CRS SIDIK PERFUSI

MIOKARD
SAF I RA AN JALIA
1 3 0 112160642

P R ESEPTOR : d r. R . E r w i n A ffa nd i , S p . K N ( K ) , M HKe s , FA N M B

IDENTITAS PASIEN
Nama : Yetti Suryati
Usia : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Buah Batu
Pekerjaan : IRT
Tgl Pemeriksaan : 26 Feb 2018
ANAMNESIS
Keluhan utama: mudah lelah

Pasien mengeluhkan mudah lelah sejak tahun 2005

yang dirasakan ketika aktivitas berat seperti naik tangga
atau berjalan jauh. Keluhan sesak ketika istirahat dan
bengkak pada kedua tungkai disangkal. Pasien juga
mengeluhkan berdebar-debar dan nyeri pada dada kanan
yang terasa seperti tertekan dan menjalar sammpai ke bahu.
Keluhan pada bak disangkal.
ANAMNESIS
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak tahun 2005 dan
tidak meminum obat secara teratur. Riwayat merokok diakui
pasien sejak usia 25 tahun sebanyak setengah bungkus dalam
1 hari. Riwayat kolesterol dan kencing manis disangkal. Pasien
memiliki riwayat OA kedua genu sejak 5 tahun yang lalu.
Pasien sudah berobat ke RS dustira, RSHS, dan RS Al-
Ihsan untuk penyakitnya. Namun kini pasien kontrol rutin ke
RS Santosa dan meminum obat concor, nitrocard, amlodipin,
dan aspilet. Karena keluhannya, pasien dirujuk ke bagian
Kedokteran Nuklir RSHS untuk dilakukan sidik perfusi miokard.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak baik (sehat)
Kesadaran : kompos mentis
Tanda vital
◦ Tekanan darah : 150/90
◦ Respirasi : 20x/menit, dalam
◦ Nadi : 80x/menit
◦ Suhu : afebris
Status Generalis
Kepala :
◦ Konjungtiva tidak anemis
◦ Sklera tidak ikterik
Leher :
◦ JVP tidak meningkat
◦ KGB tidak membesar
Dada :
◦ Bentuk dan gerak simetris
◦ Paru : VBS : ki=ka , Rhonci -/- ,Wheeze : -/-
◦ Pulmo sonor
◦ Iktus kordis kuat angkat
◦ Bunyi jantung S1, S2: normal S3, S4 : (-)
Status Generalis
Abdomen : datar, lembut
Hepar dan lien tidak teraba membesar
BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat
Capillary refill < 2 detk
Neurologis : Refleks fisiologis +/+
Refleks patologis -/-
Diagnosis Banding
1. Angina pectoris stable + Hypertensive heart disease + OA
genu bilateral grade III
2. Angina pectoris unstable + hypertensive heart disease +
OA genu bilateral grade III
3. Myocardial infarct + hypertensive heart disease + OA
genu bilateral grade III
Usulan Pemeriksaan
• Lab: darah rutin, GDS, kolesterol, ur, cr
• EKG
• Foto toraks
• Echocardiography
• Sidik Perfusi Miokard
Diagnosis Kerja
• Angina Pectoris Stable CCS II + Hypertensive heart
disease + OA genu bilateral grade III
Sidik Perfusi Miokard
Tanggal Pemeriksaan 26/02/2018
Radiofarmaka : Tc-99m Tetrofosmin
Dosis : 36,5 mCi
Deskripsi:
o Indikasi: evaluasi perfusi miokard pada pasien dengan HHD
o Prosedur:
• Dilakukan dalam 2 tahap yaitu latihan fisik dan istirahat.
Latihan fisik dilakukan dengan menggunakan metode Bruce
• Latihan fisik dihentikan atas indikasi kelelahan dan OA genu
stage III (menit ke-6, detik ke-32) dengan denyut jantung 137
kali per menit (90% denyut jantung maksimal).
Sidik Perfusi Miokard
o Pencitraan
• Dari kedua citra, tampak penangkapan radioaktivitas
sedikit kurang pada apeks (defek irreversibel), sedangkan
distribusi dan penangkapan radioaktivitas pada segmen-
segmen lainnya dalam batas normal.
• Tidak tampak dilatasi ventrikel kiri
• Nilai fraksi ejeksi ventrikel kiri pada saat istirahat: 69%
o Kesimpulan
• Defek perfusi demikian menunjukkan adanya iskemia
irreversibel pada apeks
• Fungsi ventrikel kiri masih baik
PEMBAHASAN
 Sidik Perfusi Miokard
 Sidik perfusi miokard biasanya dilakukan untuk mendeteksi
adanya iskemi miokardium dan menentukan lokasi serta
penyebarannya.
 Prinsip dasar:
• Penilaian distribusi radiofarmaka bertanda 99mTc seperti 99mTc -
sestamibi atau 99mTc -tetrofosmin; penangkapan kedua
biofarmaka tersebut dipengaruhi oleh aliran darah koroner
yang mensuplainya.
• Sestambi dan tetrofosmin merupakan dua senyawa kimia yang
akan berikatan dengan protein intra seluler miokardium
tersebut sangat minim (berbeda dengan 201Tl ).
 Sidik Perfusi Miokard (cont’)
 Pada pasien yang tidak dapat melakukan latihan beban fisik,
misalnya karena kurang latihan atau proses degeneratif pada
tungkai, maka sebagai gantinya dapat diberikan beban
farmakologik.
 Tracer diberikan pada puncak beban, kemudian pasien diminta
untuk melanjutkan latihan beban selama 1 menit agar tracer
dapat terdeposit di jaringan
 Pemeriksaan dilakukan dalam 2 tahap dengan protocol satu hari.
Yang pertama dilakukan adalah pencitraan dengan beban, diikuti
4 jam kemudian dengan pencitraan pada saat istirahat.
Sidik Perfusi Miokard (cont’)
INDIKASI PEMBERIAN BEBAN FARMAKOLOGI:
1. Tidak mampu melakukan latihan beban fisik
2. Left bundle branch block
3. Ventricular pacemaker
4. Penggunaan CCB’s or beta blockers
5. Evaluasi pasien segera setelah infark miokard akut (<3 hari) atau
segera setelah stenting (< 2 minggu)
AGEN FARMAKOLOGIS: adenosine, dipyridamole (persantine),
dobutamine, regadenoson
 Sidik Perfusi Miokard (cont’)
INDIKASI PEMERIKSAAN SIDIK PERFUSI MIOKARD :
1. Penyakit jantung koroner
2. Infark miokard
3. Diagnosis dan evaluasi hipertrofi ventrikel kiri konsentris
4. Hipertrofi septum asimetrik
5. Hipertrofi ventrikel kanan
6. Deteksi penyakit jantung koroner pada LBBB
7. Stratifikasi dan prognosis penyakit jantung koroner
8. Penentuan viabilitas miokard
 Radiofarmaka
Radiofarmaka yang ideal :
◦ Dapat diserap oleh miokardium dalam perbandingan linier terhadap
jumlah aliran darah dan tidak dipengaruhi oleh perubahan metabolisme
seluler
◦ Mempunyai daya ekstraksi tinggi dari darah pada aliran pertama melalui
jantung, dan daya ekstraksi tesebut tidak boleh bervariasi terhadap aliran
darah
◦ Stabil dalam miokardium selama periode penangkapan, namun kemudian
cepat dieliminasi sebelum dilakukan pemeriksaan kembali dalam kondisi
yang berbeda
◦ Tidak toksik
◦ Memiliki daya pelepasan foton yang tinggi terhadap sinar gamma agar
dapat dideteksi dengan kamera gamma standar (140 keV)
◦ Efek radiasi minimal terhadap pasien, persiapannya mudah
◦ Murah
 Radiofarmaka – 201Tl
 Radionuklida yang sering digunakan untuk sidik perfusi miokard.
 Waktu paruhnya 73 jam. Thallium dapat memberikan emisi foton gamma,
namun yang terutama adalah berupa sinar X.
 Dosis administrasi Thallium adalah 80-120 MBq intravena.
 Klirens Thallium cepat dan memiliki daya ekstraksi tinggi pada aliran pertama
jantung (sampai 80%).
 Efisiensi ekstraksi berkurang pada keadaan asidosis dan hipoksemia, namun
efek ini tidak terlalu signifikan sampai terjadi kematian sel.
 Setelah distribusi, Thallium tidak terus menetap di miokardium, namun
dilepaskan secara progresif.
 Distribusi Thallium pada miokardium tidak sepenuhnya proporsional terhadap
aliran darah.
Radiofarmaka – Technetium-labelled
agents
Penggunaan radiofarmaka berlabel Technetium berkembang karena
disadari bahwa Thallium memiliki beberapa keterbatasan, yaitu
◦ Waktu paruh yang cukup panjang, karakter pencitraan yang
kurang, dan dosis tinggi
◦ Keterbatasan dalam diagnosis defisit perfusi yang reversibel akibat
redistribusi Thallium yang kurang komplit
◦ Ketidakmampuan Thallium untuk memberikan evaluasi simultan
terhadap perfusi dan fungsi miokardium.
Beberapa radiofarmaka berlabel Technetium sekarang tersedia untuk
penggunaan klinis. Radiofarmaka tersebut dibagi menjadi 2 kelas,
yaitu kation lipofilik dan senyawa netral.
 Radiofarmaka – Sestamibi
 Klirens sestamibi dalam darah sangat cepat dengan waktu paruh
beberapa menit, baik dalam keadaan istirahat maupun latihan beban.
 Sestamibi berdifusi secara pasif melalui membran kapiler.
 Permeabilitasnya lebih rendah daripada Thallium sehingga ekstraksinya
lebih lambat.
 Sestamibi berakumulasi di mitokondria, di mana konsentrasinya
mencapai 140 kali lebih tinggi daripada di darah.
 Bahan ini tetap terperangkap dalam sel hidup, dengan sedikit pelepasan
sekunder
 Redistribusi signifikan tidak terjadi dalam 3-4 jam, terutama karena
aktivitas dalam darah menurun sangat cepat dengan eliminasi melalui
hati dan ginjal.
 Sestamibi tidak dimetabolisme.
 Radiofarmaka – Tetrofosmin
 Beberapa kompleks Technetium diphosphine telah ditemukan untuk
pencitraan miokard.
 Kompleks DMPE memiliki tangkapan jantung yang baik, namun tidak
memberikan hasil yang bagus untuk pencitraan karena tingginya
tangkapan oleh hati dan rendahnya klirens darah dan hati pada manusia.
 Senyawa ini cepat dibersihkan dari darah.
 Distribusi ke miokard proporsional terhadap aliran darah, namun juga
terakumulasi ke organ tubuh lain (hati, lien, ginjal, dan otot skelet).
 Terdapat sedikit redistribusi di miokard setelah 3 jam.
 Mekanisme uptake kemungkinan terjadi secara difusi dengan gradien
elektropotensial, sama dengan sestamibi. Ekskresi melalui hepatobiliaris
dan traktus urinarius.
 Tata Laksana
1. Posisi pasien: terlentang dengan kedua lengan ditempatkan di
atas kepala
2. Kedua detector ditempatkan sedemikin rupa sehinnga
membentuk sudut 90o,sedekat mungkin dengan dinding thorax
dan jantung berada pada bagian tengah lapang pandang detector
3. Penderita menjalani latihan fisik menggunakan ergocycle atau
dengan beban farmakologik
4. Radiofarmaka disuntikkan pada puncak beban dan latihan fisik
dipertahankan sampai 1-2 menit kemudian: diupayakan agar
pasien dapat mencapai sekurangnya 85% dari beban sasaran
yang dapat diberikan sesuai dengan umurnya
 Tata Laksana
5. Beban fisik dihentikan bila pasien sudah mencapai paling kurang
85% dari beban sasaran, atau bila pasien mengeluh nyeri dada,
keluhan pusing, berkeringat dingin atau tidak sanggup lagi
meneruskan latihan beban (kelelahan)
6. Pencitraan dilakukan segera setelah latihan fisik selesai
7. Empat jam setelah latihan fisik, dilakukan pencitraan pada waktu
istirahat (rest atau delayed imaging: 1 jam sebelum pencitraan
pasien minum segelas susu dan 10 menit sebelum pencitraan
disuntik dengan 99m Tc- sestamibi, dosis 10-15 mCi
8. Waktu: latihan fisik dan pencitraan lebih kurang 1 jam dan
pencitraan saat istirahat setengah jam , jangka waktu antara
pencitraan setelah beban dan istirahat sekitar 3-4 jam.
 99mTc 201Tl

Keuntungan Kualitas citra lebih baik Ketepatan lebih tinggi dalam

viabilias miokardium
Karena tidak mengalami
retribusi, maka pencitraan
tidak harus dilakukan
sesegera mungkin

Kerugian Radioaktivitas yang tinggi Pencitraan harus dilakukan

pada hati dan sistem biliaris sesegera mungkin karena
yang sering mengganggu adanya retribusi
radioaktivitas pada dinding
inferior jantung
Defek relatif kecil
dibandingkan defek pada
201Tl karena adanya shine

through effect atau

blooming effect
Penilaian
 Normal: distribusi radioaktivitas pada miokardium merata
 Defek perfusi yang menetap/ireversibel (matching defect)
disebabkan adanya proses nekrosis atau jaringan parut
pada miokardium
 Mismatch defect, yaitu defek perfsui pada pencitraan
dengan beban menjadi lebih baik pada pencitraan
istirahat menunjukkan adanya iskemi miokard yang
reversibel.
 Mismatch defect yang terbalik (reerse redistribution)
disebabkan oleh penyakit jantung koroner yang berat
disertai dengan kolateralisasi yang baik.
TERIMA KASIH