Asuhan Keperawatan Bayi

dengan
Hiperbilirubinemia
Definisi
Kadar bilirubin dlm darah mencapai suatu nilai yg
mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern
Ikterus kalau tidak ditanggulangi dgn
baik/mempunyai hubungan dgn keadaan yg
patologis (Tarigan, 2003)
Brown menetapkan hiperbilirubinemia bila kadar
bilirubin mencapai 12 mg % bayi matur & 15 mg
% pada bayi prematur
Utelly menetapkan 10 mg % dan 15 mg %
Insidensi
RSCM (2003)  bayi baru lahir sebesar 58% bilirubin > 5 mg/dL &
29,3% bilirubin >12 mg/dL pada mgg pertama
RS Dr. Sardjito  85% bayi matur sehat mempunyai bilirubin > 5 mg/dL
& 23,8% bilirubin > 13 mg/dL
Pemeriksaan dilakukan pada hari 0, 3 & 5  ikterus & hiperbilirubinemia
terjadi pada 82% dan 18,6% bayi matur. Sedangkan pada bayi prematur,
dilaporkan ikterus dan hiperbilirubinemia ditemukan pada 95% dan 56%
bayi
Tahun 2003 terdapat sebanyak 128 kematian neonatal (8,5%) dari 1509
neonatus yang dirawat dengan 24% kematian terkait hiperbilirubinemia
RS Dr. Kariadi Semarang (2003)  13,7%, 78% di antaranya merupakan
ikterus fisiologis dan sisanya ikterus patologis. Angka kematian terkait
hiperbilirubinemia sebesar 13,1%. Didapatkan juga data insidens ikterus
pada bayi matur sebesar 12,0% & bayi kurang bulan 22,8%
RS Dr. Soetomo Surabaya sebesar 30% (2000) dan 13% (2002)
Jenis Bilirubin
Menurut Klous dan Fanaraft (1998) bilirubin dibedakan
menjadi dua jenis yaitu:
1. Bilirubin tidak terkonjugasi/bilirubin indirek/bilirubin bebas
Bilirubin tidak larut dalam air, berikatan dgn albumin
untuk transport & komponen bebas larut dalam lemak
serta bersifat toksik untuk otak karena bisa melewati
sawar darah otak
2. Bilirubin terkonjugasi/bilirubin direk/bilirubin terikat
Bilirubin larut dalam air & tidak toksik untuk otak
Ikterus
Perubahan warna kuning pada kulit,
membrane mukosa, sclera & organ lain yg
disebabkan oleh pe kadar bilirubin di
dalam darah & ikterus sinonim dengan
jaundice
Ikterus Fisiologis
a. Ikterus fisiologis adl Ikterus yg memiliki karakteristik sbg berikut
(Hanifa, 1987):
Timbul pada hari kedua-ketiga
Kadar Biluirubin Indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati
10 mg% pada neonatus matur & 15 mg % pada prematur
Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg
%/hari
Kadar Bilirubin direk < 1 mg %
Ikterus hilang pada 10 hari pertama
Tidak terbukti mempunyai hubungan dgn keadan patologis
tertentu
Ikterus Fisiologis (con’t …)
b. Ikterus fisiologis menurut Tarigan (2003) dan Callhon (1996)
dalam Schwats (2005):
Timbul pada hari kedua – ketiga
Kadar bilirubin indirek setelah 2 x 24 jam ≤15 mg % pd
neonatus matur & 10 mg %/hari pd prematur
Kecepatan peningkatan kadar bilirubin <5 mg %/hari
Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg %
Ikterus hilang pada 10 hari pertama
Tidak mempunyai dasar patologis
Ikterus Pathologis/hiperbilirubinemia
Menurut Surasmi (2003) bila :
Ikterus terjadi pada 24 jam pertama sesudah kelahiran
Pe konsentrasi bilirubin 5 mg % /> setiap 24 jam
Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg % pada
neonatus prematur & 12,5 % pada neonatus matur
Ikterus disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah,
defisiensi enzim G6PD dan sepsis)
Ikterus disertai berat lahir < 2000 gr, masa gestasi < 36
minggu, asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan,
infeksi, hipoglikemia, hiperkapnia (peningkatan PaCO2
sampai di atas 45 mmHg), hiperosmolalitas darah
Kern Ikterus
• Kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada
otak
• Kern Ikterus ialah ensefalopati bilirubin yg biasanya
ditemukan pada neonatus cukup bulan dgn ikterus berat
(bilirubin > 20 mg %) & disertai penyakit hemolitik berat
& pada autopsy ditemukan bercak bilirubin pada otak
• Kern ikterus secara klinis berbentuk kelainan syaraf spatis
yang terjadi secara kronik
Etiologi
1. Pe produksi
Hemolisis (inkompatibilitas ABO/isoimunisasi Rh)
Perdarahan tertutup (ekstravasasi sel darah merah, sefalhematom, kontusio,
trauma lahir)
Ikatan bilirubin dengan protein terganggu (hipoksia/asidosis)
Defisiensi G6PD (Glukosa 6 Phostat Dehidrogenase)
Breast milk jaundice [ pregnan 3 (alfa), 20 (beta), diol (steroid)]
Kurangnya enzim glukoronil transferase (BBLR)
Kelainan congenital
Infeksi, septikemia, sepsis, meningitis, infeksi saluran kemih, infeksi intra
uterin
Polisitemia
Ibu diabetes
2. Gangguan transportasi  pe kapasitas pengangkutan (hipoalbuminemia,
sulfadiazine)
3. Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin
yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi,
toksoplasmasiss, syphilis
4. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ektra hepatic
5. Pe sirkulasi enterohepatik (sumbatan traktus digestif)
Faktor Risiko
a. Faktor Maternal
Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia, Native American,Yunani)
Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh)
Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik.
ASI
b. Faktor Perinatal
Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis)
Infeksi (bakteri, virus, protozoa)
3. Faktor Neonatus
Prematuritas
Faktor genetik
Polisitemia
Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol, sulfisoxazol)
Rendahnya asupan ASI
Hipoglikemia
Hipoalbuminemia
Tanda dan Gejala
a. Gejala akut
Fase pertama kernikterus pada neonatus adalah letargi,
tidak mau minum dan hipotoni
b. Gejala kronik
Tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi
hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya
menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan
atetosis
Gangguan pendengaran, paralysis sebagian otot mata
dan displasia dentalis)
Surasmi (2003)
Tanda dan Gejala (con’t ...)
Menurut Handok(2003) gejalanya adalah
warna kuning (ikterik) pada kulit, membrane
mukosa & bagian putih (sclera) mata terlihat
saat kadar bilirubin darah mencapai sekitar 40
µmol/l
Klasifikasi
1. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Inkomptabilitas darah Rh, ABO/golongan lain
Infeksi Intra Uterin (Virus, Toksoplasma, Siphilis & kadang
Bakteri)
Defisiensi Enzim G6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan:
Kadar Bilirubin Serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu & bayi
Test Coombs
Pemeriksaan skrining defisiensi G6PD, biakan
darah/biopsi hepar
Klasifikasi (con’t …)
2. Ikterus yang timbul 24 - 72 jam sesudah lahir
Biasanya Ikterus fisiologis
Ada kemungkinan inkompatibilitas darah
ABO/Rh/golongan lain ( ke kadar bilirubin cepat misalnya
>5mg%/24 jam)
Defisiensi Enzim G6PD/Enzim Eritrosit lain juga masih
mungkin
Polisetimia
Hemolisis perdarahan tertutup ( pendarahan subaponeurosis,
pendarahan Hepar, sub kapsula dll)
Bila keadaan bayi baik dan peningkatannya cepat maka
pemeriksaan yang perlu dilakukan:
Pemeriksaan darah tepi
Pemeriksaan darah Bilirubin berkala
Pemeriksaan skrining Enzim G6PD
Klasifikasi (con’t …)
3. Ikterus yg timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir
minggu pertama
Sepsis
Dehidrasi dan Asidosis
Defisiensi Enzim G6PD
Pengaruh obat-obat
Sindroma Criggler-Najjar
Sindroma Gilbert
Klasifikasi (con’t …)
4. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya:
Karena ikterus obstruktif
Hipotiroidisme
Breast milk Jaundice
Infeksi
Hepatitis Neonatal
Galaktosemia
Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan:
Pemeriksaan Bilirubin berkala
Pemeriksaan darah tepi
Skrining Enzim G6PD
Biakan darah, biopsi hepar
Komplikasi
• Kern ikterus
• Pada kern ikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas
antara lain:
Bayi tidak mau menghisap
Letargi
Mata berputar-putar
Gerakan tidak menentu (involuntary movements)
Kejang tonus otot meninggi
Leher kaku
Opistotonus
Derajat
I. Kepala sampai leher
II.Kepala, badan sampai dengan umbilicus
III.
Kepala, badan, paha, sampai dengan lutut
IV.Kepala, badan, ekstremitas sampai dengan tangan dan
kaki
V. Kepala, badan, semua ekstremitas sampai dengan
ujung jari
Penegakan Diagnosis
1. Visual
WHO dalam panduannya menerangkan cara menentukan ikterus
secara visual, sebagai berikut:
Pemeriksaan dilakukan dgn pencahayaan yg cukup (di siang hari
dengan cahaya matahari)
Tekan kulit bayi dengan lembut dgn jari untuk mengetahui warna
di bawah kulit & jaringan subkutan
Tentukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi & bagian
tubuh yang tampak kuning
2. Bilirubin Serum
Umumnya yang diperiksa adalah bilirubin total. Sampel serum
harus dilindungi dari cahaya (dengan aluminium foil)
Beberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk, bila
kadar bilirubin total > 20 mg/dL atau usia bayi > 2 mgg
Penegakan Diagnosis (con’t …)

3. Bilirubinometer Transkutan
Bilirubinometerinstrumen spektrofotometrik yg bekerja dgn
prinsip memanfaatkan bilirubin yg menyerap cahaya dgn
panjang gelombang 450 nm
4. Pemeriksaan bilirubin bebas dan CO
Bilirubin bebas secara difusi dapat melewati sawar darah otak
Penatalaksanaan
1. Berdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen bayi dgn
Hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia &
membatasi efek dari Hiperbilirubinemia
2. Pengobatan mempunyai tujuan:
Menghilangkan Anemia
Menghilangkan Antibodi Maternal & Eritrosit Tersensitisasi
Me Badan Serum Albumin
Me Serum Bilirubin
3. Metode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi:
Fototerapi
Transfusi Pengganti
Infus Albumin
Therapi Obat
Penatalaksanaan (con’t …)
a. Ikterus Fisiologis
1. Minum ASI
2. Terapi sinar
3. Pada bayi yg pulang < 48 jam,  ulang & kontrol lebih cepat
4. Bilirubin serum total 24 jam pertama > 4,5 mg/dL dapat digunakan sebagai
faktor prediksi hiperbilirubinemia pada bayi matur sehat pada mgg pertama
kehidupannya
5. Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum (WHO)
6. Terapi sinar bila ikterus  ikterus berat
7. Faktor risiko berikut: berat lahir < 2,5 kg, lahir usia kehamilan <37 minggu,
hemolisis/sepsis
8. Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin,
tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs:
Bibilirubin serum ≤nilai dibutuhkannya terapi sinar
Bilirubin serum berada ≥nilai dibutuhkannya terapi sinar
Rhesus & golongan darah ABO bukan merupakan penyebab hemolisis atau
bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga, lakukan uji saring G6PD
Tentukan diagnosis banding
Penatalaksanaan (con’t …)
b. Hiperbilirubinemia (Hemolitik)
1. Bilirubin serum memenuhi kriteria untuk dilakukannya terapi sinar, lakukan terapi sinar
2. Rujukan untuk dilakukan transfusi tukar memungkinkan
3. Bilirubin serum mendekati nilai dibutuhkannya transfusi tukar, kadar hemoglobin < 13
g/dL (hematokrit < 40%) dan tes Coombs positif, segera rujuk bayi
4. Bilirubin serum tidak bisa diperiksa dan tidak memungkinkan untuk dilakukan tes
Coombs, segera rujuk bayi bila ikterus telah terlihat sejak hari 1 dan hemoglobin < 13
g/dL (hematokrit < 40%)
5. Kirim contoh darah ibu & bayi
6. Jelaskan kepada ibu tentang penyebab bayi menjadi kuning, mengapa perlu dirujuk dan
terapi apa yang akan diterima bayi
7. KIE orang tua bayi:
Inkompatibilitas Rhesus kehamilan berikutnya
Defisiensi G6PD menghindari zat-zat tertentu (obat antimalaria, obat golongan
sulfa, aspirin, kamfer/mothballs, favabeans)
Hb < 10 g/dL (hematokrit < 30%)transfusi darah
Hb setiap mgg selama 4 mgg
Bila Hb < 8 g/dL (hematokrit < 24%)transfusi darah
Penatalaksanaan (con’t …)
c. Ikterus Berkepanjangan (Prolonged Jaundice)
1. Ikterus menetap selama ≥2 mgg pada bayi matur/3
mgg lebih lama pada bayi kecil (BBL< 2,5 kg/lahir
prematur)
2. Terapi sinar dihentikan pemeriksaan penunjang
untuk mencari penyebab
3. Bila buang air besar bayi pucat atau urin berwarna
gelaprujuk
4. Bila tes sifilis pada ibu positif, terapi sebagai sifilis
kongenital
Tranfusi Pengganti
a. Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :
Titer anti Rh > 1 : 16 pada ibu.
Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir
Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama
Tes Coombs Positif
Bilirubin Direk > 3,5 mg /dl pada mgg pertama
Bilirubin Indirek > 20 mg / dl pada 48 jam pertama
Hemoglobin < 12 gr / dl
Bayi dengan Hidrops saat lahir.
Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus
b. Transfusi Pengganti digunakan untuk :
Mengatasi Anemia sel darah merah yg tidak Suseptible (rentan) terhadap
sel darah merah terhadap Antibodi Maternal
Menghilangkan sel darah merah untuk yg Tersensitisasi (kepekaan)
Menghilangkan Serum Bilirubin
Me Albumin bebas Bilirubin & me keterikatan dgn Bilirubin
Pencegahan
1. Primer
Pemberian ASI
2. Sekunder
Risiko tinggi ikterus neonatorum
Pemeriksaan golongan darah
Terapi Sinar
Mengubah bilirubin menjadi bentuk yg larut dalam air untuk dieksresikan melalui
empedu/urin
Ketika bilirubin mengabsorbsi cahaya, terjadi reaksi fotokimia yaitu isomerisasi
Terdapat konversi ireversibel menjadi isomer kimia lainnya bernama lumirubin
yang dengan cepat dibersihkan dari plasma melalui empedu
Lumirubin adalah produk terbanyak degradasi bilirubin akibat terapi sinar pada
manusia
Sejumlah kecil bilirubin plasma tak terkonyugasi diubah oleh cahaya menjadi
dipyrole yang diekskresikan lewat urin, foto isomer bilirubin lebih polar
dibandingkan bentuk asalnya & secara langsung bisa dieksreksikan melalui
empedu
Dari empedu kemudian diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama
feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch, 1984)
Hanya produk foto oksidan saja yg bisa diekskresikan lewat urin.
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan pe kadar Bilirubin, tetapi
tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan & Hemolisis dapat menyebabkan
Anemia
Alat Terapi Sinar
Panjang gelombang 425-475 nm
Intensitas cahaya 6-12 mwatt/cm2 per nm
Cahaya diberikan pada jarak 35-50 cm di atas bayi
Jumlah bola lampu yang digunakan berkisar
antara 6-8 buah, terdiri dari biru (F20T12), cahaya
biru khusus (F20T12/BB) atau daylight
fluorescent tubes
Pengkajian Keperawatan
a. Riwayat orang tua
Ketidakseimbangan golongan darah ibu & anak seperti Rh, ABO,
polisitemia, infeksi, hematoma, obstruksi pencernaan & ASI
b. Pemeriksaan Fisik
Kuning, pallor konvulsi, letargi, hipotonik, menangis melengking, refleks
menyusui yg lemah, iritabilitas
c. Pengkajian Psikososial
Dampak sakit anak pada hubungan dgn orang tua, apakah orang tua merasa
bersalah, masalah bonding, perpisahan degn anak
d. Pengetahuan Keluarga meliputi :
Penyebab penyakit & pengobatan, perawatan lebih lanjut, apakah mengenal
keluarga lain yg memiliki masalah yg sama, tingkat pendidikan, kemampuan
mempelajari hiperbilirubinemia (Cindy Smith Greenberg. 1988)
Diagnosa Keperawatan Bayi dengan
Hiperbilirubenemia
1. Resiko gangguan jaringan cerebral b.d peningkatan kadar bilirubin
indirek
2. Resiko bersihan jalan nafas inadequate b.d penurunan kesadaran
3. Nyeri (ringan – sedang) b.d inflamasi jaringan hepar
4. Resiko cidera b.d penurunan kesadaran dan kejang berulang
5. Gangguan suhu tubuh (hipertermi) b.d fase inflamasi sistemik
6. Pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake
inadequate karena penurunan daya hisap
7. Gangguan integritas kulit b.d hiperbilirubinemia & diare
8. Gangguan parenting b.d perpisahan
9. Kecemasan meningkat b.d therapi yg diberikan pada bayi
Diagnosa Keperawatan Bayi dengan Fototherapi
1. Kurangnya volume cairan b.d tidak adekuatnya intake
cairan, fototherapi, dan diare
2. Gangguan suhu tubuh (hipertermi) b.d efek fototerapi
3. Gangguan integritas kulit b.d hiperbilirubinemia & diare
4. Gangguan parenting b.d perpisahan
5. Kecemasan meningkat b.d therapi yg diberikan pada bayi
6. Potensial trauma b.d efek fototherapi
7. Potensial trauma b.g tranfusi tukar
Discharge Planing
Anjurkan ibu mengungkapkan/melaporkan keadaan bayi
Gunakan alat pompa susu
Prosedur fototherapi
Mempertimbangkan pemberhentian ASI
Perawatan kulit:
Sabun yang lembut dan air hangat
Membersihkan mata, mulut, daerah perineal & daerah sekitar kulit yg rusak
Pelembab kulit
Hindari pakaian bayi yang menggunakan perekat di kulit
Hindari penggunaan bedak pada lipatan paha dan tubuh
Melihat faktor resiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit seperti penekanan
yang lama, garukan
Bebaskan kulit dari alat tenun yang basah seperti: popok yang basah karena bab
dan bak
Melakukan pengkajian yang ketat tentang status gizi bayi seperti : turgor kulit,
capilari reffil
(warley &Wong, 1994)