OBAT PELUMPUH OTOT

MUSCLE RELAXANT

1
 Obat pelumpuh otot adalah obat yang dapat digunakan
untuk melemaskan atau melumpuhkan otot rangka
untuk memfasilitasi intubasi dan selama pembedahan.

Farmakologi Obat Pelumpuh Otot

 Relaksasi otot jurik dapat dicapai dgn mendalamkan
anestesi umum inhalasi, blokade saraf regional, dan
memberikan pelumpuh otot.
 Relaksasi otot ini akan memfasilitasi intubasi trakea,
mengontrol ventilasi mekanik dan mengoptimalkan
kondisi pembedahan.
 Prinsipnya, obat ini menginterupsi transmisi impuls
saraf pada neuromuscular junction.

2
Fisiologi Transmisi Saraf Otot
 Daerah diantara motor neuron dan sel
saraf disebut neuromuscular junction.
 Membran sel neuron dan serat otot dipisahkan oleh
sebuah celah (20 nm)  celah sinaps.
 Ketika potensial aksi mendepolarisasi terminal saraf,
ion kalsium akan masuk melalui voltage-gated calcium
channels menuju sitoplasma saraf, pd akhirnya vesikel
penyimpanan menyatu dgn membran terminal dan
mengeluarkan asetilkolin.
 Selanjutnya asetilkolin akan berdifusi melewati celah
sinaps dan berikatan dengan reseptor nikotinik
kolinergik pada daerah khusus di membran otot
yaitu motor end plate.
 Motor end plate merupakan daerah khusus yang kaya
akan reseptor asetilkolin dengan permukaan yang
berlipat-lipat.
3
Struktur reseptor asetilkolin bervariasi pada jaringan yang berbeda. Pada neuromuscular junction,
reseptor ini terdiridari 5 sub unit protein, yaitu 2 sub unit α, dan 1 sub unit β, δ,dan ε. Hanya kedua
sub unit α identik yang mampu untuk mengikat asetilkolin. Apabila kedua tempat pengikatan
berikatan dengan asetilkolin, maka kanal ion di inti reseptor akan terbuka. Kanal tidak akan terbuka
apabila asetilkolin hanya menduduki satu tempat. Ketika kanal terbuka, natrium dan kalsium akan
masuk, sedangkan kalium akan keluar. Ketika cukup reseptor yang diduduki asetilkolin,
potensial motor end plate akan cukup kuat untuk mendepolarisasi membran perijunctional yang kaya
akan kanal natrium.
4
 Struktur reseptor asetilkolin
• Ketika potensial aksi berjalan sepanjang membran otot, kanal natrium
akan terbuka dan kalsium akan dikeluarkan dari reticulum sarkoplasma.
Kalsium intraseluler ini akan memfasilitasi aktin dan myosin untuk
berinteraksi yang membentuk kontraksi otot. Kanal natrium memiliki dua
pintu fungsional, yaitu pintu atas dan bawah. Natrium hanya bisa lewat
apabila kedua pintu ini terbuka. Terbukanya pintu bawah tergantung
waktu, sedangkan pintu atas tergantung tegangan. Asetilkolim cepat
dihidrolisis oleh asetilkolinesterase menjadi asetil dan kolin sehingga
lorong tertutup kembali dan terjadilah repolarisasi.

5
Farmakokinetik Pelumpuh Otot
 Obat pelumpuh otot larut di air, relatif tidak larut di lemak,
diabsorbsi dengan kurang baik di usus dan onset akan
melambat bila di administrasikan intramuskular.
 Volume distribusi dan klirens dapat dipengaruhi oleh
penyakit hati, ginjal dan gangguan kardiovaskular. Pada
penurunan cardiac output, distribusi obat akan melemah
dan menurun, dengan perpanjangan paruh waktu, onset
yang melambat dan efek yang menguat.
 Pada hipovolemia, volume distribusi menurun dan
konsentrasi puncak meninggi dengan efek klinis yang
lebih kuat. Pada pasien dengan edema, volume distribusi
meningkat, konsentrasi di plasma menurun dengan efek
klinis yang juga melemah. Banyak obat pelumpuh otot
sangat tergantung dengan ekskresi ginjal untuk
eliminasinya. Hanya suxamethonium, atracurium dan
cisatracurium yang tidak tergantung dengan fungsi ginjal.
6
 Umur juga mempengaruhi farmakokinetik obat
pelumpuh otot.
 Neonatus dan infant memiliki plasma klirens yang
menurun sehingga eliminasi dan paralisis akan
memanjang.
 Pd orang tua, dimana cairan tubuh sudah berkurang,
terjadi perubahan volume distribusi dan plasma klirens.
Biasanya ditemui sensitivitas yang meningkat dan efek
yang memanjang.
 Fungsi ginjal yang menurun dan aliran darah renal yang
menurun menyebabkan klirens yang menurun dengan
efek pelumpuh otot yang memanjang.

7
Farmakodinamik Pelumpuh Otot
 Obat pelumpuh otot tidak memiliki sifat anestesi maupun
analgesik. Dosis terapeutik menghasilkan beberapa efek yaitu
ptosis, ketidakseimbangan otot ekstraokular dengan diplopia,
relaksasi otot wajah, rahang, leher dan anggota gerak dan
terakhir relaksasi dinding abdomen dan diafragma.

a. Respirasi
Paralisis dari otot pernapasan menyebabkan apnea.
Diafragma adalah bagian tubuh yang kurang sensitif dibanding
otot lain sehingga biasanya paling terakhir lumpuh.

b. Efek kardiovaskular
Hipotensi biasa ditemukan pada penggunaan D-
tubocurarine, sedangkan hipertensi ditemukan pada penggunaan
pancuronium, takikardi pada penggunaan gallamine, rocuronium,
dan pancuronium.

c. Pengeluaran histamin
D-tubocurarine adalah obat yang tersering menyebabkan
pengeluaran histamin sedangkan vecuronium adalah yang paling
jarang. Reaksi alergi biasanya ditemui pada wanita dengan
riwayat atopi.
8
Obat Pelumpuh Otot
 Obat pelumpuh otot dibagi menjadi 2 gol yaitu pelumpuh otot
depolarisasi (nonkompetitif) dan nondepolarisasi (kompetitif).

Pelumpuh Otot Depolarisasi

 Pelumpuh otot depolarisasi bekerja seperti asetilkolin, tetapi
di celah sinaps tidak dirusak dengan asetilkolinesterase
sehingga bertahan cukup lama menyebabkan terjadinya
depolarisasi di motor end plate,yang ditandai dengan
fasikulasi yang diikuti relaksasi otot lurik.

 Termasuk golongan ini adalah suksinilkolin (diasetil-kolin)

dan dekametonium. Didalam vena, suksinil kolin
dimetabolisme oleh kolinesterase
plasma,pseudokolinesterase menjadi suksinil-monokolin.

 Obat anti kolinesterase (prostigmin) dikontraindikasikan

karena menghambat kerja pseudokolinesterase.

9
Efek samping dan pertimbangan klinis
 Karena risiko hiperkalemia, rabdomiolisis dan cardiac
arrest pada anak dengan miopati tak terdiagnosis,
suksinilkolin masih dikontraindikasikan pada
penanganan rutin anak dan remaja. Efek samping dari
suksinilkolin adalah :
· Nyeri otot pasca pemberian
· Peningkatan tekanan intraokular
· Peningkatan tekakana intrakranial
· Peningkatan tekakanan intragastrik
· Peningkatan kadar kalium plasma
· Aritmia jantung
· Salivasi
· Alergi dan anafilaksis

10
Pelumpuh Otot Nondepolarisasi

 Obat pelumpuh otot nondepolarisasi berikatan dengan

reseptor asetilkolin akan tetapi tidak mampu untuk
menginduksi pembukaan kanal ion. Karena asetilkolin
dicegah untuk berikatan dengan reseptornya, maka
potensial end-plate tidak terbentuk. Obat pelumpuh otot
nondepolarisasi tidak dimetabolisme baik oleh
asetilkolinesterase maupun pseudokolinesterase.

 Pembalikan dari blockade obat pelumpuh otot

nondepolarisasi tergantung pada redistribusinya,
metabolisme,ekskresi oleh tubuh dan administrasi agen
pembalik lainnya (kolinesteraseinhibitor).

11
 a. Pavulon
 Pavulon merupakan steroid sintetis yang banyak digunakan.
Mulai kerja pada menit kedua-ketiga untuk selama 30-40
menit. Memiliki efek akumulasi pada pemberian berulang
sehingga dosis rumatan harus dikurangi dan selamg waktu
diperpanjang. Dosis awal untuk relaksasi otot 0,08 mg/kgBB
intravena pada dewasa. Dosis rumatan setengah dosis awal.
Dosis Intubasi trakea 0,15 mg/kgBB intravena. Kemasan
ampul 2 ml berisi 4 mg pavulon.

 b. Atracurium
1) Struktur fisik
 Atracurium mempunyai struktur benzilisoquinolin yang berasal
dari tanaman Leontice Leontopeltalum. Keunggulannya adalah
metabolisme terjadi di dalam darah, tidak bergantung pada
fungsi hati dan ginjal, tidak mempunyai efek akumulasi pada
pemberian berulang.
12
 2) Dosis
 0,5 mg/kg iv, 30-60 menit untuk intubasi. Relaksasi
intraoperative 0,25 mg/kg initial, lalu 0,1 mg/kg setiap 10-20
menit. Infuse 5-10 mcg/kg/menit efektif menggantikan bolus.
 Lebih cepat durasinya pada anak dibandingkan dewasa.
 Tersedia dengan sediaan cairan 10 mg/cc. disimpan dalam
suhu 2-8OC, potensinya hilang 5-10 % tiap bulan bila
disimpan pada suhu ruangan. Digunakan dalam 14 hari bila
terpapar suhu ruangan.

3) Efek samping dan pertimbangan klinis

 Histamine release pada dosis diatas 0,5 mg/kg

 c. Vekuronium
1) Struktur fisik
 Vekuronium merupakan homolog pankuronium bromida
yang berkekuatan lebih besar dan lama kerjanya singkat Zat
anestetik ini tidak mempunyai efek akumulasi pada
pemberian berulang dan tidak menyebabkan perubahan
fungsi kardiovaskuler yang bermakna.
13
 2) Metabolisme dan excresi
 Tergantung dari eksresi empedu dan ginjal. Pemberian
jangka panjang dapat memperpanjang blokade
neuromuskuler. Karena akumulasi metabolit 3-hidroksi,
perubahan klirens obat atau terjadi polineuropati.
 Faktor risiko wanita, gagal ginjal, terapi kortikosteroid yang
lama dan sepsis. Efek pelemas otot memanjang pada
pasien AIDS. Toleransi dengan pelemas otot
memperpanjang penggunaan.

3) Dosis
 Dosis intubasi 0,08 – 0,12 mg/kg. Dosis 0,04 mg/kg diikuti
0,01 mg/kg setiap 15 – 20 menit. Drip 1 – 2 mcg/kg/menit.
 Umur tidak mempengaruhi dosis. Dapat memanjang durasi
pada pasien post partum. Karena gangguan pada hepatic
blood flow.
 Sediaan 10 mg serbuk. Dicampur cairan sebelumnya.

14
 d. Rekuronium
1) Struktur Fisik
 Zat ini merupakan analog vekuronium dengan awal kerja
lebih cepat. Keuntungannya adalah tidak mengganggu
fungsi ginjal, sedangkan kerugiannya adalah terjadi
gangguan fungsi hati dan efek kerja yang lebih lama.
2) Metabolisme dan eksresi
 Eliminasi terutama oleh hati dan sedikit oleh ginjal. Durasi
tidak terpengaruh oleh kelainan ginjal, tapi diperpanjang oleh
kelainan hepar berat dan kehamilan, baik untuk infusan
jangka panjang (di ICU). Pasien orang tua menunjukan
prolong durasi.
3) Dosis
 Potensi lebih kecil dibandingkan relaksant steroid lainnya.
0,45 – 0,9 mg / kg iv untuk intubasi dan 0,15 mg/kg bolus
untuk rumatan. Dosis kecil 0,4 mg/kg dapat pulih 25 menit
setelah intubasi. Im ( 1 mg/kg untuk infant ; 2 mg/kg untuk
anak kecil) adekuat pita suara dan paralisis diafragma untuk
intubasi. Tapi tidak sampai 3 – 6 menit dapat kembali sampai
1 jam. Untuk drip 5 – 12 mcg/kg/menit. Dapat memanjang
pada pasien orang tua.
15
 4) Efek samping dan manifestasi klinis
 Onset cepat hampir mendekati suksinilkolin tapi harganya
mahal.
 Diberikan 20 detik sebelum propofol dan thiopental.
 Rocuronium (0,1 mg/kg) cepat 90 detik dan efektif untuk
prekurasisasi sebelum suksinilkolin. Ada tendensi vagalitik.

Karakteristik pelumpuh otot ideal :

 1. Nondepolarisasi
 2. Onset cepat
 3. Duration of action dapat diprediksi, tidak mengakumulasi
dan dapat diantagoniskan dengan obat tertentu
 4. Tidak menginduksi pengeluaran histamin
 5. Potensi
 6. Sifat tidak berubah oleh gangguan ginjal maupun hati
dan metabolit tidak memiliki aksi farmakologi.
16
Durasi pembedahan mempengaruhi pemilihan pelumpuh otot :
1. Ultra-short acting, contoh : suxamethonium
2. Short duration. Contoh: mivacurium
3. Intermediate duration. Contoh: atracurium, vecuronium,
rocuronium, cisatracurium
4. Long duration. Contoh: pancuronium, D-tubocurarine,
doxacurium, pipecuronium.

Pelumpuh otot yang disarankan :

 1. Untuk induksi yang cepat-suxamethonium, atau apabila
dikontraindikasikan dapat dipakai rocuronium
 2. Untuk stabilitas hemodinamika (contoh pada
hipovolemia atau penyakit jantung parah)-vecuronium
 3. Pada gagal ginjal dan hati-atracurium, vekuronium,
cisatracurium ataumivacurium

17
 4. Miastenia gravis: jika dibutuhkan dosis 1/10
atrakurium
 5. Kasus obstetric: semua dapat diberkan kecuali
gallamin

Tanda-tanda kekurangan pelumpuh otot :

 1. Cegukan (hiccup)
 2. Dinding perut kaku
 3. Ada tahanan pada inflasi paru.

18
Antidotum Pelumpuh Otot

 Antikolinesterase bekerja dengan menghambat

kolinesterase sehingga asetilkolin dapat bekerja.
Antikolinesterase yang paling sering digunakan adalah
neostigmin (dosis 0,04-0,08 mg/kg).

 Antidotum pelumpuh otot bersifat muskarinik sehingga

menyebabkan hipersalivasi, keringatan,
bradikardi, kejang bronkus, hipermotilitas usus dan
pandangan kabur sehingga pemberiannya harus
disertai vagolitik seperti atropine (dosis 0,01-
0,02mg/kg).

19
TERIMA KASIH

20