Presentasi Kasus

Seorang Laki-Laki 54 tahun dengan

Bronkopneumonia

dr Afifah Novita Yuliastuti

 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. D
Usia : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Sudah menikah
Alamat : Sendang, Donorojo
Tanggal Masuk : 12 April 2019
Tgl Pemeriksaan : 16 April 2019
No. RM : 0128xx
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keluhan utama: sesak napas

Riwayat penyakit sekarang (Autoanamnesis)
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari SMRS,
sesak dirasakan terus menerus dan tidak membaik dengan istirahat. Demam
(+) sejak 2 hari SMRS.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, dengan dahak berwarna
putih kental sejak 1 hari yang lalu. Batuk darah (-) nyeri dada (-). Berkeringat di
malam hari tanpa aktivitas disangkal. Mual (-) muntah (-) penurunan nafsu
makan (-) penurunan berat badan (-) BAK dan BAB dalam batas normal
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi :+
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat penggunaan OAT : disangkal
Riwayat Jantung : disangkal
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Kebiasaan
Riwayat perokok : (-)
Riwayat minum alkohol : (-)
Riwayat penggunaan NAPZA : (-)
Riwayat penggunaan kayu bakar : (-)
Riwayat lingkungan asap : (-)
Riwayat bekerja di pabrik : (-)
Riwayat perilaku seks bebas : (-)
Anamnesis
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keadaan Umum : tampak sakit sedang, CM

Kesadaran : E4V5M6  composmentis
TD : 158/101 mmHg
Nadi : 117 x/menit, reguler
RR : 26 x/menit
SpO2 : 93% saat di IGD
96% DENGAN O2 3 lpm
Suhu : 37,8° C
 Bunyi jantung I-II reguler,
bising (-), batas jantung
normal, murmur (-)
Gallop (-)
Paru Anterior
I : Pengembangan dada kanan=kiri, P:
Fremitus raba dada kanan = kiri
P: sonor/sonor
A: SDV (+/+), RBK (+/+), wheezing (-/+)
Paru posterior
I : Pengembangan dada kanan=kiri
P: sonor/sonor
A: SDV (+/+), RBK (+/+), wheezing (+/+)
Thoraks: Simetris, rektraksi (-)
Mata: konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), edema
palpebra(-/-)
Mulut : oral trush (-)
Lidah : leukoplakia (-)
Leher : KGB tidak teraba
membesar
Abdomen
Dinding abdomen sejajar
dengan dinding dada, Supel, NT
(-) hepar dan lien tidak teraba.
Oedem tangan (-/-)
Oedem kaki (-/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
Clubbing finger (-/-)
(-/-)
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

PEMERIKSAAN5 HASIL SATUAN RUJUKAN

HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 15,9 g/dl 13.5-17.5
Hematokrit 50,6 % 35 – 50
Leukosit 11,3 Ribu/ul 4.5 – 11.0
Trombosit 171 Ribu/ul 150 - 450
Eritrosit 5,46 Juta/ul 4.50 – 5.90
Index eritrosit
MCV 92 /um 80,0-96,0
MCH 29 pg 28,0-33,0
MCHC 31,4 g/dl 33,0-36,0
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

HITUNG JENIS
Mono 4.9 4,0-10,0
Granulosit 84,3 % 43,0-76,0
Limfosit 10,3 % 17,0-48,0

KIMIA KLINIK
Glukosa darah 112 Mg/dl 60-140
sewaktu
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Foto Thorax 12 April 2019

HASIL :
- BESAR COR
NORMAL
- CURIGA ROUND
PNEUMONIA
DI PARACARDIAL
SINISTRA
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Resume
Diagnosis Tata Laksana

DIAGNOSIS
1. Bronkopneumonia dd Bronchitis Akut
2. Hipertensi Stage I
 Planning Terapi – DPH 1

1. O2 3 lpm
2. Inf NS 16 tpm
3. Nebulisasi Farbivent-Pulmicort/8 jam
4. Injeksi Furosemid /12jam
5. N Asetilsistein 3x1
6. Azitromisin 500mg 0-1-0
7. OBH Syrup 3xc1
DPH 2 DPH 2 DPH 3
13/4/2019 14/4/2019 15/4/2019

S : pasien mengeluhkan batuk S : pasien mengeluhkan batuk S : pasien mengeluhkan batuk

ngekel, dahak (+) sesek (+) berkurang, dahak (+)mudah kadang2, dahak (+) mudah
berkurang keluar, sesek (-) keluar, sesek (-)

O : TD 110/80 O : TD 120/80 O : TD 150/80

HR 80 HR 92 HR 92
RR 24 RR 22 RR 22
T 36,5 T 36,2 T 36,2
SpO2 97 O2 3lpm SpO2 99 O2 3lpm SpO2 98 tanpa O2
Pulmo : SDV +/+ Pulmo : SDV +/+ Pulmo : SDV +/+
Whz (+/+) RBH (+/+) Whz (-/+) RBH (+/+) Whz (-/-) RBH (+/+)

A :- Bronkopenumonia A :- Bronkopenumonia A :- Bronkopenumonia

dd Bronkitis Akut dd Bronkitis Akut dd Bronkitis Akut
- HT

P: P: P:
1.O2 3 lpm 1.Inf NS 16 tpm BLPL
2.Inf NS 16 tpm 2.Nebulisasi Farbivent- Cefixim 2x1
3.Nebulisasi Farbivent- Pulmicort/8 jam Salbutamol 2x1
Pulmicort/8 jam 3.Injeksi Furosemid /24jam Irbesartan 1x1
4.Injeksi Furosemid /24jam 4.N Asetilsistein 3x1
5.N Asetilsistein 3x1 5.Azitromisin 500mg 0-1-0
6.Azitromisin 500mg 0-1-0 6.OBH Syrup 3xc1
7.OBH Syrup 3xc1 7.Bufacaryl 3x1
8.Bufacaryl 3x1
TERIMA KASIH
