Laporan Jaga

14 Agustus 2019
Penyaji:
Hendri Saputra, S. Ked

Pembimbing:
Dr. Ari Prabowo, Sp. P
Identitas Pasien
• Nama : Ny. DR
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 27 tahun
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Agama : Islam
• Tanggal Masuk RS: 14 Agustus 2019; 13.39 WIB
• No. Rekam Medis: 008337
Anamnesis
• Keluhan Utama: sesak napas
• Riwayat Penyakit Sekarang:
• Sesak napas berat hingga kesulitan untuk berbicara sejak ± 30 menit SMRS
• Sesak awalnya muncul pada pagi hari, namun berkurang setelah pemberian
Berotec® MDI. Sesak timbul kembali dan semakin memberat pada siang hari
• Sesak berkurang dengan istirahat dan posisi duduk bertopang lengan,
memberat jika dibawa beraktivitas dan berbaring
• Batuk (+) berdahak warna putih bening
• Napas berbunyi ngik-ngik
• Demam (-) meriang-meriang (-) menggigil (-)
Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu: memiliki riwayat asma dengan pengontrol
Berotec® MDI.
• Riwayat Kebiasaan, Sosial & Lingkungan: Pasien tidak merokok.
Dirumah terdapat perokok yaitu ibu pasien.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : tampak sakit berat
• Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
• Tanda-tanda Vital
• Tekanan Darah : 160/110 mmHg
• Denyut Nadi : 178x/menit
• Frek. Napas : 50x/menit
• Suhu Tubuh : 35,6 °C
• SpO2 : 98% dengan NRM 10 L/M
Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis
• Kepala : normocephale
• Mata : conjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-)
• Leher : pembesaran KGB coli (-/-), deviasi trakea (-)
• Thorax- Pulmo
– Inspeksi: tampak simetris kanan=kiri, baik saat statis maupun dinamis.
Retraksi (+) tampak jelas pada subcosta, substernal, intercosta dan
suprasternal
– Palpasi: fremitus taktil kanan=kiri, nyeri tekan (-) krepitasi (-)
– Perkusi: hipersonor di kedua lapang paru
– Auskultasi: suara napas dasar bronkial, ekspirasi memanjang>inspirasi.
Wheezing (+/+) di kedua lapang paru. Rhonki (-/-).
Pemeriksaan Fisik
• Thorax- Cor
– Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat
– Palpasi: iktus cordis tidak teraba
– Perkusi: batas pinggang jantung ICS II linea parasternalis sinistra, batas
jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra, batas jantung kiri pada ICS
V linea midclavicula S
– Auskultasi: bunyi jantung 1, 2, tunggal reguler. Murmur (-) gallop (-)
• Abdomen: bentuk datar, bising usus (+), soepl, nyeri tekan (-),
timpani
• Ekstremitas: akral dingin, CRT ± 3 detik, pitting edema -/-
Pemeriksaan Penunjang
• EKG: sinus takikardi, HR 179x/menit
• GDS: 162 mg/dL
• Hematologi rutin (14/08/2019)
• Hb : 15,1 g/dL
• Leukosit : 25.090/µL
• Trombosit: 426.000/µL
• Hematokrit: 44,4%
• Eritrosit : 4.85x106/µL
Pemeriksaan Penunjang
• Röntgen Thorax AP: sela iga melebar,
corakan vaskular kasar. Kesan:
asthma bronkiale & bronkitis.
• Usul pemeriksaan penunjang: analisa
gas darah, biakan sputum, spirometri
jika keadaan umum membaik.
Diagnosis
• Asma mengancam jiwa
• Gagal napas tipe 1
Tatalaksana
• O2 10 L/M via non-rebreathing mask
• Nebulisasi Combivent® 3x di IGD => lanjut 4x1 respule
• Nebulisasi Flixotide® 2x1 resp
• Drip aminofilin 360 mg/12 jam dalam Nacl 0,9%
• Inj. Methylprednisolon 125 mg/12 jam IV
• Inj. Meropenem 1 gram/8 jam IV
• Inj. Levofloxacin 750 mg/12 jam IV
• Pro ICU => intubasi & ventilator.
Prognosis
• ad Vitam : dubia ad bonam
• ad Functionam : dubia ad bonam
• ad Sanationam : dubia.