berat

• Spasme bronkus, edema laring, serak,

stridor, sesak, sianosis, henti napas
• Sakit menelan, kejang perut, diare, muntah
• Hipotensi, aritmia, syok, koma
• Kejang
• Terjadi mendadak

Syok anafilaktik bagian dari reaksi sistemik berat

 Gejala & Tanda Anafilaksis Berdasarkan
Organ Sasaran
Sistem Gejala dan Tanda
Umum Lesu, lemah, rasa tak enak yang sukar dilukiskan,
Prodromal rasa tak enak di dada & perut, rasa gatal di hidung
& palatum
Pernapasan
- Hidung Hidung gatal, bersin, & tersumbat
- Larings Rasa tercekik, suara serak, sesak napas, stridor,
edema, spasme
- Lidah Edema
- Bronkus Batuk, sesak, mengi, spasme
Kardiovaskular Pingsan, sinkop, palpitasi, takikardia, hipotensi
sampai syok, aritmia. Kelainan EKG : gelombang T
datar, terbalik, atau tanda infark miokard
Gastrointestinal Disfagia, mual, muntah, kolik, diare yang kadang
disertai darah, peristaltik usus meninggi
Kulit Urtika, angioedema di bibir, muka atau ekstremitas
Mata Gatal, lakrimasi
Susunan saraf pusat Gelisah, kejang
Anafilaksis, kenapa harus tahu?

 Bisa jadi fatal / kematian

 Tak bisa diprediksi, tiba tiba
 Dapat terjadi dimana saja
 Kejadian makin sering
 Aspek mediko legal ?
Epidemiologi :

Prevalen anafilaksis :
1. 1 : 2300 kunjungan ke emergency room di UK (Stewart
& Ewan, 1996)
2. 5.6/100.000 pasien yang di rawat di RS (1991 – 92) 
10.2/100.000 (1994 – 95) (Sheik & Alves, 2000)
3. 13.230 kunjungan utk anafilaksis 1990 - 2000 (Gupta, et
al. 2003)
4. 214 kematian krn anafilkasis di UK 1992 – 2001
(Pumphrey, 2004)
Anafilaksis : studi populasi dalam 5 tahun
 Insiden : 21 per 100.000 orang per tahun
 133 pasien kasus anafilaksis :
- 116 pasien : 1 kejadian
- 13 pasien : 2 kejadian
- 4 pasien 3 kejadian
 53% riwayat atopi
 68% allergen teridentifikasi: makanan, obat & gigitan
serangga.
 52% dilakukan pemeriksaan alergi
 7% pasien di rawat
 1 pasien meninggal
Yocum, et al. JACI 1999;104:452-6
Anafilaksis bisa jadi fatal

 Penting mengenal gejalanyaa

 Kenali dan hindarkan pencetusnya
 Tahu tindakan emergensi yang harus dilakukan
 Penatalaksanaan cepat dan tepat
GAMBARAN KLINIK
Gejala anafilaksis

 Mulut : gatal, bengkak pada bibir dan atau lidah

 Tenggorokan : gatal, tercekik, hoarseness
 Kulit : gatal, kemerahan, bengkak
 Sal cerna : muntah, diare, cramps
 Paru : sesak nafas, batuk, wheezing
 Jantung : nadi halus, pusing, TD turun
 Saraf : sakit kepala, penglihatan kabur,
penurunan kesadaran, gelisah
 Frequency of occurrence of signs &
symptoms of anaphylaxis
Signs & symptoms
Cutaneous 90%
Urticaria & angiodema 85-90%
Flushing 45-55%
Pruritus without rash 2-5%
Respiratory 40-60%
Dyspnea, wheeze 45-50%
Upper airway angioedema 50-60%
Rhinitis 15-20%
Dizziness, syncope, hypotension 30-35%
Abdominal
Nausea, vomiting, diarrhea, cramping pain 25-30%
Miscellaneous
Headache 5-8%
Substernal pain 4-6%
Seizure 1-2%

* On the basis of a compilation of 1865 patients reported in references 1 through 14

+ Percentages are approximations
Grading of anaphylactic reactions according to severity of clinical symptoms
Grade Dermal Abdominal Respiratory Cardiovascular
I Pruritus
Flush
Urticaria
Angiodema

II Pruritus Nausea Rhinorrhoea Tachycardia (> 20 bpm)

Flush Cramping Hoarseness Blood pressure change (> 20
Urticaria Dyspnoea mmHg systolic)
Angiodema (not Arrhytmia
mandatory)

III Pruritus Vomiting Laryngeal oedema Shock

Flush Defecation Bronchospasm
Urticaria Diarroea Cyanosis
Angiodema (not
mandatory)

IV Pruritus Vomiting Respiratory arrest Cardiac arrest

Flush Defecation
Urticaria Diarrhoea
Angiodema (not
mandatory)

Bpm = beats perminute

Ring J, Brockow K & Behrendt. History and classification of anaphylaxis. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:12
 Derajat berat reaksi hipersensitivitas
yang luas
Derajat Gambaran klinik
Ringan (hanya kulit dan Eritema luas,edema periorbita,atau
jaringan submukosa)* angioedema
Sedang (keterlibatan Sesak, stridor, mengi, mual, muntah,
pernapasan, pusing, presinkop diaforesis, rasa
kardiovaskuler,atau tertekan di dada atau tenggorok atau
gastrointestinal sakit perut
Berat (hipoksia,hipotensi,atau Sianosis, atau SpO2 < 92% pada tiap
defisit neurologik) tingkat, hipotensi (tek sistolik < 90 mm
Hg pd dewasa), bingung kolaps, hilang
kesadaran atau inkontinens

* Reaksi ringan dapat dibagi lagi, disertai atau tidak ada angiodema
Penyebab anafilaksis ( termasuk reaksi anafilaktoid )

Obat Exercise
Makanan Echinococcal cyst
Zat tambahan pada obat/makanan Summation anaphylaxis
Alat bantu pekerjaan(e.g. Underlying disease
latex)
Complement factor 1-inactivator
Racun binatang deficiency
Aeroallergens Systemic mastocytosis
Seminal fluid Idiopathic (?)
Contact urticariogens
Physical agents (cold, heat,
ultraviolet radiation)

Ring J, Brockow K & Behrendt. History and classification of anaphylaxis. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:12
DIAGNOSIS
Kriteria klinik diagnosis anafilaksis

1. Terjadinya gejala penyakit segera (beberapa menit

sampai jam), yang melibatkan kulit, jaringan mukosa,
atau keduanya (urtikaria yang merata, pruritus,atau
kemerahan, edema bibir-lidah-uvula), paling sedikit
satu dari gejala berikut :
a. Gangguan pernapasan (sesak, mengi,
bronkospasme, stridor, penurunan arus puncak
ekspirasi (APE), hipoksemia.
b. Penurunan tekanan darah atau berhubungan
dengan disfungsi organ (hipotonia atau kolaps,
pingsan, inkontinens)
Kriteria klinik diagnosis anafilaksis
2. Dua atau lebih dari petanda berikut ini yang terjadi
segera setelah terpapar serupa alergen pada penderita
(beberapa menit sampai jam):
a.Keterlibatan kulit-jaringan mukosa (urtikaria yang
merata, pruritus-kemerahan, edema pada bibir-
lidah-uvula)
b.Gangguan pernapasan (sesak, mengi,
bronkospasme, stidor, penurunan APE, hipoksemia)
c.Penurunan tekanan darah atau gejala yang
berhubungan (hipotonia-kolaps, pingsan,
inkontinens)
d.Gejala gastrointestinal yang menetap (kram perut,
sakit, muntah)
Kriteria klinik diagnosis anafilaksis

1. Penurunan tekanan darah segera setelah terpapar

alergen (beberapa menit sampai jam)
1. Bayi dan anak : tekanan darah sistolik rendah
(tgt umur), atau penurunan lebih dari 30%
tekanan darah sistolik.
2. Dewasa : tekanan darah sistolik kurang dari 90
mm Hg atau penurunan lebih dari 30% nilai basal
pasi
* Tekanan darah sistolik rendah untuk anak didifinisikan bila < 70 mm
Hg antara 1 bulan sampai 1 tahun, kurang dari (70 mm Hg [2x
umur]) untuk 1 sampai 10 tahun, dan kurang dari 90 mm Hg dari 11
sampai 17 tahun.
PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan anafilaksis
1. Hentikan pencetus, nilai beratnya dan berikan terapi yang sesuai

Minta bantuan

Adrenalin i.m 0.01mg/kg boleh sampai 0.5mg

Pasang infus

Berbaring rata/ tinggikan posisi kaki bila bias

Berikan oksigen aliran tinggi,alat bantu napas/ventilasi bila diperlukan

BILA HIPOTENSI

Akses i.v.tambahan (jarum 14G atau 16G pada orang dewasa) utk infus NaCl fisiologis.
NaCl fisiologis bolus atau infus 20 mL/kg diberikan secepatnya bila perlu dengan
tekanan
 Penatalaksanaan anafilaksis
2. Bila respons tidak adekuat, keadaan mengancam kehidupan, atau memburuk:
Mulai dengan adrenalin sesuai dengan panduan/protocol rumah sakit
ATAU
Ulang adrenalin i.m setiap 3-5 menit

Pertimbangkan hal-hal berikut

 Hipotensi
o Ulangi infuse NaCl fisiologis 10-20 ml/kg dapat mencapai 50 ml/kg dalam 30 menit.
o i.v. atropine 0.02 mg/kg bila bradikardi berat dosis minimum 0.1 mg
o i.v vasopresor untuk mengatasi vasodilatasi. Pada henti jantung adrenalin dapat
ditingkatkan menjadi 3-5 mg setiap 2-3 menit mungkin efektif.
o i.v. glucagons pada pasien yang memakai obat penyekat beta. Dosis orang dewasa
1-5 mg diikuti 5-15 ug/mnt
 Bronkospasme
o Inhalasi salbutamol secara kontinyu
o i.v. hidrokortison 5mg/kg diikuti prednisone 1mg/kg maksimal (50 mg) selama 4 hari
 Obstruksi saluran napas bagian atas
o Adrenalin inhalasi (5 mg atau 5 ml sediaan adrenalin 1;1000) mungkin membantu.
o Persiapkan tindakan bedah.
 Penatalaksanaan anafilaksis

3 . Lama observasi dan tindak lanjut

1 Observasi paling tidak 4 jam setelah semua gejala dan tanda menghilang.
 Bila memungkinkan periksa kadar triptase serum saat datang, 1 jam
setelahnya, dan sebelum dipulangkan.
 Pada kasus yang berat pasien dirawat semalam, terutama pasien yang
mempunyai riwayat reaksi yang berat atau asma yang tidak terkontrol dan
pasien yang datang pada malam hari.
2 Sebelum dipulangkan pasien diberikan penjelasan mengenai alergen
tersangka dan upaya penghindarannya
Setelah dipulangkan pasien dirujuk ke ahli alergi terutama pada kasus yang
sedang – berat, dan yang ringan karena alergi makanan yang disertai asma.
3 Di negara maju setelah dibekali penjelasan dan pelatihan sebagian pasien di
berikan EpiPen yaitu adrenalin 0.3 atau 0.15 mg yang siap pakai
 Pharmacology of epinephrine

Epinephrine

1-adrenergic 2-adrenergic
1-receptor 2-receptor
receptor receptor

 vasoconstriction  insulin release  inotropy  bronchodilation

 peripheral vascular resistance  neropinephrine release  chronotropy  vasodilation
 mucosal edema  glycogenolysis
 mucosal edema

Estelle FER. J Allergy Clin Immunol 2004;113:837-44

 Absorption of epinephrine is faster after
intramuscular injection than after
subcutaneous injection

Intramuscular
epinephrine 8  2 minutes
(Epipen®)

Subcutaneous 34  14 (5-120) minutes

epinephrine p < 0.05

5 10 15 20 25 30 35

Time to Cmax after infection (minutes)

Estelle FER. J Allergy Clin Immunol 2004;113:837-44

 Tabel 1.
Zat – zat yang biasanya terlibat pada reaksi anafilaktik dan anafilatoid

Penisilin dan analog penisilin.

Antibiotik Sefalosporin, tetrasiklin, eritromisin, streptomisin

Zat anti inflamasi nonsteroid Salisilat, aminopirine

Narkotik analgesik Morfin, kodein, meprobamat
Obat lain
Protamine, klorpropamid besi, iodides parenteral
diuretika tiazid

Analgesik lokal Prokain, lidokain, kokain

Anestetik umum Tiopental
Tambahan anestetik Suksinilkolin, tubokurarine
Produk darah dan antiserum Sel merah, sel putih, transfusi trombosit, gama globulin,
rabies, tetanus, antitoksin difteria, anti bisa ular dan
laba – laba.

Zat diagnostik Zat radiokontras

Makanan Telur, susu, kacang, ikan, kerang
Bisa Tawon, ular, laba – laba, ubur – ubur
Hormon Insulin, ACTH, Ekstrak pituitaria
Enzim dan biologis Asetilsistein, tambahan enzim / pankreas
Ekstrak alergen potensial yang dipakai Tepung sari, makanan, bisa
pada desensitisasi
 Tabel 2 : Kompleks Gejala Anafilaksis

SISTEM REAKSI GEJALA TANDA

Saluran napas Rinitis Bendungan nasal & gatal Edema mukosa
Sembab laring Dispne Stridor laring
Sembab pita suara
Bronkospasme Batuk Batuk
Mengi (Wheezing) Mengi
Sensasi opresi Ronkhi
Retrosternal Gawat napas
Takipne
Sistem Kardiovaskular Hipotensi Sinkop Hipotensi
Takikardia
Aritmia Perubahan EKG :
ST nonspesifik
Perubahan gelombang T,

Ritme nodal,
Fibrilasi atrial, tak ada nadi
Henti jantung Perubahan EKG :
(cardiac arrest)
Asistol ventrikular

Fibrilasi ventrikular
 SISTEM REAKSI GEJALA TANDA
Kulit Urtikaria Pruritus Lesi Urtikaria tipis

Hives

Angioedema Nonpruritik Edema sering asimetris

Pembengkakan
ekstremitas, perioral,
periorbital

Sistem gastro intestinal Nausea, muntah, nyeri

perut, diare

Mata Konjungtivitish Gatal okular, lakrimasi Inflamasi konjungtival

Tabel 3
Terapi Reaksi Anafilaktik dan Anafilaktoid
Jamin jalan napas bebas
Lokasikan tempat yang kena racun
Pasang ikatan proksimal bila tempat tsb
suatu ekstremitas
Adrenalin 0,3 – 0,5 ml lar 1 : 1000 lokal
RINGAN
ke dalam tempat tsb
Tambahkan oksigen SEDANG
Adrenalin 0,3 – 0,5 ml lar 1 : 1000 subkutan (ringan) atau intravena
(berat)
Aminofilin 5 – 6 mg / kg iv dosis pertama, kemudian :
0,4 – 0,9 mg/kg jam iv (untuk bronkospasme yang menetap)
Pertahankan kadar serum pada 10-20 mcg/kg BERAT
Cairan (gunakan derajat hemokonsentrasi sebagai penutntun)

Pemantauan hemodinamik (tekanan arterial dan pengisian jantung, curah jantung)

Cairan
Pengobatan inotropik positif menurut variabel hemodinamik
Zat vasoaktif
Bantuan hidup dasar dan lanjut sesuai metoda dan pengobatan konvensional
Henti Jantung Paru (standar ACLS )
 Tabel 4
Obat – obat yang bermanfaat dalam terapi anafilaksis

Obat Kerja farmakolog pada Kerja selular Dosis (dewasa) Indikasi

anafilaksis
Adrenalin Vasokonstriksi di kulit, Meninggikan 0,3 ml 1:1000 IM Terapi segera dan
alfaagonis mukosa dan cAMP awal pada
splankhnikus semua
bentuk
anafilaksis
Betagonis Dilatasi bronkus dan kontriksi
arteriole otot

Isoproterenol Dilatasi bronkus & stimulasi Meninggikan 1,0 mg dalam 1000 ml Dapat dipakai
betaagonis jantung inotropik cAMP 5% dekstrosa pada
HCL dalam air lewat hipotensi
tetesan IV + normovolemi
k (perlu
pantauan
jantung
Noradrenalin Dilatasi bronkus & stimulasi Menurunkan 4,0 ml lar 0,2% dalam Hipotensi berat
alfaagonis jantung inotropik cAMP 1000 ml 5%
dekstrosa dalam
air lewat tetesan
IV
Metaraminol Meninggikan ta-hanan 100 mg da-lam 1000 ml Hipotensi
alfaagonis bitartrat vaskular periferi 5% dekstrosa dalam air
le-wat tetesan IV +

Efedrin alfaagonis Sama dengan adrenalin 25 mg per oral tiap 6 jam Reaksi yang ber-
sulfat kepanjangan yang
memerlukan pemakaian
kontinyu betaagonis

Betaagonis

Aminofilin Dilatasi bronkus Meninggikan 250 mg IV selama 10 Bronkospasme yang tak

cAMP menit dapat diatasi dengan
adrenalin
Difenhidramin HCl Inhibitor kompetitif histamin 50 mg tiap 6 jam IV atau Semua bentuk
pada sel sasaran per oral anafilaksis kecuali bron-
kospasme yg menetap
Hidrokortison Tidak diketahui 100 mg tiap 6 jam IV Bronkospasme yang
menetap
Hipotensi lama
 Tabel 5 : Garis Besar Terapi Anafilaksis
Reaksi Terapi segera Terapi supportif
Ringan Berat
Konyungtivitis Adrenalin HCl Difenhidramin HCl tiap 6
Rinitis 0,3 ml 1:1000 jam
Urtikaria SC, IM
Pruritus Difenhidramin HCl 50
Eritema mg per oral
Sembab laring Adrenalin HCl Difenhidramin HCl Oksigen
0,3 ml 1:1000 IM 50 mg tiap 6 jam Pantau gas darah
Difenhidramin HCl Efedrin sulfat 25 mg tiap 6 Trakeostomi
50 mg IV jam Difenhidramin HCl, 50 mg tiap 6 jam
Efedrin Sulfat 25 mg tiap 6 jam Hidrokortison
Bronkospase Adrenalin HCl Adrenalin HCl Oksigen
0,3 ml 1:1000 IM 0,3 ml 1:1000 IM Pantau gas darah
Difenhidramin HCl Aminofilin 250 mg IV Aminofilin 500 mg IV tiap 6 jam
50 mg IV selama 10 menit Cairan IV
Hidrokortison
Awasi terhadap gagal napas
Hipotensi Adrenalin HCl Metaraminol bitartrat 100 Oksigen
0,3 ml 1:1000 IM mg dalam 1000 ml 5% Metaraminol bitartrat atau
Difenhidramin HCl dekstrosa dalam air noradrenalin IV
50 mg IV Pantau EKG
Pantau volume darah
Cairan IV
Isoproterenol HCL dalam hipotensi
normovolemik dengan curah jantung rendah
Aritmia Terapi manifestasi primer dengan O2,
vasopresor.
Terapi aritmia dengan obat antiaritmik
PENCEGAHAN
Kenapa pemantauan perlu ?

 Anafilaksis dapat berulang

 Pemicu perlu di ketahui
 Pencegahan jangka panjang harus dilakukan
Pendidikan terhadap anafilaksis

 Individual and their families

 Caregivers
 Health case professional (doctors, nurses)
 First responden
 Emergency medical services
 Teachers coaches, child care providers
 Food industries, restaurant, law makers
 Sebelum Memberikan Obat

1. Adakah indikasi memberikan obat

2. Adakah riwayat alergi obat sebelumnya
3. Apakah pasien mempunyai risiko alergi obat
4. Apakah obat tsb perlu diuji kulit dulu
5. Adakah pengobatan pencegahan untuk mengurangi
reaksi alergi
Langkah-langkah Pencegahan

1. Riwayat alergi obat secara terperinci

2. Obat sebaiknya diberikan peroral
3. Observasi pasien selama 30 menit setelah pemberian
4. Memeriksa label obat
5. Menanyakan riwayat obat secara teliti jika ada faktor
predisposisi
6. Mengajarkan untuk dapat menyuntik adrenalin
7. Menggunakan preparat human antiserum
8. Lakukan uji kulit jika mungkin
9. Pemberian obat pencegahan reaksi alergi
Obat dan alat yang perlu dipersiapkan
di tempat praktek

1. Adrenalin
2. Antihistamin
3. Kortikosteroid injeksi
4. Aminofilin, inhalasi beta2 / nebulizer
5. Infus set
6. Cairan infus
7. Oksigen
8. Tensimeter
9. Alat bedah minor
10. Nomor telepon ambulans gawat darurat
Kasus
Tuan W 65 tahun, di antar ke IGD RS jam 20.00 dengan :
KU : Tak sadar 20 menit yang lalu sebelum masuk RS
RPK :
- Dua puluh menit yll pasien makan obat karena sakit gigi.
- Obat yg di makan, amoksisilin 500mg, asam mefenamat 500 mg dan
dexametason 0,5 mg
- Satu atau dua menit setelah makan obat pasien merasa gatal seluruh
tubuh, diikuti mual, muntah, keringatan dan pasien tidak sadar
- Keluarga kemudian membawa pasien ke RS terdekat.
- Tidak ada riwayat alergi obat & asma
PF : Kesad : soporos, nadi tak teraba, TD teraba, nafas 28 x/ menit,
HR 132 x/ menit, paru : wheezing (+), ronki (-)
hepar, lien tak teraba, ekstremitas hangat.
EKG : sinus takikardi
Kasus
Terapi :
 Oksigen 6 liter/menit
 NaCl 0,9 % : guyur (1 liter)
 Epinephrine 0,3 ml i.m
 Dexamethasone 1 amp i.v
20.10 : TD 50/palp. nadi 120 x / menit, lemah
 Epinephrine 0,3 ml i.m
 Ranitidine 1 amp i.v
 Diphenhydramine 1 cc i.v
20.20 : TD 70/50, nadi 108 x / menit.
Kesad : somnolen, kontak (+)
Dopamine drip di berikan 5-10 g/kg BB/mnt
TD: 90/70 , nadi : 96 x / menit, apati, kontak (+)
Pasien di pulangkan besoknya dengan TD 130/80, nadi 80 x / menit,
kesadaran komposmentis, aktifitas normal. Terapi pulang
methylprednisolone 2 x 8 mg, cetirizine 1 x 10 mg untuk 3 hari
THANK YOU