PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

PEDOMAN KHUSUS
PELAYANAN LABORATORIUM

STANDAR : PARAMETER

1. FALSAFAH DAN TUJUAN 1

2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN 4
3. STAF DAN PIMPINAN 3
4. FASILITAS DAN PERALATAN 5
5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR 6
6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN 2
7. EVALUASI DAN PENGEMBANGAN MUTU 2

23
PROSES PENILAIAN AKREDITASI

INPUT  PROSES  OUTPUT / OUT COME

Std. 1. FALSAFAH DAN
TUJUAN

Laboratorium rumah sakit

menyelenggarakan pelayanan
laboratorium patologi klinik
maupun laboratorium medis
lainnya secara professional dan
bermutu sesuai dengan kebutuhan
pasien.
 S.1.P.1 Ada ketentuan tertulis visi, misi
dan tujuan pelayanan laboratorium
Skor :
0 = Tidak ada pelayanan laboratorium, tidak ada visi, misi dan
tujuan
1 = Ada pelayanan laboratorium, tidak ada visi, misi dan
tujuan
2 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan
belum mengacu pada visi misi RS.
3 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan
sudah mengacu pada visi RS belum ditetapkan oleh
Direktur RS.
4 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan
mengacu pada visi misi RS ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit, belum disosialisasikan ke staf.
5 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan
ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, telah
disosialisasikan.
DO: a. Yang dimaksud dengan pelayanan laboratorium
adalah unit/bagian/instalasi laboratorium
patologi klinik yang dimiliki dan dikelola oleh
rumah sakit. (catatan: akreditasi pelayanan
laboratorium pada saat ini/tahap awal hanya
untuk laboratorium patologi klinik)

b. Misi dan tujuan pelayanan laboratorium harus

sejalan dengan visi dan misi rumah sakit dan
mangacu kepada Pedoman Pengelolaan
Laboratorium Klinik RS yang dikeluarkan DepKes
pada tahun 1998 dengan keputusan Dirjen
YanMed No. H.K 00.06.33.
• Visi adalah suatu pernyataan tertulis tentang
kehendak dan cita-cita kearah mana pelayanan
laboratorium dikembangkan.

• Misi adalah suatu pernyataan tertulis bagaimana

mewujudkan visi pelayanan laboratorium

• Tujuan (goals) adalah kebijakan perencanaan

untuk mencapai sasaran (sasaran-sasaran)
spesifik sesuai dengan misi pelayanan
laboratorium. Visi, Misi dan Tujuan ditetapkan
dengan surat keputusan.
c. Yang dimaksud dengan
sosialisasi adalah upaya dengan
berbagai cara agar semua staf
dan petugas laboratorium
mengetahui dan memahami visi,
misi dan tujuan pelayanan
laboratorium dan kemudian
melaksanakannya sesuai dengan
uraian tugasnya masing-masing.
CP: * D : SK Pemberlakuan visi, misi dan
tujuan , notulen rapat proses
penyusunan visi, misi dan
tujuan, notulen rapat proses
sosialisasi misi dan tujuan

* O : Displai visi, misi dan tujuan

* W : Pimpinan dan staf laboratorium

rumah sakit
 Std. 2.
ADMINISTRASI DAN
PENGELOLAAN

Pelayanan laboratorium harus

mempunyai bagan organisasi dan
tata kerja bagi semua klasifikasi
tenaga pelaksana. Laporan yang
lengkap serta pencatatan harus
disimpan rapi
S.2.P.1 Ada bagan organisasi dari unit / bagian /
instalasi laboratorium yang dilengkapi
dengan uraian tugas, fungsi, kewajiban,
tanggung jawab, serta hubungan antar
unit dan diketahui oleh seluruh petugas.
Skor :
0 = Tidak ada bagan organisasi dan uraian tugas
1 = Tidak ada bagan organisasi, tidak ada uraian tugas
2 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas, tidak lengkap
3 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas lengkap, belum
dimengerti
oleh setiap petugas
4 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas lengkap, sudah
dimengerti oleh setiap petugas
5 = Ada bagan organisasi , ada uraian tugas lengkap, sudah
dimengerti oleh setiap petugas telah dievaluasi.
 Bagan organisasi lengkap adalah bagan
DO : a. organisasi dari unit/ bagian/instalasi/
laboratorium yang dapat memperlihatkan
alur komunikasi dan garis kewenangan
dalam pelayanan laboratorium, di antara
petugas administrasi, penanggungjawab
medis, serta kepala laboratorium, dan
dengan unit/ bagian/instalasi lain
khususnya unit/bagian/instalasi lain
yang meminta pelayanan laboratorium
serta telah dilengkapi dengan surat
keputusan Direktur rumah sakit.
 Kep LB

UNIT UNIT PNJ

PLJ
b. Uraian tugas lengkap adalah uraian
tugas yang tertulis untuk setiap jabatan
yang ada pada laboratorium yang
meliputi : kualifikasi yang dibutuhkan
untuk setiap jabatan, garis kewenangan,
fungsi dan tanggung jawab serta telah
dilengkapi dengan surat keputusan
Direktur Rumah sakit
c. Yang dimaksud dengan bagan organisasi
dan uraian tugas diketahui oleh setiap
petugas adalah apabila setiap petugas
mengerti bagan organisasi dan uraian
tugasnya masing-masing.

d. Yang dimaksud dengan dievaluasi

adalah adanya penilaian terhadap
pelaksanaan tugas oleh atasan
langsung
CP. * D : bagan organisasi, uraian tugas SK Direktur RS
tentang penetapan bagan organisasi dan
uraian tugas, dokumen evaluasi pelaksanaan
tugas sesuai uraian tugas oleh atasan
langsung masing-masing.
*O: -

* W: Dengan pimpinan rumah sakit, pimpinan

laboratorium dan petugas laboratorium
S2.P2. Ada laporan hasil pemeriksaan laboratorium yang lengkap,
ada arsip, tepat waktu, dan ada SPO laporan

Skor :
0 = Ada laporan tidak lengkap, tidak ada arsip, tidak tepat
waktu dan tidak ada SPO
1 = Ada laporan, tidak lengkap, ada arsip, tidak tepat waktu
dan tidak ada SPO
2 = Ada laporan lengkap, ada arsip, tidak tepat waktu, tidak
ada SPO
3 = Tidak ada lengkap, ada arsip, tidak tepat waktu ada SPO
4 = Ada laporan lengkap, ada arsip, tepat waktu, ada SPO,
belum dievaluasi
5 = Ada laporan lengkap, ada arsip, tepat waktu, ada SPO,
sudah dievaluasi
DO. Yang dimaksud dengan laporan hasil
pemeriksaan yang lengkap adalah apabila
memuat :
1. Identitas pengirim
2. Identitas pasien
3. Jenis Pasien
4. Jenis Spesimen
5. Jenis pemeriksaan yang diperiksa
6. Hasil pemeriksaan
7. Teknik yang dipergunakan nilai normal
8. Tanggal pemeriksaan dan tanda tangan
b. Yang dimaksud dengan tepat waktu adalah
pemeriksaan, pembuatan laporan dan
pengeluaran /pengiriman hasil diselesaikan
dalam waktu sesuai dengan standar operasional
prosedur (SPO) dan jadwal pemeriksaan yang
dibuat oleh masing-masing laboratorium untuk
jenis-jenis pemeriksaan tertentu.

c. Yang dimaksud dengan arsip adalah simpanan

catatan atau tembusan hasil pemeriksaan. Arsip
dapat berupa file komputer.

d. Evaluasi, dapat berupa laporan per triwulan atau

tahunan
CP : * D : Laporan hasil pemeriksaan di
dokumen rekam medis dan di
arsip pelayanan, SOP tentang
waktu pemeriksaan.

* O : Ketetapan waktu pelayanan /

pengiriman hasil.

* W : Dengan petugas laboratorium,

bagian rekam medis, perawat dan
pasien
 S.2.P.3. Ada pencatatan kegiatan yang
lengkap dalam buku register
terhadap setiap spesimen yang
diterima.
Skor :
0 = Tidak ada pencatatan.
1 = Ada pencatatan dalam buku register atau komputer kurang
dari 4 item yang seharusnya dicatat.
2 = Ada pencatatan, dalam buku register atau komputer, belum
lengkap.
3 = Ada pencatatan, dalam buku register atau komputer,
lengkap, belum ada SPO.
4 = Ada pencatatan, dalam buku register atau komputer, lengkap
sudah ada SPO, belum ada rakapitulasi / laporan
5 = Ada pencatatan, dalam buku register atau komputer, lengkap
ada SPO dan ada rakapitulasi / laporan
DO : a. Yang dimaksud dengan pencatatan
adalah catatan terhadap setiap
spesimen yang diterima setiap hari

b.Yang dimaksud dengan buku register

adalah buku catatan mengenai
spesimen yang diterima setiap hari.
Buku ini terdapat di loket penerimaan
spesimen.

c.Yang dimaksud dengan rekapitulasi

adalah rekapitulasi bulanan dan
tahunan terhadap spesimen / pasien
yang diterima setiap hari.
d. Yang dimaksud dengan pencatatan lengkap adalah
meliputi item a) sampai item h):.

a. Nomor urut laboratorium, nomor rekam medis dan

identifikasi lain.
b. Identifikasi pasien ( nama, umur, jenis kelamin,
alamat, dll).
c. Nama dokter
d. Tanggal dan jam spesimen diambil
e. Tanggal dan jam spesimen diterima
f. Tanggal dan jam spesimen diperiksa dan oleh
siapa
g. Keadaan tiap spesimen yang tidak memenuhi
syarat
h. Jenis pemeriksaan yang diminta
i . Jenis spesimen yang diambil dan diterima
CP : * D: SPO pencatatan spesimen, Register,
file Computer, Rekapitulasi.

* O : pelayanan penerimaan spesimen

* W : Dengan petugas laboratorium

S.2 P.4. Ada penyimpanan arsip hasil
pemeriksaan sesuai ketentuan.

Skor :
0 = Tidak ada arsip, tidak ada ketentuan
1 = Ada ketentuan, tidak ada arsip atau sebaliknya.
2 = Ada arsip belum lengkap sesuai ketentuan
3 = Ada arsip lengkap, sesuai ketentuan, belum ada
tindak lanjut.
4 = Ada arsip, lengkap, sesuai ketentuan, ada
evaluasi, belum ada tindak lanjut
5 = Ada arsip, lengkap sesuai ketentuan, telah
dievalusi dan tindak lanjut
DO : a. Yang dimaksud dengan arsip lengkap
adalah simpanan, catatan atau hasil
pemeriksaan sesuai dengan jenis
pemeriksaan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan oleh rumah sakit sesuai
dengan kelasnya. Arsip dapat berupa hard
copy, dapat pula berupa file computer.

b. Yang dimaksud dengan penyimpanan sesuai

dengan ketentuan antara lain sebagai
berikut :
a. Kimia klinik.
• Laporan umum-satu tahun
• Laporan khusus-selamanya.
b. Mikrobiologi.
(1). Laporan umum – satu tahun
(2). Laporan khusus-selamanya.
c. Hematologi.
(1). Laporan umum - satu tahun
(2). Laporan khusus - selamanya
(3). Laporan khusus termasuk juga :
• Pemeriksaan sumsum tulang belakang
• Pemeriksaan radiosotop.
 d. Yang dimaksud dengan evaluasi adalah
melakukan monitoring pelaksanaan ketentuan

e. Yang dimaksud tindak lanjut adalah laporan/

berita acara penghapusan arsip stelah waktu
yang ditetapkan dalam ketentuan.

CP : * D : arsip, ketentuan, bukti evaluasi penyimpanan

sudah sesuai dengan ketentuan.
* O : Tempat penyimpanan
* W : Petugas arsip laboratorium.
Std. 3. STAF DAN PIMPINAN.

Pelayanan laboratorium dapat

dipimpin oleh seorang dokter.

S.3. P.1. Pelayanan laboratorium dipimpin

oleh dokter
Skor :

0 = Pelayanana laboratorium dipimpin oleh bukan tenaga kesehatan.

1 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh tenaga analisis kesehatan.
2 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter umum, paruh
waktu, belum pernah mengikuti pelatihan dibidang laboratorium.
3 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter umum, paruh
waktu, sudah pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium.
4 = Pelayanan laboratorium RS kelas A dan B, dipimpin oleh
dokter spesialis patologi klinik paruh waktu, sedangkan RS
kelas C dan D dipimpin oleh dokter umum penuh waktu dan
belum pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium.
5 = Pelayanan laboratorium RS kelas A dan B, dipimpin oleh dokter
spesialis patologi klinik penuh waktu sedangkan untuk RS kelas C
dan D dipimpin oleh dokter umum penuh waktu yang sudah pernah
mengikuti pelatihan di bidang laboratorium.
DO : a. Yang dimaksud dengan pelayanan laboratorium,
lihat S1 P1
b. Yang dimaksud dengan dokter paruh waktu
adalah dokter yang bekerja part timer di rumah
sakit tersebut/ dokter yang tempat kerja
utamanya tidak di RS tersebut.
c. Yang dimaksud dengan dokter penuh waktu
adalah merupakan dokter tetap atau dokter
organic di RS tersebut.
d. Yang dimaksud pelatihan di bidang laboratorium
adalah pelatihan manajemen dan teknis
pelayanan laboratorium yang diselenggarakan
oleh Departemen Kesehatan.
CP : * D : SK Pengangkatan sebagai kepala
laboratorium, ijazah, sertifikat pelatihan,
SK pengangkatan sebagai pegawai/
dokter tetap dan lolos butuh untuk
dokter penuh waktu, ijin atasan
langsung untuk dokter paruh waktu.

*O : -

* W : Dengan pimpinan dan petugas

laboratorium.
S.3.P.2. Pelayanan laboratorium dilakukan oleh tenaga
dengan jumlah cukup dan memenuhi kualifikasi .

Skor :
0 = Tidak ada pelayananan laboratorium.
1 = Pelayanan laboratorium bukan oleh analisis kesehatan.
2 = Jumlah staf pelayanan laboratorium kurang dan tidak
memenuhi kualifikasi.
3 = Jumlah staf pelayanan laboratorium kurang dan tidak
memenuhi kualifikasi analis kesehatan.
4 = Jumlah staf sudah cukup dan memenuhi kualifikasi,
analis kesehatan belum semuanya mendapat pelatihan.
5 = Jumlah staf cukup, memenuhi kualifikasi analis
kesehatan dan sudah melakukan pelatihan dibidang
laboratorium oleh Depkes.
DO = a. Yang dimaksud dengan jumlah staf cukup dan
kualifikasi memenuhi adalah jumlah dan
kualifikasi staf sesuai dengan buku pedoman,
pengelolaan laboratorium klinik RS tahun 1998.

b. Yang dimaksud pelatihan adalah pelatihan

manajemen teknis pelayanan laboratorium
oleh Depkes.

CP : * D : Pola Ketenagaan, Daftar ketenagaan, Ijazah,

Sertifikat, SK penempatan/ pengangkatan.
*O: -
* W : Petugas laboratorium
S.3 P.3. Ada pertemuan rutin identifikasi
masalah dan evaluasi pelayanan
laboratorium.
Skor :
0 = Tidak ada pertemuan
1 = Ada pertemuan, tidak rutin, tidak ada notulen
rapat
2 = Ada pertemuan, tidak rutin, ada notulen rapat
3 = Ada pertemuan, rutin, tidak ada notulen rapat
4 = Ada pertemuan, rutin, ada notulen rapat.
5 = Ada pertemuan, rutin ada notulen rapat dan ada
tindak lanjut dari notulen rapat tersebut.
DO : a. Yang dimaksud pertemuan adalah pertemuan
antara pimpinan dan staf struktural
laboratorium.

b. Yang dimaksud dengan rutin adalah diadakan

secara teratur dan terus menerus

CP : * D : Notulen rapat, jadwal, daftar hadir, bukti

tindak lanjut, dll.
*O: -
* W: Dengan pimpinan dan staf struktural
laboratorium.
Std. 4.
FASILITAS DAN PERALATAN

Harus tersedia ruangan,

perlengkapan dan bahan dalam
setiap bagian laboratorium untuk
menciptakan suasana kerja yang
optimal, tepat dan akurat, tepat
waktu, efisien dan aman.
S.4.P1. Tersedia ruangan/tempat yang cukup untuk
melaksanakan pelayanan

Skor:
0 = Tidak tersedia tempat untuk pelayanan laboratorium.
1 = Hanya tersedia satu ruang/tempat untuk melaksanakan
semua kegiatan pelayanan laboratorium.
2 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a dan b.
3 = Tersedia ruang/tempat sesaui item a,b, dan d
4 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a,b,c, dan d
5 = Tersedia ruang/Tempat sesuai item a, b, d dan e.
DO: Yang dimasud tempat cukup adalah tersedianya :
a. Ruang/tempat penerimaan spesimen.
b. Ruang/tempat pemeriksaan yang terpisah
dengan ruang penerimaan untuk mencegah
kontaminasi.
c. Ruang/tempat administrasi/pengolahan hasil.
d. Ruang/tempat penunjang untuk penyimpanan
bahan kimia reagensia.
e. WC serta ruangan cuci tempat pembuangan
sisa-sisa bahan pemeriksaan (waste disposal.)

CP: * D : Denah Laboratorium.

* O : Ruang/tempat kegiatan pelayanan laboratorium.
* W : Dengan petugas laboratorium.
S.4.P.2 Mempunyai fasilitas pendukung cukup

Skor :
0 = Mempunyai fasilitas item a saja.
1 = Mempunyai fasilitas item a dan b
2 = Mempunyai fasilitas item a, b. dan c.
3 = mempunyai fasilitas item a, b, c, dan d.
4 = Mempunyai fasilitas item a, b, c dan e.
5 = Mempunyai fasilitas meliputi item a)
sampai dengan item f)
DO : Yang dimaksud fasilitas yang cukup adalah :

• Meja kerja yang adekuat dan baik umtuk tempat

bahan /spesimen.
b. Tersedianya sumber air bersih .
c. Sumber listrik yang baik dan aman, voltage yang stabil
dan dapat di monitor.
d. Penerangan harus cukup untuk identifikasi sesuai
lesi/kelainan yang tidak jelas/samar ( 5 Watt per M2).
e. Penyimpanan yang aman untuk bahan-bahan yang mudah
terbakar.
f. Ventilasi yang baik (1/3 X luas lantai atau AC 1 PK/20 M2
atau temperature kamar memenuhi syarat)

CP : * D : Daftar fasilitas
* O : Perlengkapan dan peralatan laboratorium.
*W : Pertugas laboratorium.
S.4.P.3 Mempunyai peralatan laboratorium yang
memadai untuk jenis pemeriksaan yang
dilakukan.

Skor :
0 = Peralatan laboratorium tidak memadai untuk semua
jenis pemeriksaan.
1 = Peralatan laboratorium memadai untuk 25 % jenis
pemerikasaan yang dilakukan
2 = Peralatan laboratorium memadai untuk 26% -49%
jenis pemeriksaan yang dilakukan.
3 = Peralatan laboratorium memadai untuk 50% -74%
jenis pemerikasan yang dilakukan
4 = Peralatan laboratorium memadai untuk 75%-89%
jenis pemeriksasaan yang dilakukan.
5 = Peralatan laboratorium memadai untuk 90% -100%
jenis pemeriksaan yang dilakukan.
DO : a. Jenis pemeriksaan yang wajib dilakukan
oleh rumah sakit sesuai dengan kelas
rumah sakit mengacu kepada Buku
Pedoman Pengelolaan laboratorium klinik
1998.

b. Yang dimaksud dengan memadai adalah

bila setiap peralatan laboratorium
mempunyai persyaratan sesuai dengan
pedoman pengelolaan laboratorium klinik
atau memcukupi untuk melaksanakan
kegiatan sehari-hari sesuai kelas rumah
sakit.
CP : * D : Daftar inventaris peralatan, daftar jenis
pemeriksaan yang mampu dilakukan
oleh pelayanan laboratorium rumah
sakit.

* O : Peralatan laboratorium

* W : Petugas laboratorium.
S.4.P.4. Mempunyai fasilitas penanganan limbah laboratorium.

Skor :

0 = Tidak ada fasilitas limbah umum dan limbah khusus.

1 = Ada fasilitas penampungan limbah umum belum
ada untuk limbah khusus.
2 = Ada fasilitas penampungan limbah umum dan limbah
khusus, belum ada fasilitas Pengelolaannya.
3 = Ada fasilitas penampungan limbah umum dengan
fasilitas pengelolaannya dan fasilitas penampungan
limbah khusus belum ada fasilitas pengelolaannya.
4 = Ada fasilitas penampungan limbah umum dan limbah
khusus dengan fasilitas pengolahannya.
5 = Ada fasilitas/sistem penampungan limbah umum dan
limbah khusus dengan fasilitas pengolahannya serta
evaluasi
DO : a. Yang dimaksud dengan fasilitas penanganan limbah
laboratorium adalah fasilitas untuk penampungan dan
fasilitas pengelolaan limbah umum dan limbah khusus.
Fasilitas adalah sistem dan sarana.

b. Yang di maksud dengan limbah umum adalah limbah

yang berasal dari sampah umum (domestik), misalnya :
kertas.

c. Yang dimaksud dengan limbah khusus terdiri dari :

* Limbah khusus padat yaitu peralatan habis pakai
seperti alat suntik, sarung tangan, kapas, botol
spesimen, kemasan reagen, sisa spesimen
(ekskreta) dan medium pembiakan.
* Limbah khusus cair yaitu : pelarut organik, bahan
kimia untuk pengujian. Air bekas pencucian alat,
sisa spesimen (darah dan cairan tubuh)
 d. Yang di maksud dengan evaluasi adalah
penilaian terhadap pelaksanaan
pengolahan limbah serta tindak
lanjutnya.

CP: * D : SPO penangnan limbah, hasil evaluasi

* O : Sarana pembuangan limbah.
* W : Petugas laboratorium dan petugas
penanganan limbah.
S.4. P.5. Ada SPO dan sarana untuk keamanan kerja.

Skor :
0 = Tidak ada SPO dan sarana untuk keamanan kerja.
1 = Ada SPO, tak lengkap, sarana keamanan kerja
belum lengkap , belum dilaksanakan.
2 = Ada SPO, tak lengkap, sarana keamanan kerja
belum lengkap, sudah dilaksanakan.
3 = Ada SPO lengkap, sarana keamanan kerja belum
lengkap, belum dilaksanakan.
4 = Ada SOP lengkap, sarana keamanan kerja belum
lengkap, sudah dilaksanakan.
5 = Ada SOP lengkap, sarana keamanan kerja lengkap
dan sudah dilaksanakan.
DO : a. Yang dimaksud dengan sarana keamanan kerja
lengkap adalah:

1. Tata ruang dan fasilitas

2. Fasilitas laboratorium
3. Peralatan kerja yang diperlukan untuk
kemamanan bagi tenaga laboratorium di dalam
laboratorium yang mengacu kepada Pedoman
Keamanan Laboratorium yang mengacu kepada
Pedoman Keamanan Laboratorium Mikrobiologi
dan Biomedis dan pedoman lain berlaku.
b. Yang dimaksud SPO lengkap adalah : prosedur baku
yang dibuat oleh petugas laboratorium dan sudah
ditetapkan dengan surat keputusan Pimpinan rumah
sakit serta memuat hal-hal sebagai berikut:

1) Tindakan –tindakan yang harus dilakukan untuk

mencegah bahaya/kecelakan fisik, kimia dan biologis.
2) Tindakan-tindakan yang harus dilakukan untuk
memelihara kesehatan petugas laboratorium,
misalnya imunisasi, thorak foto, dll.
3) Tindakan-tindakan yang harus dilakukan bila terjadi
kecelakaan di laboratorium.
c. SPO disusun dengan mengacu kepada Pedoman
Keamanan Laboratorium Mikrobiologi dan Biomedis
serta pedoman lain yang berlaku. SPO ini harus ada
di setiap ruang di pelayanan laboratorium dan
ditetapkan di tempat yang mudah dilihat dan
dibaca.

CP : * D : SPO, bukti–bukti pelaksanaan SPO

*O : Sarana keselamatan kerja
*W : Petugas laboratorium
 Standard 5
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
Untuk menjamin perawatan pasien yang optimal, pelayanan
laboratorium harus mempunyai kebijakan dan prosedur yang tertulis
berdasarkan ilmu pengetahuan dan tekhnologi serta metode yang
mutakhir.

S.5.P.1. Ada prosedur tetap pemeriksanan yang lengkap.

Skor :
0 = Tidak ada prosedur tetap pemeriksaan tertulis
1 = Ada prodsedur tetap pemeriksaan, hanmya untuk sebagian kecil
pemeriksaan.
2 = Ada prosedur tetap pemeriksaan, untuk sebagian besar pemeriksaan
belum ada SK Pemberlakuan Direktur.
3 = Ada prosedur tetap pemeriksaan, untuk sebagian besar pemeriksaan
sudah ada SK pemberlakuan Direktur.
4 = Prodsedur tetap pemeriksaan lengkap ada SK belum ada upaya
evaluasi/revisi
5 = Prosedur tetap pemeriksaan, lengkap, sudah direvisi, ada SK.
DO: Yang dimaksud Prosedur tetap pemeriksaan
laboratorium adalah prosedur baku SPO yang
disusun oleh profesi yang memuat tata cara
melakukan suatu pemeriksaan yang harus
dilaksanakan oleh setiap petugas laboratorium
pada waktu melakukan pemeriksaan tersebut
dan diletakan ditempat yang mudah dilihat dan
dibaca oleh setiap petugas laboratorium.
b. Yang dimaksud benar adalah
prosedur tetap yang ada, sesuai
dengan jenis pemeriksaan patologi
klinik yang harus ada di setiap kelas
rumah sakit dan sudah ditetapkan
dengan SK Direktur rumah sakit.
c . Yang dimaksud benar adalah prosedur tetap
tersebut telah dilengkapi dengan SK Direktur rumah
sakit dan memuat :

1) Alat yang dipergunakan

2) Reagen/bahan kimia yang dipergunakan
3) Langkah-langkah/cara melakukan pemeriksaan
4) Cara perhitungan atau evaluasi hasil
5) Hal-hal penting yang mungkin diperhatikan
d. Yang dimaksud dengan jumlah seluruhnya adalah
bila prosedur tetap yang ada meliput seluruh jenis
pemeriksaan patologi klinik sesuai kelas rumah
sakit.

CP:
*D : SPO, SK penetapan
*O : Pelayanan Laboratorium/pelaksanaan SOP
*W : Petugas laboratorium
S.5.P.2. Ada Prosedur tetap tentang penanganan spesimen

Skor :
0 = Tidak ada prosedur tetap penanganan spesimen
1 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, tidak
lengkap, tidak benar
2 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, tidak
lengkap, benar
3 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen,
lengkap, tidak benar
4 = Ada prosedur tetap penangan spesimen, lengkap,
benar, belum dilaksanakan.
5 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen,
lengkap benar, sudah dilaksanakan.
 Yang dimaksud dengan prosedur tetap penanganan
DO : spesimen adalah prosedur baku yang dibuat oleh
petugas laboratorium yang memuat aspek tata cara
melakukan :

1. Pemberian identitas
2. Penerimaan spesimen
3. Pengambilan spesimen
4. Penampungan spesimen
5. Pernyimpanan spesimen
6. Pengiriman spesimen rujukan.

Protap diletakan di tempat yang mudah dilihat

dan dibaca.
b. Yang dimaksud lengkap adalah bila prosedur tetap
yang ada meliputi seluruh aspek penanganan
spesimen :

1. Penerimaan
2. Pemberian identitas
3. Pengambilan
4. Penampungan
5. Penimpanan dan pengiriman.

 dan sudah ditetapkan dengan surat keputusan

Direktur RS.
c. Yang dimaksud Benar apabila prosedur tetap
minimal memuat mengenai :

1. Alat yang digunakan.

2. Prosedur/cara pelaksanaan.
3. Syarat-syarat yang harus dipenuhi.

d. Yang dimaksud Sudah dilaksanakan adalah

apabila penanganan spesimen dilaksanakan
sesuai dengan protap yang ada.
CP: * D : Prosedur tertulis, SK penetapan

* O : Pelayanan laboratorium

* W: Petugas laboratorium.
S.5.P.3. Ada prosedur tetap untuk permeliharaan
dan kalibrasi peralatan laboratorium.
Skor :
0 = Tidak ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi
peralatan laboratorium.
1 = Ada prosedur tetap pemeliharan atau kalibrasi
peralatan saja.
2 = Ada prosedur tetap pemeliharan dan kalibrasi
peralatan tidak lengkap
3 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi
peralatan lengkap, belum dilaksanakan.
4 = Ada prosedur tetap pemeliharan dan kalibrasi
peralatan lengkap, sudah dilaksanakan, tetapi belum
ada peralatan laboratorium yang mempunyai sertifikat
5 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi
peralatan lengkap, sudah dilaksanakan , ada peralatan
laboratorium yang telah mempunyai sertifikat.
DO : a. Yang dimaksudkan dengan prosedur tetap
pemeliharaan dan kalibrasi peralatan lengkap
adalah prosedur baku yang dibuat oleh petugas
laboratorium dan sudah ditetapkan dengan surat
keputusan Direktur rumah sakit yang memuat tata
cara melakukan pemeliharan alat, kaliberasi, uji
ketelitian dan ketepatan sesuai Petunjuk
Pelaksanaan Mutu Internal Laboratorium
Kesehatan dan Permenkes RU No.
363/Menkes/Per/IV/ 1998 tentang Pengujian dan
kalibrasi Alat kesehatan pada Sarana Pelayanan
Kesehatan.
b. Kalibrasi adalah kegiatan peneraan untuk
menentukan kebenaran nilai penunjukan alat ukur
dan atau bahan ukur.

c. Sertifikat adalah tanda yang menyatakan alat

kesehatan tersebut laik pakai oleh karean telah
memenuhi standar. Sertifikat diberikan oleh
Institusi peralatan sesuai ketentuan.

CP * D : Protap dan SK penetapan protap, srtifikat.

* O : Pengoperasian peralalatan laboratorium.
* W : Petugas laboratorium.
S.5 P.4. Ada prosedur tetap tentang penanganan
khusus bagi bahan infeksious.

Skor :
0 = Tidak ada prosedur tetap penanganan bahan
infeksious
1 = ada prosedurtetap, tidak lengkap, belum
dilaksanakan.
2 = Ada prosedur tetap, belum dilaksanakan.
3 = Ada prosedur tetap, belum lengkap, sudah
dilaksanakan.
4 = Ada prosedur tetap, lengkap, sudah dilaksanakan.
5 = Ada prosedur tetap, lengkap, sudah dilaksanakan
dan sesuai dengan praktek Laboratorium yang
benar.
DO : a. Yang dimaksud dengan prosedur penanganan
bahan infeksious lengkap adalah prosedur baku
yang disusun oleh petugas laboratorium tentang
penangnan bahan infeksious dan telah ditetapkan
dengan surat keputusan Direktur rumah sakit.

b. Praktek laboratorium yang benar mengacu kepada

pedoman keamanan laboratorium mikrobiologi
dan biomedis.

CP : * D = Prosedur tetap, SK penetapan.

*O = Pelayanan laboratorium
*W = Petugas laboratorium
S.5.P.5. Ada prosedur operational tiap alat disertai:
dengan pedomen mengatasi masalah

Skor :
0 = Tidak ada prosedur tetap operational tiap alat dan
pedoman mengatasi masalah.
1 = Ada prosedur tetap operasional, belum untuk tiap
alat, belum dilaksanakan .
2 = Ada prosedur tetap operasional, belum untuk tiap
alat, sudah dilaksanakan.
3 = Ada prosedur tetap operasional, sudah tiap alat,
belum dilaksanakan.
4 = Ada prosedur tetap operasional, sudah tiap alat dan
sudah dilaksanakan.
5 = Ada prosedur tetap operasional, sudah untuk tiap
alat, sudah dilaksanakan dan dilengkapi dengan
buku pedoman mengatasi masalah /troubleshooting.
DO : a. Yang dimaksud dengan prosedur tetap
operasional tiap alat adalah prosedur
baku yang disusun oleh petugas
laboratorium tentang tata cara
mengoperasionalkan peralatan
laboratorium.

b. Pedoman mengatasi masalah adalah

acuan yang digunakan untuk mengatasi
masalah apabila peralatan laboratorium
tersebut tidak dapat dioperasionalkan.
CP : * D : SPO, SK Penetapan, pedoman tertulis
troubleshooting
* O : Kegiatan pelayanan laboratorium
* W : Pimpinan dan petugas laboratorium
dan unit terkait
S.5.P.6. Ada prosedur untuk permintaan, penerimaan
dan pengunaan reagen
Skor:
0 = Tidak ada prosedur permintaan, penerimaan dan
pengunaan reagen
1 = Ada prosedur, tidak lengkap, belum dilakdanakan.
2 = Ada prosedur, tidak lengkap, sudah dilaksanakan.
3 = Ada prosedur, lengkap, belum dilaksanakan
4 = Ada prosedur, lengkap, sudah dilaksanakan
5 = Ada prosedur, lengkap, sudah dilaksanakan dan
ada pencatatan serta pelaporan penerimaan dan
pengunaan reagen.
DO : Yang dimaksud prosedur lengkap adalah prosedur
meliputi prosedur :
1. Permintaan reagen
2. Penerimaan reagen
3. Pengunaan reagen yang sudah ditetapkan
dengan surat keputusan Direktur rumah sakit.

CP : * D = Prosedur tertulis, SK penetapan, pencatatan dan

pelaporan penerimaan & pengunaan reagen.
* O = Pelayanan laboratorium
* W = Petugas laboratorium.
 Std 6:
PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM
PENDIDIKAN
Perencanaan pengembangan staf dan program-program
pendidikan harus ada bagi semua staf yang terlibat dalam
pelayanan laboratorium.

S.6.P.1. Ada program orientasi pegawai baru di

laboratorium.
Skor :
0 = tidak ada program orientasi pegawai baru dilaboratorium.
1 = Ada program orientasi tidak lengkap, belum dilaksanakan.
2 = Ada program orientasi tidak lengkap, sudah dilaksanakan
3 = Ada program orientasi lengkap, belum dilaksanakan
4 = Ada program orientasi, sudah dilaksanakan.
5 = Ada program orientasi sangat lengkap, sudah dilaksanakan.
DO :
a. Yang dimaksud program orientasi tidak lengkap
adalah program orentasi hanya untuk tenaga
administrasi atau tenaga teknis laboratorium.

b. Yang dimaksud dengan program orentasi

lengkap adalah program orientasi yang meliputi
tenaga administrasi dan tenaga teknis.

c. Yang dimaksud dengan program orientasi

sangat lengkap adalah program orientasi yang
meliputi tenaga administrasi, tenaga teknis dan
tenaga baru lainnya yang bekerja di rumah sakit
tetapi tidak di bagian laboratorium, misalnya
tenaga dokter.
d. Yang dimaksud tenaga administrasi adalah tenaga
yang bertugas dalam b idang administrasi, misalnya
pencatatan dan pengolahan data, dll

e. Yang dimaksud tenaga teknis adalah tenaga medis

dan tenaga yang bertugas melakukan pemeriksaan
laboratorium.

CP : * D = Program orientasi, laporan kegiatan

*O=-
* W = Petugas diklat dan laboratorium
S.6.P.2. Ada program pendidikan dan pelatihan bagi staf
di bagian / unit / instalasi pelayanan laboratorium

Skor :
0 = Tidak ada program Diklat
1 = Ada program diklat, belum lengkap, pelaksanaannya
belum baik
2 = Ada program diklat, belum lengkap, pelaksanaannya
belum baik
3 = Ada program diklat, lengkap pelaksanaannya
belum baik
4 = Ada program diklat, lengkap, pelaksanaannya baik
5 = Ada program diklat, lengkap, pelaksanaannya
dudah baik dan ada evaluasi program
DO : a. Yang dimaksud dengan program diklat adalah
program pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
bagi orang-orang yang bekerja di bagian / unit/
instalasi laboratorium untuk meningkatkan
kemampuan dan keterampilannya.

b. Yang dimaksudkan dengan program diklat lengkap

adalah program diklat yang mencakup tenaga
medis, tenaga teknis/pelaksana teknis, tenaga
administrasi (non medis)

CP : * D = Program diklat, sertifikat, surat tugas peserta

diklat di luar rumah sakit, bukti evaluasi
program.
*O=-
* W = Petugas diklat dan laboratorium.
 Standard 7:
EVALUASI DAN
PENGENDALIAN MUTU

Adanya prosedur penilaian intern dan ekstern

terhadap standar pelayanan laboratorium dan
konduite staf. Prosedur ini merupakan
mekanisme agar data yang diperoleh dari
evaluasi digunakan seefektif mungkin untuk
kemajuan pelayanan sesuai dengan tujuan.
S.7.P.1. Melaksanakan kegiatan pemantapan mutu
internal. (PMI)

Skor :
0 = Tidak melaksanakan kegiatan [pemantapan mutu
internal.
1 = Melaksanakan sebagian kegiatan pemantapan mutu
internal, tidak benar.
2 = Melaksanakan sebagaian kegiatan pemantapan mutu
internal, benar
3 = Melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan mutu
internal, benar, tidak teratur.
4 = Melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan mutu
internal, benar, teratur, tidak ada evaluasi
5 = Melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan mutu
internal, benar, teratur, ada evaluasi.
DO : a. Yang dimaksud dengan pemantapan mutu
internal adalah kegiatan pencegahan dan
pengawasan yang di laksanakan oleh
setiap laboratorium secara terus
menerus untuk mendeteksi secara dini
kesal;ahan yang terjadi pada tiap tahap
pemeriksaan sehingga di peroleh hasil
pemeriksaan yang tepat dan teliti.
b. Tindakan pencegahan dan pengawasan perlu
dilaksanakan sejak tahap Pra Analitik, Analitik dan
Pasca Analitik.

Tahap Pra analitik adalah tahap mulai mempersiapkan

pasien, menerima spesimen, memberi identitas spesimen
sampai dengan menguji kualitas air di unit/bagian
/instalasi laboratorium, kualitas reagen/antigen –
antisera/media.

Tahap analitik yaitu tahap mulai mengolah spesimen,

mengkalibrasi peralatan laboratorium, sampai dengan
menguji ketelitian –ketepatan.

Tahap Pasca analitik yaitu tahap mulai dari mencatat hasil

pemeriksaan, interpretasi hasil sampai dengan
pelapolaran.
c. Yang dimaksud dengan melaksanakan
seluruh kegiatan pemantapan mutu internal
adalah bila melakukan seluruh kegiatan
pemantapan mutu internal sejak tahap pra
analitik, analitik dan pasca analitik.

d. Yang dimaksud dengan Benar adalah bila

melaksanakan kegiatan pemantapan mutu
internal sesuai dengan cara-cara yang
terdapat pada buku Petunjuk Pelaksaan
Mutu Internal Laboratorium kesehatan.
 e. Yang dimaksud dengan Teratur adalah bila
melakukan seluruh kegiatan pemantapan mutu
internal sesuai dengan waktu yang ditetapkan
dalam buku Petunjuk Pelaksanaan Pemantapan
Mutu Internal Laboratorium Kesehatan.

f. Yang dimaksud dengan evaluasi adalah adanya

penilaian/ monitoring pelaksanaan kegiatan
pemantapan mutu internal.

CP : * D : SPO dan dokumen pelaksanaan dan evaluasi

kegiatan pemantapan mutu internal
* O : Pelaksanaan kegiatan pemantapan mutu internal
* W : Kepala dan petugas laboratorium
S7.P.2. Mengikuti program pemantapan mutu eksternal
(PME)

Skor :
0= Tidak mengikuti program pemantapan mutu
eksternal (PME).
1= Mengikuti program PME, regional, tidak teratur.
2= Mengikuti program PME nasional, tidak teratur,
hasil baik
3= Mengikuti program PME nasional, tidak teratur,
hasil baik.
4= Mengikuti program PME nasional, teratur, hasil baik.
5= Mengikuti program PME internasional, teratur, hasil
baik.
DO : a. Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan
pemantapan mutu yang diselenggarakan
secara periodik oleh pihak di luar
laboratorium yang bersangkutan untuk
menilai penampilan sesaat suatu
laboratorium
b. Yang dimaksud dengan teratur adalah
mengikuti tiap siklus penyelenggaraan
pemantapan mutu eksternal dan mengirimkan
hasil pemeriksaan sesuai dengan jadwal yang
ditentukan, dalam kurun waktu 2 tahun
terakhir.
c. Yang dimaksud dengan hasil baik adalah bila
75% dari hasil yang didapat dalam kurun waktu
2 tahun tersebut adalah baik untuk setiap
program PME..
CP: * D : Hasil feedback dari penyelenggaraan
program PME, sertifikat, arsip bukti
pendaftaran

* O : --

* W : Pimpinan dan petugas laboratorium.