Tatalaksana Asma

Eksaserbasi Akut pada

Pasien Dewasa
EKO E. SURACHMANTO

ATLAS ID 363040 – ED March 2018 For Healthcare Professional Only

2
 Asma
◦ Asma adalah suatu penyakit heterogen, umumnya ditandai dengan inflamasi
kronik saluran pernapasan.

◦ Asma ditandai dengan adanya riwayat gejala-gejala pada saluran pernafasan

seperti mengi, sesak napas, dada terasa berat, dan batuk yang bervariasi
sepanjang waktu dan juga intensitasnya, disertai adanya keterbatasan aliran
udara yang bersifat reversible.

ATLAS ID 363040 – ED March 2018 Referensi: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2015.

2
 Asma
 Manifestasi klinis asma meliputi1:
1. Batuk
2. Wheezing
3. Sesak napas
4. Dada tertekan yang timbul
secara kronik dan/atau berulang
5. Bersifat reversible
6. Cenderung memberat pada
malam/dini hari
7. Timbul jika ada pencetus.

Gambar 1. Patologi saluran napas normal dan pasien asma2

1. IDAI. 2016. Panduan Nasional Asma Anak Edisi ke-2; 2. Pathology of Asthma (https://www.educationforhealth.org/asthma-pathology-of-asthma/, assessed on 20 December 2017)
 Patofisiologi asma

Referensi: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7223/ Section 2, Definition, Pathophysiology and Pathogenesis of Asthma, and Natural History of Asthma.

ATLAS ID 363040 – ED March 2018

5
 Faktor Risiko Asma
Beberapa faktor risiko asma antara lain:
 Atopi keluarga
 Polusi udara
 Asap rokok
 Makanan cepat saji
 Ventilasi udara tidak memadai
 Faktor berat lahir

IDAI. 2016. Panduan Nasional Asma Anak Edisi ke-2

 Risiko Hospitalisasi Meningkat
Seiring Keparahan Asma

Tingkat Hospitalisasi Pasien Berdasarkan Derajat

Keparahan Asma2
• Terdapat korelasi
Tingkat hospitalisasi (%)

60%
positif antara tingkat
50%
51% hospitalisasi dengan
40% 45% derajat keparahan asma1
p = 0.00001
30%
20% 27% • Risiko hospitalisasi
10% meningkat pada pasien
0%
asma berat1
Asma ringan Asma sedang Asma berat
Derajat Asma

Riwayat hospitalisasi dan kunjungan ke unit gawat darurat menjadi faktor risiko
eksaserbasi & kematian terkait asma2,3

Data diadaptasi dari Tabel 4 hasil penelitian

1. Sundaru, Heru. Epidemiology of Asthma in Indonesia. 2005. Acta Med Indones-Indones J Intern Med Vol 37, Number I, Jan-Mar 2005;
2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
3. IDAI. Panduan Nasional Asma Anak 2016
 Derajat Keparahan Asma
Berdasarkan GINA Guideline 2017, derajat keparahan asma untuk anak >6
tahun dan dewasa dibagi menjadi 3, yaitu:

Asma ringan
Asma dapat terkontrol sepenuhnya dengan terapi Jenjang 1 atau 2
Terapi pelega: SABA; Terapi pengontrol: Kortikosteroid dosis rendah

Asma sedang
Asma dapat terkontrol sepenuhnya dengan terapi Jenjang 3.
Terapi pelega: SABA; Terapi pengontrol: Kortikosteroid dosis rendah/LABA

Asma berat 14
Asma yang membutukan terapi jenjang 4 atau 5.
Terapi pelega: SABA; Terapi pengontrol: Kortikosteroid dosis sedang atau tinggi/LABA.
Pengobatan dilakukan untuk mencegah keparahan asma menjadi tidak terkontrol.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Penanganan ASMA
GINA 2015

ATLAS ID 363040 – ED March 2018

 Tujuan jangka panjang
penatalaksanaan asma
1. Kontrol gejala : untuk mencapai kontrol asma yang baik dan
mempertahankan aktifitas normal dengan melakukan penanganan asma
dalam 1 siklus penuh : Menilai (Assess) Asma, Penyesuaian (Adjust) terapi,
dan menilai (Review) respon terapi.

2. Penurunan risiko : meminimalisasi resiko eksaserbasi, keterbatasan aliran

udara yang menetap, dan efek samping obat
ATLAS ID 363040 – ED March 2018 Referensi: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2015.

22
 Jenis Obat Asma
Obat pengontrol (controller medication)
• Digunakan untuk maintenance secara rutin
• Mengurangi inflamasi saluran nafas
• Mengontrol gejala
• Menurunkan risiko eskaserbasi dan penurunan fungsi paru
Obat pelega (reliever medication)
• Digunakan sesuai kebutuhan pada saat gejala memburuk atau eksaserbasi
• Untuk pencegahan jangka pendek ~ bronkokonstriksi yang dipicu oleh
exercise
Terapi tambahan (add on therapies) untuk asma berat
• Dipertimbangkan untuk pasien dengan gejala yang menetap dan/atau
eksaserbasi dan terapi faktor risiko yang dapat dimodifikasi
ATLAS ID 363040 – ED March 2018 Referensi: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2015.

23
Obat Asma
Obat Pengontrol Obat Pelega
ICS : Inhaled Corticosteroid SABA : Short Acting B2 Agonist

ICS/ LABA: Inhaled Corticosteroid Long ICS/ formoterol

Acting B2 agonist
Anti IgE

LTRA : Leucotriene Receptor Antagonists

Theophylinne; Tiotropium

ICS + LTRA/ Tiotropium

OCS : Oral Corticosteroid

Referensi: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2015.

24
Tata Laksana Asma - GINA 2015 Tingkat 5
Berikan terapi
tambahan, contoh :
anti-IgE Pilihan lain :
Tambahkan tiotropium
Tingkat 4 atau oral
PENGONTROL : Pilihan Pertama :
kortikosteroid dosis
rendah
ICS dosis
ICS Pilihan Pertama Tingkat 3
menengah/tinggi + LABA
Pilihan lain :
Pilihan Pertama : - Tambahkan Tiotropium**
ICS dosis rendah + LABA
- ICS dosis tinggi + LTRA
-(Atau + teofilin)
Anak 6-11 tahun : ICS dosis
sedang, teofilin tidak dianjurkan
Pilihan lain :
- ICS dosis menengah/tinggi
Tingkat 2 - ICS dosis rendah + LTRA
(atau +teofilin)
Pilihan Pertama
ICS dosis rendah
Pilihan lain : LTRA atau
Tingkat 1 teofilin dosis rendah
Pilihan lain:
Pertimbangkan ICS dosis
rendah

PELEGA : SABA sesuai kebutuhan PELEGA : sesuai kebutuhan SABA atau low dose ICS/Formoterol*
Referensi: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated
2015.

PUL/004/FEB16-FEB17/SC
 Bagaimana Penanganan
EKSASERBASI pada ASMA ?

ATLAS ID 363040 – ED March 2018

26
Eksaserbasi Asma

Eksaserbasi asma adalah episode peningkatan progresif dari sesak napas,

batuk, mengi, atau dada terasa berat dan penurunan progresif dari fungsi paru.

• Eksaserbasi terjadi sebagai respon alergen dan/atau buruknya kepatuhan pasien

terhadap terapi pengontrol.
• Tujuan penatalaksanaan eksaserbasi asma, meliputi:
 Menghilangkan obstruksi udara secepat mungkin
 Menghilangkan hipoksemia secepat mungkin
 Menekan inflamasi yang menjadi penyebab dasar terjadinya eksaserbasi
 Mencegah kekambuhan

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
Faktor Risiko Eksaserbasi yang Dapat
Mengancam Nyawa

01 02 03 04

Serangan asma yang Intubasi karena serangan

Pneumotoraks dan/atau Serangan asma berlangsung
mengancam jiwa asma
penumomediastinum dalam waktu yang lama

05 06 07 08
Kunjungan ke UGD atau
Penggunaan steroid sistemik Tidak teratur berobat sesuai
perawatan rumah sakit (RS) Berkurangnya persepsi
(saat ini atau baru berhenti) rencana terapi
Karena asma dalam setahun tentang sesak napas
terakhir

09 10
Penyakit psikiatrik atau masalah Alergi makanan dengan
psikososial gejala yang berat

IDAI. 2016. Panduan Nasional Asma Anak Edisi ke-2

 Identifikasi pasien dengan
resiko kematian akibat asma
 Pernah mengalami asma berat yang hampir fatal dan membutuhkan intubasi
dan ventilasi
 Pernah dirawat inap atau perawatan IGD akibat asma dalam waktu 12 bulan
terakhir
 Sedang tidak menggunakan ICS, kepatuhan rendah dengan ICS
 Saat ini menggunakan atau baru saja menghentikan oral kortikosteroid
 Penggunaan SABA yang berlebihan, terutama jika menggunakan lebih dari 1
1 canister/bulan
 Kurangnya rencana penanganan asma yang dibuat
 Pernah mengalami penyakit psikiatrik atau masalah psikososial
 Pasien asma dengan alergi makanan

ATLAS ID 363040 – ED March 2018 Referensi: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2015.

29
 Tatalaksana Eksaserbasi
pada Pasien Asma Dewasa
(1)
Apakah salah satu dari hal berikut ini ada?
PENILAIAN AWAL
Mengantuk, kebingungan, Silent chest
Observasi
A: airway B: breathing C: circulation
awal
TIDAK

YA

Triase lebih lanjut dengan status klinis

Konsul ke ICU, mulai SABA dan O2,
berdasarkan pada fitur terburuk dan siapkan pasien untuk intubasi

RINGAN atau SEDANG BERAT

 Bicara dalam kalimat  Bicara dalam kata
 Duduk membungkuk Observasi
 Lebih suka duduk daripada berbaring
 Tidak gelisah
 Gelisah lanjutan kondisi
 Frekuensi pernapasan > 30 x/ menit
 Frekuensi pernapasan meningkat  Otot aksesori digunakan
pasien untuk
 Otot aksesori tidak digunakan  Denyut nadi > 120 x/menit klasifikasi
 Denyut nadi 100-120 x/menit  O2 saturasi (udara kamar ) < 90 % keparahan
 O2 saturasi ( udara kamar ) 90-95 %  PEF ≤50 % prediksi atau terbaik
 PEF > 50 % prediksi atau terbaik eksaserbasi

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Tatalaksana Eksaserbasi
pada Pasien Asma Dewasa (2)
RINGAN atau SEDANG BERAT
Beta 2 agonist kerja singkat
Beta 2 agonist kerja singkat Ipratropium bromida
Pertimbangkan ipratropium bromida Atur O2 untuk mempertahankan saturasi 93–
Atur O2 untuk mempertahankan saturasi 93–95%
Terapi sesuai 95% (anak 94-98%)
(anak 94-98%)
dengan klasifikasi Kortikosteroid oral atau IV
Kortikosteroid oral
eksaserbasi Pertimbangkan magnesium IV
Pertimbangkan ICS dosis tinggi

Jika terus memburuk, obati dengan Konsul ke ICU, mulai SABA

dan O2,
kriteria berat dan nilai ulang untuk ke ICU dan siapkan pasien untuk
intubasi
Evaluasi
berkala NILAI KEMAJUAN KLINIS SECARA BERKALA
kemajuan UKUR FUNGSI PARU
kondisi pasien pada semua pasien 1 jam sesudah pengobatan awal
tiap 1 jam

FEV 1 atau PEF 60-80% FEV1 atau PEF < 60%

Pulangkan (prediksi atau terbaik) (prediksi 31
atau terbaik)
pasien, lakukan dan ada perbaikan gejala Atau kurangnya respon klinis
BERAT
pengulangan SEDANG
Lanjutkan perawatan seperti di atas dan lakukan penilaian
Pertimbangkan untuk dipulangkan
terapi, atau ulang secara berkala
konsulkan ke
ICU
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
 Terapi pada Eksaserbasi Asma

Berikut adalah terapi yang biasanya diberikan pada pasien eksaserbasi untuk mencapai
perbaikan secara cepat:

Kortikosteroid sistemik
Oksigen SABA 1. Diberikan jika terapi dengan SABA tidak
Untuk mencapai saturasi menunjukan perbaikan
oksigen 93-95% pada Inhalasi SABA diberikan 2. Eksaserbasi terjadi saat pasien sedang
pasien dewasa (94-98% hingga beberapa kali pada menggunakan OCS
untuk pasien anak) pasien asma akut
3. Telah diterapi dengan OCS pada riwayat
eksaserbasi sebelumnya

Kortikosteroid inhalasi Magnesium IV

ICS dosis tinggi (>1 mg, 2x sehari)
yang diberikan pada 1 jam pertama
dapat mengurangi kebutuhan rawat
inap pada pasien yang tidak
menerima kortikosteroid sistemik.
Ipratropium Bromide
- Menurunkan angka rawat inap pada
Kombinasi SABA & ipratropium pasien dengan FEV1 <25-30%, pasien
bromide menurunkan angka yang tidak merespon terapi awal dan
hospitalisasi dan meningkatkan pasien dengan hipoksemia
FEV1 dan PEF 32
- Tidak direkomendasikan untuk
perawatan rutin eksaserbasi

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017).
Terapi Nebulisasi Untuk Penyakit Pernapasan Kini
Semakin Komprehensif

Farmakologi dan keamanan obat inhalasi yang umum

diberikan melalui nebulisasi

Inhaled corticosteroids (ICS) Bronkodilator

Nebulisasi
obat inhalasi

Obat Antibakterial Ekspektoran

Gardenhire, et al. A guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Terapists. 2013. 3rd edition.
 Keuntungan Terapi Nebulisasi

Perbandingan Tingkat Kesalahan Terapi Nebulizer &

Keuntungan terapi dengan nebulizer, pMDI2
antara lain1:
30%
 Mudah digunakan untuk anak maupun 25%
orang tua
 Koordinasi minimum, pasien dapat 20%
bernapas seperti biasa 16%
 Dapat dikombinasikan dengan obat
asma lainnya (jika kompatibel) 10%
 Dosis dan konsentrasi obat dapat
disesuaikan
 Dapat menggunakan dosis tinggi (high- 0%
dose)2 Nebulizer pMDI dengan spacer

34
1. Welch, et al. Nebulization Therapy for Asthma: A Practical Guide for the Busy Pediatrician. 2008. Clinical Pediatrics: Vol. 47, No. 8, October 2008; 2. Welch, et al. Evaluation of
Inhaler Device Technique in Caregivers of Young Children with Asthma. 2010. Pediatric Allergy, Immunology, And Pulmonology Volume 23, Number 2
 Short Acting β-2 Agonist (SABA)
SABA terbagi menjadi beberapa grup, antara lain:

Non-selective Adrenergics (Epineprine)

Menstimulasi reseptor alpha1, beta1 (cardiac & intestinal), dan beta2 (respiratory,
vascular, uterine)

Non-selective beta-adrenergics (Isoproterenol)

Menstimulasi reseptor beta1 (cardiac & intestinal), dan beta2 (respiratory, vascular,
uterine)

Selective beta-2 drugs (Terbutalin Sulfate)

Menstimulasi reseptor beta2 (respiratory)

SABA bekerja dimulai dengan aktivasi reseptor sehingga terjadi relaksasi otot polos
sehingga terjadi bronkodilatasi (pelebaran saluran napas)
Terbutaline Sulfate sebagai Rapid
Bronchodilator

Terbutaline Sulfate
mempunyai efek yang
cepat sebagai
bronkodilator

Studi acak, tersamar ganda, crossover pada 21 pasien asma atopik

ringan – sedang membandingkan efikasi inhalasi terbutaline 5 mg tanpa
preservative, terbutaline 5 mg dengan preservative dan plasebo.

Lai CKW et al. Effect of preservative on the efficacy of terbutaline nebuliser solution in atopic asthma. Thorax; 1993; 48: 566-568
 Efektif Meningkatkan PEF & FEV1

Kombinasi Terbutaline Sulfate dan ipratropium bromide efektif untuk meningkatkan nilai FEV1 dan PEF
secara signifikan

PEF
FEV1
400
2 **
350 **
1.5 * *1.6 300 317
341
1.5
* *
FEV1 (L)

250

PEF L/min
1
1.1 244
200
0.5 150

100
0
50
Sebelum 60 menit 120 menit
0
Sebelum 60 menit 120 menit
FEV1: Force Expiratory Volume in 1 second
PEF: Peak Expiratory Flow

Penelitian terdiri atas 11 pasien dengan rata-rata umur 65 tahun yang datang ke IGD dengan kasus asma akut, semua pasien diterapi dengan 5 mg terbutaline (0.05-
0.11 mg/kg) dan 0.5 mg ipratropium bromide. Terapi diberikan dengan menggunakan Nebulizer dengan volume 4 ml. Semua pasien mendapatkan terapi
betamethasone intravena dan peniliaian dilakukan sebelum terapi, 60 menit dan 120 setelah terapi

37
** p<0.01 vs sebelum terapi
Janson C, Herala M. Plasma terbutaline levels in nebulisation treatment of acute asthma. Paulmonary Pharmacology (1991) 4, 135-139
Efek Samping yang WELL-TOLERATED

Kombinasi Terbutaline Sulfate dan Ipratropium Bromide tidak meningkatkan denyut nadi dan tremor
pasien setelah terapi.

Denyut Nadi
100
Tremor
20
90
Denyut Nadi (Denyut/menit)

18
91 91 91
80 18
16 17
70 16

Tremor (mm/s)
14
60 12
50 10
40 8
30 6
20
4
10
2
0
0

Sebelum 60 menit 120 menit Sebelum 60 menit 120 menit

Penelitian terdiri atas 11 pasien dengan rata-rata umur 65 tahun yang datang ke IGD dengan kasus asma akut, semua pasien diterapi dengan 5 mg
terbutaline (0.05-0.11 mg/kg) dan 0.5 mg ipratropium bromide. Terapi diberikan dengan menggunakan Nebulizer dengan volume 4 ml. Semua pasien
mendapatkan terapi betamethasone intravena dan peniliaian dilakukan sebelum terapi, 60 menit dan 120 setelah terapi

Janson C, Herala M. Plasma terbutaline levels in nebulisation treatment of acute asthma. Paulmonary Pharmacology (1991) 4, 135-139
 Budesonide Memberikan Efikasi Setara
dengan Oral Prednisolone

• Penelitian retrospective (Januari-

Desember 2003) pada 28 pasien
rawat inap dengan asma eksaserbasi
ringan-berat
Rata-rata PEF

• Pasien sudah tidak menggunakan

steroid ≥1 tahun
• Terapi yang diberikan: Budesonide 2
x 2 mg bid atau oral prednisolone
(OP) 2 x 15 mg bid selama 5 hari.
Budesonide • Parameter yang diukur adalah PEF,
FEV1 dan skor gejala asma yang
Oral Prednisolone dicatat per hari.

Waktu (Hari)

Pemberian (budesonide) 5 hari memberikan efikasi yang setara (PEF) dengan oral
prednisolone pada pasien asma dewasa dengan eksaserbasi.

Chian CF et al. Five-day course of budesonide inhalation suspension is as effective as oral prednisolone in the treatment of mild to severe acute asthma 39
exacerbations in adults. 2011. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 24: 256-260
 Ringkasan
1. Riwayat hospitalisasi & kunjungan ke UGD meningkat seiring keparahan gejala asma; Hal ini
meningkatkan risiko eksaserbasi dan kematian akibat asma

2. Eksaserbasi asma adalah episode peningkatan progresif dari sesak napas, batuk, mengi,
atau dada terasa berat dan penurunan progresif dari fungsi paru.

3. Terapi nebulisasi memiliki banyak keuntungan antara lain mudah digunakan, dapat
dikombinasi dengan obat asma lainnya, serta mampu menghasilkan dosis tinggi (high dose)

4. Terbutaline Sulfate sebagai bronkodilator mempunyai 3 keunggulan yaitu bekerja dengan

cepat, efektif meningkatkan PEF & FEV1, serta profil keamanan yang dapat ditoleransi

5. Budesonide sebagai kortikosteroid inhalasi memiliki efikasi setara dengan oral

prednisolone dan mempu menurunkan tingkat masuk rumah sakit
 Take Home Messages
 Berdasarkan GINA 2015, Pemberian ICS dosis tinggi dalam satu jam pertama
setelah serangan asma akan mengurangi kebutuhan akan rawat inap pada
pasien-pasien yang tidak menerima kortikosteroid sistemik (Evidence A).1
 Untuk terapi lanjutan, PILIHAN PERTAMA Penanganan Asma berdasarkan
GINA 2015 adalah sebagai berikut :
• ASMA TINGKAT 2 adalah SABA + Inhalasi Kortikosteroid dosis rendah1
• ASMA TINGKAT 3 pada Anak usia 6-11 tahun adalah SABA+Inhalasi
Kortikosteroid. Sedangkan bagi pasien dewasa, Inhalasi Kortikosteroid
+SABA juga menjadi salah satu pilihan terapi1
 Pemberian inhalasi budesonid memberikan efikasi yang sebanding dengan
pemberian Prednisolon Oral pada eksaserbasi asma ringan maupun berat.2
 Pemberian inhalasi Budesonid menurunkan 44% (p<0.0001) resiko Serangan
Asma Berat (SARE*).3
Referensi: 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2015. 2. Chian,
CF, et al. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 24 (2011) 256e260. 3. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, et al. Early
ATLAS ID 363040 – ED March 2018 intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomized, double-blind trial. Lancet. 2003;361(9363):1071–1076.
 THANK YOU

ATLAS ID 363040 – ED March 2018