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Traumatismo Renal

Santiago M. Sánchez Medolphe


Epidemiologia
 El 5% de los traumatismos abdominales son Renales.

 1 de cada 3000 ingresos.

 Mayor frecuencia del Sistema Genitourinario.

 Solo el 2,5% de los Tx renales requieren exploración Qx.

 Lesiones penetrantes llegan al 45%, y de estas 75% arma de


fuego requiere cirugía.

 El 50,5% son por accidentes de Transito.


Mecanismos de Lesión

 Objetos Punzantes
Penetrantes
 Proyectil de arma de fuego

 Objetos Contusos
No Penetrantes
 Caídas
Clasificación
LESIONES Q PENETREN LA
FACIE DE GEROTA

 Avulsión del Pedículo Renal.

Mayores  Laceraciones del Parénquima, asoc. con


hematuria macroscópica.

 Contusión Renal
Menores
 Hematuria Microscópica
Según Asoc. Americana de Cirugía y Trauma.
 GRADO I Hematoma o contusión subscapular, sin laceraciones del parénquima,
hematuria micro o macroscópica y estudios Urológicos normales.

Hematoma peri renal y retroperitoneal estable o laceración de la


 GRADO II cortical menor a 1cm, sin extravasación de orina.

 GRADO III Laceración Parenquimatosa extensa, con desgarro mayor a 1cm, sin
extravasación urinaria.

Laceración parenquimatosa extensa a través de la unión cortico


 GRADO IV medular y del sistema colector. Isquemia por trombosis de una art renal
segmentaria y sin desgarro parenquimatoso

 GRADO V Estallido Renal y/o avulsión del Hilio Renal. Trombosis de la arteria
renal.
Diagnostico
CLINICA

 Hematuria Macroscópica o Microscópica.


 Antecedentes de traumatismo en región lumbar o
abdomen.
 Hematoma en flanco.
 Fx de arcos costales posteriores.

IMAGENEOLOGICO
 Rx: Borramiento del Mus. Psoa.
 TC
 Urografía de Eliminación.
 Eco Renal.
TRATAMIENTO
Tx Menores: actitud conservadora

Tx mayores: Laparotomia exploradora,


actitud depende de lo encontrado

Indicaciones de CIRUGIA
H. No controlada
Hta renovascular
Parenquima no viable
Extravasacion Mayor de orina
Tx. de Uréter y Vejiga

Daniela Serra
TRAUMATISMOS DEL URETER

 Las lesiones de la pelvis renal y de los uréteres son


pocos frecuentes
 Suponen menos del 1 % de todo los traumatismos que
afectan el tracto urinario.

Etiologia :
 Las causas mas frecuentes son las iatrogénicas que
tienen lugar durante la actividad quirúrgica
 Más del 80% de los casos son consecuencia de lesiones
penetrantes.
 Los traumatismos no penetrantes no suelen ocasionar
lesiones, pero pueden provocar avulsión de la unión
piloureteral por mecanismo de desaceleración.
TRAUMATISMOS DEL URETER

 Clasificación:
• Según el sitio de la lesión: ubicadas en el ⅓ superior,
medio o inferior.

• Según el mecanismo: penetrante

no penetrante.
TRAUMATISMOS DEL URETER

 Clínica:
• Suelen cursar de forma silente, lo que dificulta la
identificación inmediata
• Es frecuente que se reconozcan cuando surgen las
complicaciones.

 Diagnostico:
•Antecedente de traumatismo abdominal

•Palpación renal dolorosa

• Clínico •Las lesiones son muy raras porque el órgano esta


muy bien protegido por su localización.
TRAUMATISMOS DEL URETER

•Urografía excretora

•Ureterograma

Por imágenes
•ECO.

•TAC
TRAUMATISMOS DEL URETER

 Tratamiento:
• Quirúrgico.

○ Tercio- superior: Anastomosis termino-terminal.


transuretero-ureterostomia.
Ureterocalicostomia.

○ Tercio medio: Anastomosis termino-terminal.


transuretero-ureterostomia.
Flap de Boari y reimplante ureteral.

○ Tercio inferior: Reimplante directo.


Psoas hitch.
TRAUMATISMOS DEL URETER

 Complicaciones:

• No es infrecuente que las lesiones ureterales pasen


inadvertidas en un primer momento.

• Los signos y síntomas de una lesión ureteral oculta


son:
○ Hidronefrosis
○ Formación de urinomas.
○ Abscesos o fístulas
○ Sepsis.
TRAUMATISMOS DE LA VEJIGA

 La afectación vesical es poco frecuente debido a


su posición que le presta dentro de su posición
en la pelvis ósea.

 Cerca del 100% de los traumatismos están


asociados a fracturas de pelvianas, pero solo un
10 % de las pacientes con fracturas pelvianas
presentan además una rotura vesical.

 Un factor predisponente es la conducción de


vehículos bajos los efectos del alcohol y con la
vejiga llena.
TRAUMATISMOS DE LA VEJIGA

 Clasificación y mecanismos de lesión

• Intraperitoneal:
○ Es producto de una fuerza tensional externa a la vejiga
○ Accidentes automovilísticos, caídas y heridas por armas de
fuego.

• Retroperitoneal:
○ se asocia más a menudo con fracturas de pelvis.
TRAUMATISMOS DE LA VEJIGA

 Diagnostico:
• La vejiga debe ser evaluada en todo traumatismo pelviano que se
acompañe de hematuria macroscópica, masa hipogástrica o
fractura de los huesos de la pelvis
• En el 10 a 30% de los casos las lesiones vesicales se acompañan
de lesiones ureterales.

 Tratamiento:
• Roturas extraperitoneales: Manejo conservador, sonda
vesical por 2 semanas antes de retirar la sonda se realiza
cistografía.
• Roturas intraperitoneales: requieren laparotomía y cierre
vesical primario en dos planos con sutura reabsorbibles.
Tx. de uretra y Genitales Externos

Andrea Santo Domingo


Traumatismos Uretrales

Epidemiología
- Su incidencia se ha incrementado por el aumento de
accidentes; además sus secuelas pueden ser muy
importantes (incontinencia urinaria, disfunción eréctil y
estenosis uretrales).

- Las lesiones de la uretra posterior (prostática y/o


membranosa) se verán asociadas a fracturas pélvicas en el
90% de los casos; sin embargo de todas las fracturas de los
huesos de la pelvis, la incidencia de roturas de la uretra
membranosa oscilará entre el 4-14%. Las roturas totales
serán del 66% y las parciales del 34%.
- Las lesiones de la uretra anterior (bulbar y/o peneana)
representan el 10% de los traumatismos del aparato urinario
inferior.
Etiología

Mecanismos de producción de los traumatismos uretrales:

1- Traumatismos de la uretra posterior:


- Se producen por mecanismos indirectos asociados a lesiones graves que
precisan de fuerzas de cizallamiento intensas para su producción.
(Fracturas de huesos pélvicos).
- Por mecanismos directos lesionándose con fragmentos o esquirlas
óseas, son generalmente traumatismos cerrados.

2- Traumatismos de la uretra anterior:


Por traumatismo directos e indirectos, abiertos (armas de fuego, blancas,
iatrogénicos, empalamientos y heridas por hasta de toro) y cerrados
(golpes directos en periné, durante las relaciones sexuales).
Clasificación

- Traumatismos de la uretra posterior


(comprendiendo la uretra prostática y
membranosa).

- Traumatismos de la uretra anterior


(comprendiendo la uretra bulbar y peneana).
Traumatismos de la uretra anterior:

Son menos frecuentes que los de uretra posterior; pueden ser


secundarios a un traumatismo penetrante, pero la mayoría (85%)
son secundarios a un traumatismo contuso.

Traumatismos de la uretra posterior:

Los traumatismos que afectan a la uretra posterior (prostática


y/o membranosa) se encuentran asociados casi siempre a
fracturas severas de la pelvis ósea y a lesiones de otros
órganos.
Clínica

- Tríada diagnóstica clásica es la de “Fractura pélvica +


uretrorragia + retención urinaria”

- Hematoma perineal

- Próstata elevada al tacto rectal. Aparece en el 35% de


los casos.
Diagnóstico
1- Anamnesis (Antecedentes de trauma perineal, Micción dolorosa y con
dificultad, Uretrorragia).

2- Examen Físico:

a) Inspección:
• Traumatismos de la uretra posterior:
− El signo fundamental es la presencia de sangre en el meato uretral.
− En estos pacientes el grado de inflamación del periné y del escroto suele ser
mínimo.
− Lesiones cutáneas localizadas en hipogastrio.
− Signos clínicos de inestabilidad hemodinámica.

• Traumatismos de la uretra anterior:


− El signo fundamental es la presencia de sangre en el meato uretral.
− Lesiones cutáneas localizadas en pene cuando la lesión es por
traumatismos abiertos.
− Hematoma de distribución típica, que dependerá de la indemnidad o no de la
fascia de Buck.
b) Palpación:

• Traumatismos de la uretra posterior:

− En este tipo de lesiones es imprescindible la realización de un tacto


rectal. El hallazgo característico en el tacto rectal es el
desplazamiento de la próstata y de la vejiga fuera de su lugar
anatómico habitual, el cual se encuentra ocupado por el
hematoma.
 sólo en pene (fascia de Buck)
 alas mariposa (fascia Colles)

• Traumatismos de la uretra anterior:

− En los traumatismos de la uretra anterior en especial si se


acompaña de la rotura de los cuerpos cavernosos podremos palpar
la línea de fractura de éstos por debajo de los tegumentos del
pene.
3- Pruebas de laboratorio.

4- Exploraciones radiológicas:

- La uretrografía retrógrada es la técnica radiológica de elección. Esta


exploración tiene que realizarse en todos los pacientes con sospecha de
lesión uretral como: sangre en el meato uretral evidencias de contusión
peneana, escrotal o perineal. La proyección radiológica es la oblicua.
- La radiografía simple de abdomen (presencia de fracturas y desplazamientos
óseos y la presencia de cuerpos extraños).
- La rectoscopia está indicada en las lesiones por arma de fuego localizadas
en periné, para descartar lesión rectal.
A través de los estudios radiológicos podemos clasificar los traumatismos
de la uretra posterior, según el grado de afectación uretral que se
observe en:

− Tipo I: es la forma de lesión más pequeña y consiste en el


estiramiento de la uretra, con afilamiento de ésta sin llegar a
romperse. El estiramiento está ocasionado por la compresión que
el hematoma pélvico ejerce sobre la uretra.

− Tipo II: comprende las roturas parciales y completas de la uretra


prostatomembranosa, donde el extravasado de contraste está
confinado por encima del diafragma urogenital.

− Tipo III: es el más severo y más frecuente, implica la rotura completa


o parcial de la uretra además de la rotura del diafragma urogenital
y de la uretra bulbar; el contraste se ve en la pelvis y en el periné.
Tratamiento

A- Traumatismos de la uretra posterior:


− Tipo I. En este tipo de traumatismo el sondaje del paciente durante 7 días es
suficiente.
− Tipos II y III. El manejo de éstos continúa siendo un tema muy debatido en
urología. Las actitudes aceptadas en este tipo de lesiones comprenden
desde:

• En los desplazamientos pequeños de la uretra posterior, la colocación de una


sonda uretral, que se mantiene durante 7-14 días, es suficiente .
• Cuando las lesiones son mayores, las actitudes terapéuticas se han dividido
en dos pautas de tratamiento:
a) Exploración quirúrgica primaria con realineamiento (pasando sondas de
forma retrógrada desde la uretra y anterógrada desde el cuello vesical, y
b) Colocación de talla vesical y reparación diferida de las lesiones a los tres
meses.
B- Traumatismos de la uretra anterior:

− Los traumatismos de la uretra anterior sin laceraciones se tratan con


sonda uretral durante unos días.

−Los traumatismos cerrados y abiertos con rotura de la uretra se


exploran quirúrgicamente.

− El tratamiento de los grandes traumatismos genitales con pérdida


de gran cantidad de sustancia (lesiones con arma de fuego a “boca
jarro”, arrancamiento tisular por maquinaria etc) serán explorados
quirúrgicamente practicando una cuidadosa hemostasia,
preservando los tejidos viables y colocando una derivación
vesical mediante punción suprapúbica de la vejiga.
Traumatismos de Genitales externos

- PENE:

Epidemiología:
- Son lesiones infrecuentes que se asocian con lesiones uretrales en
un 20-30% de los casos.
- Las rotura o fractura del pene (rotura de los cuerpos cavernosos),
son raras (1 cada 175.000 admisiones hospitalarias) representando
el 33- 58% de las lesiones del pene.
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
-Traumatismos cerrados:

 Contusiones: La contusión simple es


el resultado de la actuación de una
fuerza externa contra el pene,
estando éste generalmente en
estado de flacidez

• Atrapamiento y estrangulación.- Las


lesiones por atrapamiento son en la
inmensa mayoría de los casos
producida por sierres (cremallera)
con afectación exclusiva de la zona
prepucial, típica de niños de muy
corta edad.

• Rotura o fractura del pene: Este incidente puede ser


consecuente a un traumatismo contuso sobre el pene o
bien a una sobreangulación del mismo.
Traumatismos abiertos

 Heridas penetrantes
 Heridas por
arrancamiento
 Amputaciones

Fractura Peneana • Es una rotura de la túnica albugínea de


los cuerpos cavernosos por traumatismo
directo con pene en erección.
• Al examen el pene se encuentra en
flaccidez su eje puede encontrarse
desviado, con un hematoma local y
ocasionalmente se puede palpar el
sitio de fractura.
CLINICA

Clinica- Traumatismo cerrado

- Rotura del ligamento suspensorio. Su rotura se produce en las


flexiones del pene hacia abajo cuando está en erección; el
paciente refiere haber oído un chasquido con dolor súbito en
la base del pene.

- Contusiones. Son el resultado de una fuerza externa, se producen


cuando el pene está en estado de flaccidez y hay una rotura de
vasos cutáneos cuya manifestación clínica es el hematoma y
edema de la piel o tegumentos del pene. Dada la laxitud de estas
estructuras el hematoma puede extenderse a escroto y piel del
abdomen
- Rotura o fractura de los cuerpos cavernosos.
Los cuerpos cavernosos se pueden lesionar por heridas con arma de
fuego o blanca así como durante las relaciones sexuales.
Los síntomas más frecuentes son la aparición de un dolor más o
menos agudo, sensación de “chasquido y detumescencia
inmediata.

Dependiendo de la integridad de la fascia de Buck, el paciente


presentará un hematoma localizado al pene (fascia de Buck intacta) o
el hematoma presentará una distribución semejante a la descrita en las
roturas de la uretra con fascia de Buck rota. Destacar también que el
pene suele desviarse hacia el lado contrario de la rotura de la túnica
albugínea.

A la exploración podremos palpar la rotura de los cuerpos cavernosos


Clínica- Traumatismos Abiertos

 La manifestación clínica de los traumatismos


peneanos abiertos depende del mecanismo de
producción y habitualmente hace que el
diagnóstico sea evidente.
 Las laceraciones, pinchazos y heridas por
mordedura deben considerarse potencialmente
contaminados y deben ser exploradas
quirúrgicamente para objetivar el alcance de la
lesión y realizar un buen lavado, desbridamiento y
drenaje.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

- El diagnóstico es clínico.
- En algunos casos se recomienda efectuar uretrografía ya que
hasta en un 20% hay traumatismo uretral asociado. La
ecotomografía puede ayudar a localizar la zona donde se ha
producido la fractura del cuerpo cavernoso. Ello facilita la cirugía
reparadora. Resonancia Magnética Nuclear. identificación de
las heridas del cuerpo cavernoso.
TRATAMIENTO

Traumatismos cerrados

- En los casos de contusión simple el tratamiento se limita


a reposo del paciente y analgesia, pudiéndose aliviar la
tumefacción acompañante con tratamiento antiflogótico y
aplicación de frío local.

- Ante la evidencia un hematoma importante se impone:


exploración quirúrgica, evacuación del hematoma,
desbridamiento de la zona y control de la hemorragia.
Traumatismos abiertos

- El tratamiento de estos traumatismos consiste siempre en la


reparación quirúrgica, tras extirpar previamente la totalidad de los
tejidos no viables o necróticos.

- El tratamiento inmediato de las heridas con arrancamiento tiende a


aliviar el dolor con analgésicos, instaurar una protección
antibiótica y aplicar sobre el área denudada compresas
húmedas de suero salino templado.

- La reparación quirúrgica debe efectuarse lo más tarde a las 8-10


horas, y exigirá en no pocos casos la colocación de injertos
cutáneos de medio grosor.
Amputaciones

 Un reimplante
peneano después de
16 horas de
isquemia
normotérmica
puede tener éxito.
En caso de
preservación en
isquemia
hipotérmica debe
considerarse la
cirugía en períodos
de hasta 24 horas o
quizá más.
 La intervención debe
ser sistemática. Se
exploran y se
identifican las
estructuras que deben
reanastomosarse. El
desbridamiento debe
ser juicioso. Se
cateteriza la uretra
para estabilizar el
pene y se realiza
anastomosis uretral
espatulada en dos
COMPLICACIONES

- Fibrosis y angulaciones peneanas dependientes de


callosidades de la túnica albugínea lesionada.

- Priapismos de alto flujo secundarios a la aparición de


aneurismas en cuerpos cavernosos y ramas de las
arterias pudendas internas .
TRAUMATISMOS DEL ESCROTO Y SU
CONTENIDO

 Frecuentes. En términos
generales ocupan más del 15%
de los traumatismos
genitourinarios, siendo propios de
las edades jóvenes o de más
actividad física (máxima
incidencia 20-25 años)
 Al igual que los traumatismos de
pene, se clasifican en abiertos y
cerrados según las lesiones
inferidas sean o no sean
penetrantes.
Clasificación de los traumatismos
escroto-testiculares

Traumatismos cerrados o no
penetrantes: λ Escrotal λ Funicular λ
Testicular: – Ortotópico –
Heterotópico = dislocacación
testicular

Traumatismos abiertos o
penetrantes: λ Laceraciones λ
Avulsiones λ Quemaduras
CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DEL
TRAUMATISMO ESCROTAL

 Contusión: Hematoma limitado al escroto, es


suficiente con reposo y frío local.
 Laceración sin infección: Las heridas se tratan
con desbridamiento y sutura, la piel del
escroto se puede utilizar para reparar
defectos del pene ya que tiene buen poder de
recuperación.
 Laceración con infección. Se desbrida y se
deja curar por segunda intención con
tratamiento antibiótico.
LESIONES ESCROTALES

Las lesiones escrotales pueden


agruparse en:

 Equimosis: Su extensión es
variable con tendencia a
progresar hacia zona perineal y
pene.
 Hematoma de piel y cubiertas:
Sufusión por sangrado de las • Hematocele: Es la colección
capas escrotales cuya cuantía hemática intraescrotal que
depende de la cantidad de puede adoptar diversos grados
arteriolas o albugíneas dependiendo de la severidad
afectadas. de la lesión.

• Hidrocele: Se considera un
signo tardío de traumatismo
escrotal, en ocasiones capaz
de enmascarar la existencia de
un testículo atrófico.
DIAGNÓSTICO

- El diagnóstico de las traumatismos escrotales: anamnesis y


a la exploración física en la mayoría de los casos.
- En los traumatismos cerrados deberemos constatar la
presencia o no de hematocele, así como lesión epididimaria y
testicular.

- La ecografía escrotal se ha erigido como pieza


fundamental en estos casos puesto que nos ayuda de
manera no invasiva a la valoración de estas lesiones.
- La radiografía simple de abdomen estará indicada para
valorar lesiones asociadas y confirmar la presencia de
cuerpos extraños
TABLA III Lesiones apreciables mediante ecografía

λ Hematoma de cubiertas escrotales

λ Colecciones extratesticulares: – Hematocele – Hidrocele

λ Contusión testicular
λ Hematoma intratesticular
λ Rotura testicular
λ Epididimitis o roturas del epidídimo

λ Hematomas del cordón espermático


TRATAMIENTO

- El tratamiento general de escroto contuso comprende reposo,


suspensorio, antiálgicos, antiinflamatorios y profilaxis
antibiótica.
- Pero salvo las mínimas contusiones escrotales con indemnidad
comprobada de cordón, testes y epidídimo, el resto de los
traumatismos que cursan con tumoración intraescrotal y teste no
palpable deben ser explorados quirúrgicamente.
COMPLICACIONES

- Las más importantes son la


atrofia testicular secundaria, y
consecuentes efectos endocrinos
como infertilidad e
hipogonadismo cuando estas
lesiones son bilaterales.
- También se ha señalado el teste
doloroso, obstrucción de vía
seminal y diversos grados de
manifestaciones psicológicas que
pueden incluso ser causa de
disfunción eréctil.
TRAUMATISMO TESTICULAR

 Generalmente por
traumatismo cerrado
del escroto. Con
frecuencia se
producen grandes
equimosis y
hematomas
escrotales haciendo
el examen testicular
difícil. El objetivo en
la urgencia es
determinar si existe
rotura de la albugínea
testicular.
CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DEL
TRAUMATISMO TESTICULAR

 Contusión: No hay alteración del testículo clínica ni


ecográfica, se trata con frío local, suspensión y
analgésicos.
 Laceración: La rotura del testículo requiere reparación
quirúrgica precoz. Si no es posible el estudio ecográfico de
urgencia, ante hematomas que no permitan la exploración o
alteraciones del contorno escrotal, se impone la actitud
quirúrgica.
 Avulsión. El tratamiento se reduce a hemostasia y
tratamiento de la herida. Graves roturas testiculares
pueden obligar a la orquidectomía. En ambos casos se
pueden colocar, posteriormente, prótesis con fines
estéticos.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA:

El estudio más útil es la ecografía escrotal.


TRATAMIENTO

Traumatismo sin rotura de la


albugínea: reposo,
suspensión testicular y
analgésicos-
antiinflamatorios.
Si existe rotura testicular el
tratamiento es quirúrgico.