Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN KASUS

DPJP : DR. GUPTAJA, SP. PD


DOKTER JAGA : DR. FIKRI, DR. RENGGA, DR. ALDO
STATUS PASIEN

• Nama : Roima Dewi Sarika


• Umur : 35 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Agama : Islam
• No. Medrec : 2402080
• Masuk UGD : 02/05/19 pukul 21.08
ANAMNESIS

• Keluhan Utama
• Lemas

• Riwayat Penyakit Sekarang (Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa)


• Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh lemas, nafsu makan berkurang
namun masih mau makan, mual (+) muntah (+) setiap makan. Batuk (+) 1 minggu, sesekali. Pilek
(-) BAB (+) Normal, BAK (+) Normal, Keringat malam (-)
• Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh makin lemas, tidak bisa bangun dari
tempat tidur, pasien kesulitan dalam berbicara dan mendengar pada saat datang ke UGD. Pasien
diantar anaknya dengan keluhan lemas.
ANAMNESIS

• RPD
• Riwayat keluhan serupa seperti yang dialami sekarang disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat kencing manis disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal

• RPK
• Riwayat keluhan serupa seperti yang dialami sekarang disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat kencing manis disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal
ANAMNESIS

• RPO
• Pasien belum pernah berobat

• Riwayat Kebiasaan
• Merokok disangkal
• Minum- minuman keras disangkal
PHYSICAL DIAGNOSTIC

• Keadaan Umum
• Tampak sakit sedang

• Kesadaran
• ComposMentis - NonKooperatif (GCS: E4V5M6)

• Vital Sign
• Tekanan Darah : 100/80 mmHg
• Nadi : 112 x/menit
• Pernapasan : 20 x/menit
• Suhu Badan : 36,3 º C
• Saturasi : 99%
PHYSICAL DIAGNOSTIC

Status Generalis
• Kepala : normochepali, rambut hitam
• Mata : simetris, konjugtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+)
• Telinga : deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-), sekret (-/-), tinitus (-/-)
• Hidung : deformitas (-), napas cuping hidung (-)
• Mulut : bibir kering (+), sianosis (-)
• Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), nyeri (-), JVP 5-
2 cmH2O
PHYSICAL DIAGNOSTIC

Thorax
• Pulmo
• Inspeksi : dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-), bentuk dada pectus carinatus
• Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
• Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
• Auskultasi : SN vesikuler (+/+), Rhonchi (-/-), Wheezing (-/-)
• Cor
• Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
• Palpasi : iktus cordis tidak teraba, thrill (-)
• Perkusi : batas jantung normal
• Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)
PHYSICAL DIAGNOSTIC

Abdomen
• Inspeksi : Datar, jaringan parut (-), venektasi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+) , Hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi :Timpani, nyeri ketok (-), shifting dullness (-) , nyeri ketok CVA (-)
PHYSICAL DIAGNOSTIC

Ekstremitas:
• Akral hangat, edema +/+ pretibia, CRT < 2 detik, Tonus otot baik di keempat ekstremitas
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hemoglobin 11,3 gr/dL 12 - 16 gr/dL

Eritrosit 4,5 3,0 - 5,0 106/uL

Leukosit 8400 5,0 -10,0 x 103/uL

Trombosit 326.000 150-450 x 103/µL

MCV 78 fl 82-92 fL

MCH 25 pg 27-31pg

MCHC 32 g/dL 32-36 g/dL

Gol. Darah O

Glukosa Darah Acak 131 < 125 mg/dl


PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Diff. Count

Basofil 0% 0-1 %

Eosinofil 0% 1-3 %

N. Segmen 87 % 50– 70 %

Limfosit 6% 20 – 40 %

Monosit 7% 2– 8 %
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

SGOT 30 u/L 10-35 u/L

SGPT 14 u/L 10-50 u/L

Ureum 31 mg/dL 15-39 mg/dL

Creatinine Serum Reagen Habis 0.51 – 095 mg/dL

LED 18 mm / jam 82-92 fL

Albumin 2,3 g/ dL 3,5 – 5,2 g/dL

HbsAG NR

HIV Diagnosa NR
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Pewarnaan BTA A : +2

B : +2
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Analyte Name Ct EndPt Analyte Result Probe Check Result

Probe D 13.2 252 POS PASS

Probe C 12.6 237 POS PASS

Probe E 13.5 150 POS PASS

Probe B 13.7 115 POS PASS

SPC 27.4 263 NA PASS

Probe A 12.3 110 POS PASS

QC-1 0.0 0 NEG PASS


• Spesimen : DAHAK
•QC-2
Test Result : MTB Detected HIGH, 0.0 0
Rif Resistance NOT Detected NEG PASS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ASSESTMENT AWAL

• Low Intake + Dehidrasi Ringan-Sedang + Sindrom Dispepsia


TATA LAKSANA AWAL
KONSUL : DR. GUPTAJA, SP. PD
• Istirahat
• Diet lambung II
• IVFD NaCl 0,9% 30 tetes/menit
• Inj. Omeprazole 1x40 mg IV
• Inj. Ondansentron 2x4 mg IV
• Sucralfat syr 3x2 cth
• Ro/ Thorax
• Pasang kateter urin
• Cek Hitung Jenis besok
FOLLOW UP

Hari/Tgl S O A P

• Konsul Sp. P
KU : Sedang
• Konsul Gizi
Kesadaran : ComposMentis
- Sindrom Dispepsia • Th/ Lanjut
TD : 100/60
- Low Intake
3/5/2019 Tidak mau makan HR : 80x/m - Malnutrisi
- Pectus Carinatus • Expertise Ro/Thorax :
RR : 18x/m - Susp. TB
• Susp. Bronchopneumonia
T : 36,4O
kiri
Abdomen : NT Epigastrium (+)
• Tidak tampak kardiomegali
FOLLOW UP

Hari/Tgl S O A P

KU : Sedang
• Cek TcM, Blanko (+)
Kesadaran : ComposMentis
- Sindrom Dispepsia • Anamnesa ( Klien Riwayat
Dr. Isep, Sp. P visite TD : 100/60 - Low Intake minum obat paru tapi
4/5/2019 - Malnutrisi keluarga lupa)
(jawab konsul) HR : 80x/m - Pectus Carinatus
- Susp. TB • Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
RR : 18x/m
• Ambroxol Syr 3x1C
T : 36,4O
FOLLOW UP

Hari/Tgl S O A P

KU : Sedang

Kesadaran : ComposMentis

TD : 90/50
- Sindrom Dispepsia
• Transfusi Albumin 20%
Nafsu makan berkurang, HR : 112x/m - Low Intake
4/5/2019 - Malnutrisi 100cc
sesak (+) batuk (+)
RR : 22x/m - Pectus Carinatus
• Th/ lanjutkan
- Susp. TB
SpO2 : 97%

T : 36,7O
FOLLOW UP

Hari/Tgl S O A P

KU : Sedang

Kesadaran : ComposMentis

TD : 90/60
- Sindrom Dispepsia
HR : 88x/m - Low Intake
5/5/2019 Keluhan (-) - Malnutrisi • Th/ lanjutkan
RR : 20x/m - Pectus Carinatus
- Susp. TB
SpO2 : 97%

T : 36,7O
FOLLOW UP

Hari/Tgl S O A P

KU : Sedang

Kesadaran : ComposMentis

TD : 90/60
- Sindrom Dispepsia
HR : 88x/m - Low Intake • Th/ lanjutkan
6/5/2019 Keluhan (-) - Malnutrisi
RR : 20x/m - Pectus Carinatus • Aff. Kateter urin
- Susp. TB
SpO2 : 97%

T : 36,5O
FOLLOW UP

Hari/Tgl S O A P

KU : Sedang

Kesadaran : ComposMentis
• Transfusi Albumin 20%
TD : 100/60 100cc
- Sindrom Dispepsia
HR : 90x/m - Low Intake
7/5/2019 Makan (+) Baik - Malnutrisi • Omeprazole 1x20 mg PO
RR : 20x/m - Pectus Carinatus
• Domperidone 3x10 mg PO
- Susp. TB
SpO2 : 97% • Th/ lain Lanjut
T : 36,4O
FOLLOW UP

Hari/Tgl S O A P

KU : Sedang

Kesadaran : ComposMentis
- BP CAP
TD : 100/60 - Sindrom Dispepsia • OAT 1x2 tab PO
HR : 87x/m - Low Intake
9/5/2019 Makan (+) Baik, kel (-) • R/ pulang besok
RR : 20x/m - Malnutrisi
• Th/ lain Lanjut
- Pectus Carinatus
SpO2 : 97%
- Susp. TB
T : 36,4O
FOLLOW UP

• 10/5/19 pasien boleh pulang


• Obat yang dibawa pulang :
• Sucralfat Syr 3x1C PO
• Ambroxol Syr 3x1C PO
• Paracetamol 3x1 Tab PO
• Domperidone 3x1 Tab PO
• OAT 1x2 Tab PO
• Omeprazole 1x20mg Tab PO
TERIMA KASIH