Instrumen Ppi Snars 11 - 397

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI (PPI)
• Jml Standar sama
SNARS edisi 1
• Jml EP sama
• Ada perubahan kalimat
SNARS edisi 1.1 di Standar, Elemen
Penilaian dan maksud
tujuan, tetapi tdk banyak
• Diberlakukan mulai 1
Januari 2020
KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA
Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi

semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin rumah sakit,
staf klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta
kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 1
• Kegiatan PPI menjangkau ke dalam setiap unit di rumah sakit dan melibatkan
staf klinis dan non klinis di berbagai unit kerja antara lain departemen klinik,
fasilitas pemeliharaan, dapur, kerumah tanggaan, laboratorium, farmasi, unit
sterilisasi. Rumah sakit menetapkan mekanisme untuk mengatur koordinasi
kegiatan PPI.
• Sesuai dengan peraturan perundang-undangan, pimpinan rumah sakit
membentuk organisasi pengelola kegiatan PPI di rumah sakit dan
menetapkan tanggung jawab dan tugas meliputi:
1. menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2. metode pengumpulan data (surveilans);
3. membuat strategi/program menangani risiko PPI;
4. melaksanakan manajemen risiko pencegahan dan pengendalian infeksi
5. melaksanakan supervise
6. proses pelaporan
• Organisasi tersebut dapat berbentuk komite atau tim PPI sesuai peraturan perundang-
undangan.
• Organisasi tersebut harus mampu melakukan koordinasi termasuk komunikasi dengan
semua pihak di rumah sakit untuk memastikan program berjalan efektif dan
berkesinambungan.
• Didalam organisasi tersebut, pemimpin rumah sakit, staf klinis dan non klinis terwakili dan
terlibat dalam kegiatan PPI. Tergantung dari besar kecilnya ukuran rumah sakit dan
kompleksitas layanan maka tenaga lain juga dapat terlibat sesuai peraturan perundang-
undangan.
• Koordinasi antara ketua organisasi dengan Perawat PPI/IPCN, dilakukan secara terstruktur
dalam pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi antara lain untuk
menetapkan:
a. angka infeksi yang akan diukur (surveilens); dan
b. sistem pelaporan Perawat PPI/IPCN ke ketua organisasi PPI yang akan dibahas di
organisasi
c. dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat.
SNARS edisi 1
Elemen penilaian PPI 2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL

perawat PPI/IPCN (Infection IPCN dengan uraian tugasnya - -
Prevention and Control Nurse) 0 TT
dengan jumlah dan kualifikasi
sesuai dengan regulasi. (R )
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 7

1. Ada penetapan Komite atau Tim R Regulasi tentang penetapan 10 TL
pencegahan pengendalian infeksi, Komite/Tim PPI dilengkapi dengan - -
dilengkapi dengan tanggung jawab Pedoman Kerja dan Program Kerja 0 TT
dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada
maksud dan tujuan dan sesuai Catatan:
dengan peraturan perundang- Program kerja adalah susunan daftar
undangan. (R) kegiatan yang dirancang untuk di
laksanakan dalam satu periode
kepengurusan.
Pedoman kerja adalah suatu standar/
pedoman tertulis yang dipergunakan
untuk mendorong dan menggerakkan
suatu kelompok untuk mencapai
tujuan organisasi
8
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI 10 TL
koordinasi ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN, termasuk tentang: 5 TS
dengan IPCN sesuai dengan ukuran 1) Penetapan angka infeksi yang akan 0 TT
dan kompleksitas pelayanan rumah diukur
sakit. (D,W) 2) Risiko infeksi serta supervisi yang
akan dilakukan
3) Laporan IPCN kepada Ketua
Komite/Tim PPI
W • Komite/Tim PPI
• IPCN
3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan D Bukti laporan kegiatan PPI kepada 10 TL
kegiatan PPI oleh ketua Komite/ Tim Direktur RS setiap 3 bulan - -
PPI kepada pimpinan rumah sakit 0 TT
setiap 3 bulan. (D,W). W • Komite/Tim PPI
• Direktur RS
9
Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse)

yang memiliki kompetensi untuk mengawasi serta supervisi semua
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
• Tujuan program pencegahan dan pengendalain infeksi (PPI) adalah untuk
mengidentifikasi dan menurunkan risiko terkena penularan infeksi diantara
pasien, staf klinis dan non klinis, pekerja kontrak, petugas sukarela, mahasiswa
dan pengunjung.
• Program PPI tergantung pada risiko infeksi yang dihadapi masing-masing
rumah sakit, yang mungkin berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah
sakit lainnya, tergantung kegiatan klinik dan layanan yang ada, populasi pasien
yang dilayani, lokasi, jumlah pasien dan jumlah pegawai. Jadi pengawasan
program PPI berkaitan dengan besar kecilnya rumah sakit, kompleksitas
kegiatan, tingkat risiko, dan cakupan program.
• Rumah sakit menetapkan satu orang atau lebih Perawat PPI/IPCN adalah staf
perawat yang bekerja penuh waktu sesuai ketentuan. Kualifikasi perawat
tersebut sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
SNARS edisi 1
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL

perawat PPI/IPCN (Infection IPCN dengan uraian tugasnya - -
Prevention and Control Nurse) 0 TT
dengan jumlah dan kualifikasi
sesuai dengan regulasi. (R )
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 12

1. Ada bukti penetapan perawat PPI/IPCN D 1) Bukti surat keputusan penetapan perawat 10 TL
(Infection Prevention and Control Nurse) PPI/IPCN RS 5 TS
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan 2) Bukti kualifikasi dan jumlah perawat 0 TT
peraturan perundangan-undangan. (D,W) PPI/IPCN sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
W • Ketua Komite/Tim PPI

• IPCN
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan D Bukti audit perawat PPI/IPCN yang teratur 10 TL
audit semua kegiatan pencegahan dan 5 TS
pengendalian infeksi. (D,W) W • IPCN 0 TT
• Kepala unit/Kepala ruangan
• Kepala Instalasi
3. Ada bukti terlaksana pelaporan hasil audit D Bukti laporan hasil audit perawat PPI/IPCN 10 TL
perawat PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim kepada Ketua/Tim PPI 5 TS
PPI. (D,W) 0 TT
W • Ketua Komite/Tim PPI
• IPCN
13
SUMBER DAYA
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN

(Infection Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah dan
kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
• Dalam melaksanakan program PPI dibutuhkan tenaga agar sasaran program

dapat tercapai. Jumlah tenaga yang dibutuhkan tergantung dari ukuran RS,
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program.
• Dalam bekerja Perawat PPI/IPCN dapat dibantu beberapa Perawat
Penghubung/ IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) dari tiap
unit, terutama yang berisiko terjadinya Infeksi.
• Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana
harian/penghubung bertugas:
a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
personil ruangan di unitnya masing-masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan
isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan
konsultasi prosedur PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta
konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan.
1. Ada bukti penetapan perawat D 1) Bukti penetapan IPCLN RS 10 TL

penghubung PPI/IPCLN 2) Bukti kualifikasi dan jumlah 5 -
(Infection Prevention and IPCLN sesuai dengan peraturan 0 TT
Control Link Nurse) dengan perundang-undangan
jumlah dan kualifikasi sesuai W
dengan peraturan perundang • Komite PPI
undangan (D.W) • IPCLN
2. Ada bukti pelaksanaan tugas D Bukti pelaksanaan tugas perawat 10 TL
perawat penghubung PPI/IPCLN penghubung PPI/IPCLN 5 TS
sesuai dengan a) sampai 0 TT
dengan f) pada maksud dan W Ketua Komite/Tim PPI dan IPCLN
tujuan. (D,W)
18
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk

mendukung pelaksanaan program PPI.
• Untuk melaksanakan program PPI, diperlukan sumber daya yang
memadai. Sumber daya tersebut meliputi: tenaga, anggaran,
fasilitas dan sumber informasi/ referensi yang diperlukan.
• Untuk menerapkan program pencegahan dan pengendalian infeksi
diperlukan anggaran, karena itu rumah sakit perlu menyediakan
anggaran yang antara lain meliputi anggaran untuk pengadaan
disinfektan, misalnya untuk handrub, anggaran pelatihan PPI (dasar
maupun lanjutan) yang dilaksanakan internal maupun di luar rumah
sakit. Selain itu anggaran juga diperlukan untuk pemeriksaan
kuman/kultur, pengadaan alat pelindung diri dan lainnya sesuai
dengan kebutuhan. Rumah sakit menjamin tersedianya anggaran
yang cukup untuk melaksanakan program PPI dengan efektif.
• Adanya sistim informasi akan sangat mendukung kegiatan PPI rumah sakit.
Sistem manajemen informasi merupakan sumber daya penting untuk
mendukung pengumpulan data dan analisis untuk mengetahui tingkat risiko
dan kecenderungan infeksi terkait dengan layanan kesehatan. Data dan
informasi program PPI diintegrasikan dengan program peningkatan mutu
rumah sakit
• Pencegahan dan pengendalian infeksi terus berkembang sejalan dengan
perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran dan kesehatan, karena itu
rumah sakit diharapkan selalu mencari informasi perkembangan ilmu dan
teknologi serta peraturan perundangan terkait dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. Sumber informasi dan referensi diperlukan dalam
melaksanakan surveilans dapat secara efektif dan melakukan pengawasan
terhadap kegiatan PPI.
• Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun
internasional, misalnya tentang ilmu pengetahuan terkini dapat diperoleh dari
sumber nasional maupun internasional yang dapat diperoleh dari :
• United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC);
• World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan
informasi “evidence based practice and guidelines”;
• Asia Pacific Society Of Infection Control (APSIC)
• Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan
lingkungan dan kebersihan rumah sakit;
• Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan
layanan klinis dan layanan penunjang;
• Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak)
penyakit infeksi
• Ketentuan pelaporan lainnya.
1. Tersedia anggaran yang cukup untuk R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI 10 TL
menunjang pelaksanaan program PPI (Lihat - -
juga TKRS 1.1 EP 1 dan TKRS 1.2 EP 2). (R) 0 TT
2. Tersedia fasilitas yang cukup untuk O Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang 10 TL
menunjang pelaksanaan program PPI. (O,W) kegiatan PPI, antara lain ketersediaan hand 5 TS
rub, tissue, APD, dll 0 TT
3. Rumah sakit mempunyai sistem informasi D Bukti data dan analisis angka infeksi yang 10 TL
untuk mendukung program PPI, khususnya dihasilkan dariSISMADAK sesuai dengan MIRM 5 TS
terkait dengan data dan analisis angka 1.1 dan PMKP 2.1 EP 3 0 TT
infeksi. (D,O,W)
O Lihat SISMADAK, software dan hardware
• IPCN
• IPCLN 23
• Staf SIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan D Bukti tersedia sumber 10 TL

sumber informasi dan informasi dan referensi terkini 5 TS
referensi terkini yang dapat 0 TT
diperoleh dari a) sampai O Lihat perpustakaan RS (bila
dengan f) pada maksud dan ada), soft copy referensi,
tujuan. (D,O,W) link/tautan web site yang
diikuti RS yang dipergunakan
untuk referensi program PPI
W
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• Staf SIM-RS
24
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.
• Program PPI efektif jika program dilaksanakan secara komprehensif meliputi seluruh unit
maupun individu yang berada di rumah sakit. Program PPI juga mencakup upaya kesehatan
kerja, melakukan identifikasi dan menangani masalah - masalah infeksi yang sangat penting
bagi rumah sakit dari segi epidemiologik. Program PPI juga membutuhkan berbagai strategi
yang mencakup semua tingkat unit atau layanan berdasar ukuran rumah sakit, lokasi
geografik, layanan dan pasien.
• Program PPI antara lain meliputi :
• Kebersihan tangan
• Kebersihan lingkungan rumah sakit
• surveilans risiko infeksi
• investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
• meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman;
• asesmen berkala terhadap risiko dan analisis risiko, serta menyusun risk register
• menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
• mengukur tingkat infeksi dan me-review risiko infeksi.
• Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI
• Mengingat Program PPI juga mencakup upaya kesehatan kerja maka rumah
sakit perlu mempunyai program kesehatan dan keselamatan staf. Program
kesehatan dan keselamatan staf yang terkait dengan PPI adalah :
1) Identifikasi risiko staf terpapar atau tertular berdasarkan epidemiology penyakit
pasien di rumah sakit
2) Penggunaan alat pelindung diri (APD)
3) Skrining awal pada waktu rekruitmen dan Pemeriksaan Kesehatan berkala
4) Imunisasi/vaksinasi
5) Pencegahan dan pelaporan cedera jarum suntik dan pajanan bahan infeksius
6) Pengobatan dan konseling
1. Ada program PPI dan kesehatan R 1) Program tentang PPI yang 10 TL

kerja yang komprehensif di seluruh meliputi a) sampai dengan i ) 5 TS
rumah sakit untuk menurunkan pada maksud dan tujuan 0 TT
risiko infeksi terkait dengan 2) Program kesehatan dan
pelayanan kesehatan pada pasien keselamatan staf yang
dan penurunan risiko infeksi pada minimal meliputi 1) sampai 6)
staf yang mengacu dan sesuai pada maksud dan tujuan
dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini, dan Catatan :
peraturan perundang-undangan Program pada 1) dan 2) sudah
(lihat juga KKS 8.2). (R) sesuai dengan ilmu pengetahuan
PPI terkini dan ada
sasaran/target penurunan infeksi
28
2. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi: 10 TL
menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien (Lihat a) Bukti laporan audit pelaksanaan hand hygiene 5 TS
PPI 9). (D,O,W,S) b) Bukti laporan audit pelaksanaan kebersihan 0 TT
lingkungan RS
c) Bukti pelaksanaan surveilans dan analisis datanya
(Lihat juga PPI 6, 6.1 dan 10)
d) Bukti investigasi wabah (bila ada) (Lihat juga PPI 8.3)
e) Bukti pengawasan penggunaan antimiroba (Lihat
PPRA 4 EP 4)
f) Bukti dokumen ICRA dan risk register (Lihat juga 7,
7.1, 7.7.1)
Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan yang

O antara lain meliputi :
• Pelaksanaan hand hygiene termasuk ketersediaan
fasilitasnya
• Kebersihan lingkungan rumah sakit
• Komite/Tim PPI
W • IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi keperawatan
• Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
S Peragaan hand hygiene 29

3. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan D Bukti pelaksanaan program kesehatan dan 10 TL
risiko tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan keselamatan staf meliputi: 5 TS
kerja) (lihat juga KKS 8.2). (D,O,W,S) 1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai 0 TT
2) Bukti pencegahan dan laporan cidera/tersusuk
jarum suntik dan pajanan bahan infeksius
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
O Lihat pelaksanaan:
- kepatuhan penggunaan APD dan
ketersediaan fasilitasnya
- ketersediaan safety box di unit-unit
pelayanan
- proses penyuntikan dan pembuangan
jarum
• IPCN
• IPCLN
• Kepala SDM
S Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD dan

proses penyuntikan dan pembuangan jarum suntik
30
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar

atas risiko dalam menetapkan fokus program terkait dengan
pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1, PPI 6.2
• Rumah sakit harus mengidentifikasi infeksi yang penting secara epidemiologis, tempat/lokasi infeksi dan
perangkat, prosedur, dan praktik terkait yang akan memberikan fokus upaya untuk mencegah dan
mengurangi risiko dan kejadian infeksi terkait pelayanan kesehatan. Pendekatan berbasis risiko membantu
rumah sakit mengidentifikasi praktik-praktik dan infeksi yang menjadi fokus program mereka. Pendekatan
berbasis risiko menggunakan pengawasan sebagai komponen penting untuk mengumpulkan dan
menganalisis data yang memandu penilaian risiko.
• Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data infeksi yang revelan dengan risiko infeksi akibat tindakan
dan infeksi yang penting secara epidemiologis di rumah sakit, meliputi:
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik,
trakeostomi, dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant organism,
infeksi yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.
• Sebagai tambahan, penggunaan ilmu pengetahuan terkait dengan pengendalian infeksi
melalui strategi seperti penggunaan panduan praktik klinis (lihat juga TKRS 11.2),
penerapan program pengendalian resistensi antimikroba (lihat juga Prognas sasaran ke IV) ,
penerapan program pengurangan infeksi rumah sakit dan masyarakat, dan inisiatif untuk
mengurangi penggunaan alat invasif yang tidak perlu dapat secara signifikan mengurangi
tingkat infeksi.
• Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi
bagi pasien, staf, dan lainnya. Untuk mencapai tujuan ini, rumah sakit harus secara proaktif
mengidentifikasi risiko infeksi, mengukur angka infeksi, dan tren infeksi terkait pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Rumah sakit menggunakan informasi pengukuran/indikator
untuk meningkatkan pencegahan dan pengendalian infeksi dan untuk mengurangi tingkat
infeksi terkait pelayanan kesehatan ke tingkat serendah mungkin. Sebuah rumah sakit
dapat menggunakan data pengukuran/indikator dan informasi terbaik dengan memahami
tingkat dan tren di rumah sakit lain yang serupa dan berkontribusi data ke database terkait
infeksi. (lihat juga PMKP 7.1 EP 4; MIRM 4 EP 2).
• Analisis data kejadian infeksi meliputi :
1) Analisis kecenderungan infeksi di rumah sakit
2) Analisis tingkat infeksi dibandingkan dengan standar/praktik terbaik
3) Analisa kejadian infeksi sebagai kejadian tidak diharapkan (KTD) rumah
sakit
• Selain melakukan analisis data kejadian infeksi, rumah sakit

melaksanakan manajemen risiko infeksi. Rumah sakit secara
proaktif, setiap tahun agar membuat risk register yang terdiri dari
asesmen risiko infeksi (ICRA HAIs) yaitu identifikasi, analisis dan
evaluasi risiko infeksi dan pengendalian risiko infeksi.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
regulasi tentang pelaksanaan 1) pelaksanaan surveilans 5 TS
surveilans berdasarkan risiko berdasarkan risiko infeksi yang 0 TT
infeksi yang relevan akibat relevan akibat tindakan
tindakan dan infeksi yang 2) pelaksanaan surveilans
penting secara epidemiologis berdasarkan infeksi yang penting
sesuai dengan butir a) sampai secara epidemiologis
dengan f), pada maksud dan
tujuan. (R) Catatan: untuk RS Khusus,
misalnya RS Jiwa pelaksanaan
disesuaikan dengan risiko infeksi
yang ada
35
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
pengumpulan data, analisis dan 1) Bukti pengumpulan data surveilens 5 TS
interpretasi data hasil surveilens yang relevan akibat tindakan dan 0 TT
yang relevan akibat tindakan dan infeksi yang penting secara
infeksi yang penting secara epidemiologis sesuai dengan butir
epidemiologis sesuai dengan butir a) a) sampai dengan f)
sampai dengan f) serta membuat 2) Bukti analisis dan intepretasi data
prioritas untuk menurunkan tingkat 3) Bukti penetapan prioritas untuk
infeksi. (D,W ) menurunkan tingkat infeksi
W • Kepala bidang/divisi pelayanan

• Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN 36
3. Ada bukti pelaksanaan strategi D Bukti pelaksanaan tentang strategi 10 TL
pengendalian infeksi berdasar atas prioritas pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, 5 TS
untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) sesuai dengan EP 2 0 TT
W • Kepala bidang/divisi pelayanan

• Komite /Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
4. Ada bukti rumah sakit membandingkan D Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi 10 TL
angka kejadian infeksi rumah sakit dengan RS dengan RS lain atau benchmark dengan 5 TS
kejadian di rumah sakit lain/data based dengan data melalui SISMADAK 0 TT
eksternal. (D,W)
• IPCN
37
Standar PPI 6.1
Rumah sakit menelusuri tingkat infeksi, kejadian infeksi,
dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan kesehatan
serta melakukan upaya menurunkan angka infeksi
tersebut.
Elemen penilaian PPI 6.1 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti hasil analisis data kejadian infeksi 10 TL
melakukan analisis tingkat infeksi, meliputi 1) sampai 3) 5 TS
kejadian infeksi, dan kecenderungan dari 0 TT
infeksi yang sudah diintegrasikan dengan W • Komite/Tim PPI
program mutu dan keselamatan pasien, • Komite/Tim PMKP
meliputi 1) sampai dengan 3) yang ada di • IPCN
maksud dan tujuan. (D,W) • IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit telah menyusun D Bukti penyusunan rencana tindak lanjut 10 TL
rencana tindak lanjut (redesign kegiatan) (redesign kegiatan) untuk menurunkan 5 TS
untuk menurunkan angka infeksi angka infeksi berdasar atas hasil analisis 0 TT
berdasar atas hasil analisis pada EP 1. pada EP 1
(D,W)
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
39
3. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan 10 TL
5 TS
telah melaksanakan rencana tindak lanjut 0 TT
rencana tindak lanjut (redesign kegiatan)
(redesign kegiatan) yang sebagai tindak lanjut dari
ada di EP 2 (D,W) EP 2
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
40
Standar PPI 6.2
Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen
risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun
strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
1. Ada bukti rumah sakit secara proaktif D Bukti dokumen risk register yang terdiri dari 10 TL
melakukan manajemen risiko infeksi yang risk asesmen infeksi (ICRA-HAIs) akibat 5 TS
dapat terjadi paling sedikit setahun sekali. tindakan atau penularan dan pengelolaan 0 TT
(D,W) risikonya
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
2. Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pengelolaan risiko 10 TL
pengelolaan risiko untuk menurunkan risiko berdasarkan tingkat risiko 5 TS
infeksi berdasarkan tingkat risiko . (D,W) 0 TT
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
42
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 7 dan PPI 7.1
• Rumah sakit melakukan asesmen dan memberi asuhan
kepada pasien dengan menggunakan banyak proses
sederhana maupun kompleks, masing masing dengan
tingkatan risiko infeksi terhadap pasien dan staf, misalnya
pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi
cairan, lumbal punksi dan lain sebagainya. Dalam hal ini
sangat penting mengukur dan mengkaji proses tersebut
dan melaksanakan regulasi, pelatihan, edukasi, kegiatan
berdasar bukti pelaksanaan yang telah dirancang untuk
menurunkan risiko infeksi (lihat juga ARK 6).
Maksud dan Tujuan PPI 7 dan PPI 7.1
Rumah sakit juga melakukan manajemen risiko terhadap
kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti
prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta
melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi,
namun tidak terbatas pada:
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
1. Rumah sakit R Regulasi tentang 10 TL

menetapkan risiko manajemen risiko infeksi - -
infeksi pada prosedur pada prosedur dan 0 TT
dan proses asuhan proses asuhan invasif
invasif yang berisiko (ICRA-Prosedur dan
infeksi serta strategi proses invasif) seperti
untuk menurunkan antara lain pencampuran
risiko infeksi. (R) obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan,
punksi lumbal,dll
47
2. Ada bukti risk register, prosedur D 1) Bukti risk register 10 TL
dan proses asuhan invasif serta 2) Bukti strategi untuk menurunkan 5 TS
strategi untuk menurunkan risiko risiko infeksi prosedur dan proses 0 TT
infeksi. (D,W) asuhan invasif yang terdiri dari:
a) Bukti tentang asesmen risiko infeksi
pada prosedur dan proses asuhan
invasif
b) Bukti strategi untuk penurunan
infeksi (tata kelola risiko infeksi)
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala unit pelayanan 48
3. Rumah sakit melaksanakan strategi D Bukti pelaksanaan strategi untuk 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi pada menurunkan risiko infeksi sebagai tindak 5 TS
prosedur dan proses asuhan invasif yang lanjut EP 2 0 TT
berisiko infeksi. (D,O,W,S)
O Lihat pelaksanaan pencampuran obat
suntik, pemberian suntikan, terapi cairan,
punksi lumbal
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
Peragaan pencampuran obat suntik,

S pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal
49
4. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan 10 TL

5 TS
melaksanakan pelatihan tentang 0 TT
kegiatan pelatihan kegiatan untuk
untuk menurunkan menurunkan risiko
risiko infeksi di dalam infeksi
proses-proses
W • Kepala diklat
kegiatan tersebut.
• Peserta pelatihan
(D,W)
50
Standar PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur

dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.
1. Rumah sakit menetapkan manajemen risiko
infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan
R Regulasi tentang manajemen 10 TL
(medik dan nonmedik) yang berisiko terjadi risiko infeksi pada proses - -
infeksi serta strategi pencegahannya meliputi
butir a) sampai dengan e) pada maksud dan
kegiatan penunjang pelayanan, 0 TT
tujuan. (R) beserta strategi pencegahannya
2. Ada bukti risk register dan strategi untuk 1) Bukti tentang risk register infeksi pada
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi
D prosedur dan proses sterilisasi
10 TL
alat. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan risiko infeksi 5 TS
0 TT
• Komite/Tim PPI
W • Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala unit sterilisasi 52
3. Ada bukti risk register dan D 1) Bukti tentang risk register 10 TL

strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan 5 TS
infeksi pada kegiatan pengelolaan linen/londri 0 TT
linen/londri. (D,W) 2) Bukti strategi untuk
penurunan infeksi
• Komite/Tim PPI
W• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala unit linen/londri
53

strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan 5 TS
infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah 0 TT
sampah. (D,W) 2) Bukti strategi untuk
penurunan infeksi
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• IPSRS
54

strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada penyediaan 5 TS
infeksi pada kegiatan penyediaan makanan 0 TT
makanan. (D,W) 2) Bukti strategi untuk
penurunan infeksi
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala gizi
55
6. Ada bukti risk register dan D 1)Bukti tentang risk register 10 TL

strategi untuk menurunkan infeksi pada kamar 5 TS
risiko infeksi di kamar jenazah 0 TT
jenazah. (D,W) 2)Bukti strategi untuk
penurunan infeksi
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• Kepala kamar jenazah
56
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan

melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan
dengan baik serta mengelola dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1
Risiko infeksi dapat ditekan melalui kegiatan dekontaminasi, pre-cleaning,
cleaning, disinfeksi, dan sterilisasi. Pembersihan alat kesehatan
dilaksanakan sesuai peraturan perundangan-undangan meliputi :
• kritikal, untuk alat kesehatan yang digunakan untuk jaringan steril atau
sistem darah dengan menggunakan teknik sterilisasi seperti instrumen
operasi
• semi kritikal, berkaitan dengan mukosa dengan menggunakan disinfeksi
tingkat tinggi (DTT) seperti naso gastric tube (NGT) dan alat endoskopi
• non kritikal, untuk peralatan yang digunakan pada permukaan tubuh
dengan menggunakan disinfeksi tingkat rendah seperti tensi meter dan
termometer
Rumah sakit agar membuat regulasi tentang pembersihan alat kesehatan yang
meliputi untuk:
a) alat yang kritikal yaitu sterilisasi
b) semi kritikal yaitu dengan disinfeksi tingkat tinggi
c) non kritikal yaitu dengan disinfeksi tingkat rendah.
Rumah sakit mempunyai kewajiban memiliki pusat sterilisasi sesuai dengan prinsip-
prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta peraturan perundangan, namun
untuk disinfeksi khususnya disinfeksi tingkat rendah, tidak mungkin seluruhnya
dilaksanakan di pusat sterilisasi. Karena itu kepala unit sterilisasi agar melakukan
koordinasi pelaksanaan sterilisasi (bila masih ada yang diluar pusat sterilisasi) dan
pelaksanaan disinfeksi yang tidak dimungkinkan semuanya dilakukan di pusat
sterilisasi sehingga semua pelaksanaan sterilisasi, desinfeksi tingkat tinggi dan
desinfeksi tingkat rendah seragam di seluruh area rumah sakit.
Bahan medis habis pakai (BMHP) yang steril seperti kateter, benang, dan
sebagainya ditentukan tanggal habis pakainya. Jika waktu habis pakainya sudah
lewat, produsen barang tidak menjamin sterilitas, keamanan atau stabilitasnya.
Beberapa bahan medis habis pakai berisi pernyataan bahwa barang tetap steril
sepanjang kemasan masih utuh tidak terbuka.
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali

pakai sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional,
termasuk penetapan proses untuk mengelola meliputi
a) alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan
alat tidak dapat dipakai;
d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian
dan mengikuti protokol yang jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk
hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-
reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko
tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak
dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan 10 TL

regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk disinfeksi - -
sterilisasi sesuai dengan tingkat tinggi dan tingkat 0 TT
peraturan perundang- rendah yang dilakukan di luar
undangan yang meliputi 1) pusat sterilisasi
sampai dengan 3) yang ada di
maksud dan tujuan (R)
62
2. Ada bukti bangunan, peralatan D 1) Bukti alur/denah ruang 10 TL
dan alur dekontaminasi, CSSD/pusat sterilisasi 5 TS
precleaning, cleaning, desinfeksi, 2) Bukti daftar inventaris alat di 0 TT
dan sterilisasi peralatan medis di pusat sterilisasi
pusat sterilisasi sudah sesuai 3) Bukti pencatatan dan pelaporan
dengan prinsip-prinsip PPI. kegiatan sterilisasi
(D,O,W)
O Lihat alur dekontaminasi,
precleaning, cleaning, desinfeksi,
dan sterilisasi peralatan medis di
pusat sterilisasi
W • Kepala/staf sterilisasi
• IPCN
63
3. Rumah sakit D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL

mengoordinasikan pelayanan pelayanan sterilisasi dan 5 TS
sterilisasi dan disinfeksi tingkat disinfeksi tingkat tinggi dan 0 TT
tinggi dan tingkat rendah di tingkat rendah di luar pusat
luar pusat sterilisasi. (D,O,W) sterilisasi
O Lihat keseragaman pelaksanaan

sterilisasi dan disinfeksi di luar
pusat sterilisasi.
W • IPCN
• Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
64
4. Rumah sakit menjamin D Bukti supervisi sterilisasi dan 10 TL

proses sterilisasi dan disinfeksi disinfeksi tingkat tinggi dan 5 TS
tingkat tinggi dan tingkat tingkat rendah di luar pusat 0 TT
rendah di luar pusat sterilisasi sterilisasi:
seragam. (D,O,W) 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan

disinfeksi di luar pusat
sterilisasi
W • IPCN
• Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
65
Standar PPI 7.2.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan

proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis
pakai (supplies) yang sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila
diizinkan oleh peraturan perundang-undangan.
Elemen penilaian PPI 7.2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penetapan batas R Regulasi tentang penetapan batas 10 TL
kadaluarsa bahan medis habis pakai dan kadaluarsa bahan medis habis pakai dan - -
alat single use yang akan digunakan regulasi alat single-use yang dipergunakan 0 TT
kembali (reuse) meliputi butir a) sampai kembali (reuse)
dengan g) pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi 10 TL

tindak lanjut pelaksanaan penggunaan antara lain berdasarkan hasil kultur dan 5 TS
kembali (reuse) bahan medis habis pakai tindak lanjut pelaksanaan penggunaan 0 TT
sesuai butir a) sampai dengan g) pada kembali (reuse) bahan medis habis pakai
maksud dan tujuan. (D,O,W)
O Lihat pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) bahan medis habis pakai
W • IPCN
• Kepala/staf unit pelayanan 67
Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada

pengelolaan linen/londri dengan benar
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.3
Rumah sakit memiliki unit pengelola linen/londri yang
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai peraturan
perundang-undangan. Penatalaksanaan linen kotor dan linen
terkontaminasi yang sudah digunakan harus dilakukan
dengan benar dan mencakup penggunaan perlengkapan alat
pelindung diri (APD) sesuai prinsip-prinsip PPI.
Petugas yang menangani linen kotor dan linen terkontaminasi

harus menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai
peraturan perundang-undangan.
1. Ada unit kerja atau penanggungjawab R Regulasi tentang unit kerja 10 TL
pengelola linen/londri yang linen/londri atau penanggung - -
menyelenggarakan penatalaksanaan jawab bila dilakukan dengan 0 TT
sesuai dengan peraturan perundang- kontrak (outsourcing)
undangan. (R)
2. Bangunan, alur, fasilitas dan D • Denah bangunan londri 10 TL

pelaksanaan londri sesuai dengan • Alur pelayanan di londri 5 TS
peraturan perundang-undangan. (D O,W) • Daftar fasilitas/alat di londri 0 TT
• Laporan pelaksanaan londri
O Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri
W • IPCN
• Kepala/staf londri
70
3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak D • Dokumen kontrak 10 TL
di luar rumah sakit, harus memenuhi • Sertifikasi mutu 5 TS
sertifikasi mutu dan sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang undangan (D, O, W) O • Lihat proses pengiriman linen kotor dan
penerimaan linen bersih dari pihak ke tiga
serta penyimpanan linen bersih di RS.
• Lihat proses penerimaan linen kotor,
proses pencucian, pengeringan,
penyetrikaan dan pengiriman kembali ke
RS dengan cara kunjungan langsung (bila
memungkinkan), sky ip, foto2 atau dengan
cara lainnya)
• Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga
Catatan :
TDD : bila tidak melakukan outsourcing londri
W • IPCN
• Penanggung jawab linen/londri
• Pengelola linen pihak ketiga
71
Standar PPI 7.3.1
Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai

dengan prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI).
1. Ada regulasi pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan 10 TL
linen/londri sesuai dengan linen/londri - -
peraturan perundang- 0 TT
undangan. (R) Cacatan :
Bila pengelolaan linen oleh pihak
ketiga, maka regulasi termasuk
regulasi yang dimiliki pihak
ketiga mulai dari pengambilan
linen dari rumah sakit, proses
pencucian dan pengiriman
kembali linen ke RS
73
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan O • Lihat penerapan prinsip- 10 TL
pada pengelolaan linen/londri, prinsip PPI pada pengelolaan 5 TS
termasuk pemilahan, linen/londri, termasuk 0 TT
transportasi, pencucian, pemilahan, transportasi,
pengeringan, penyimpanan, dan pencucian, pengeringan,
distribusi. (O,W) penyimpanan, dan distribusi
• Lihat hasil supervisi IPCN ke
pengelola linen/londri di luar
RS
W • IPCN
• Kepala/staf linen/londri
• Petugas linen ruangan
• Pengelola linen pihak ketiga 74
3. Petugas pada unit londri O • Lihat penerapan penggunaan APD 10 TL
menggunakan alat pelindung • Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola 5 TS
diri (APD) sesuai dengan linen/londri di luar RS 0 TT
ketentuan. (O,W)
W • Kepala/staf linen/londri
• IPCN
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 10 TL

supervisi dan monitoring oleh 1) Bukti form ceklis 5 TS
IPCN terhadap pengelolaan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
linen/londri sesuai dengan
prinsip PPI termasuk bila O Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
dilaksanakan oleh pihak luar sesuai dengan prinsip PPI
rumah sakit. (D,O,W)
W • IPCN
• Kepala/staf linen/londri 75
LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi

melalui pengelolaan limbah infeksius dengan
benar.
• Setiap hari rumah sakit banyak menghasilkan limbah, termasuk
limbah infeksius. Pembuangan limbah infeksius dengan tidak
benar dapat menimbulkan risiko infeksi di rumah sakit (lihat juga
AP.5.3.1, MFK.5 dan MFK 5.1). Hal ini nyata terjadi pada
pembuangan cairan tubuh dan material terkontaminasi dengan
cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah serta
pembuangan limbah dari daerah kamar mayat dan kamar bedah
mayat (post mortem) (lihat juga AP.5.3.1). Pemerintah
mempunyai regulasi terkait dengan penanganan limbah
infeksius dan limbah cair, rumah sakit diharapkan melaksanakan
ketentuan tersebut sehingga dapat mengurangi risiko infeksi di
rumah sakit.
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan
benar untuk meminimalkan risiko infeksi melalui kegiatan
sebagai berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen
darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang 10 TL

pengelolaan limbah pengelolaan limbah infeksius - -
infeksius dan limbah cair dan limbah cair RS 0 TT
rumah sakit untuk
meminimalkan risiko infeksi
yang meliputi butir a)
sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan. (R)
(Lihat juga MFK 5 EP 1 dan
MFK 5.1 EP 1)
79
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh D 1) Izin IPAL/IPLC 10 TL
infeksius sesuai dengan regulasi dan 2) Bukti pelaksanaan monitoring dan 5 TS
dilaksanakan monitoring, evaluasi, evaluasi 0 TT
serta tindak lanjutnya. (D,O,W) • Bukti form ceklis
• Bukti hasil monitoring (form ceklist
telah diisi)
1) Bukti telah dilakukan tindak
lanjutnya
O Lihat kepatuhan petugas dalam

pengelolaan limbah infeksius sesuai
prinsip PPI
W • Penanggung jawab kesling

• Petugas House Keeping
• Petugas TPS
• Petugas Incinerator 80
3. Penanganan dan pembuangan D 1) Bukti pelaksanaan supervisi: 10 TL
darah serta komponen darah sesuai • Bukti form ceklis 5 TS
dengan regulasi dan dilaksanakan • Bukti hasil supervisi (form ceklis 0 TT
monitoring, evaluasi, juga tindak telah diisi)
lanjutnya. (D,O,W) 1) Bukti telah dilakukan tindak
lanjutnya

penanganan dan pembuangan darah
sesuai prinsip PPI

• Kepala/staf laboratorium
• Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
81
4. Pengelolaan limbah cair sesuai D 1) Bukti pelaksanaan supervisi 10 TL
dengan regulasi. (D,O,W) • Bukti form ceklis 5 TS
• Bukti hasil supervisi (form ceklist 0 TT
telah diisi)
lanjutnya

pengelolaan limbah cair sesuai
prinsip PPI IPAL RS

• Penanggung jawab IPAL
• Kepala/staf laboratorium 82
5. Pelaporan pajanan limbah D 1) Bukti laporan pajanan limbah 10 TL
infeksius sesuai dengan regulasi dan infeksius 5 TS
dilaksanakan monitoring, evaluasi, 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
serta tindak lanjutnya. (D,O,W) • Bukti form ceklis
• Bukti hasil supervisi (form ceklist
telah diisi)
lanjutnya
O Lihat pengelolaan limbah infeksius,

mulai pembuangan di unit pelayanan,
sampai di TPS B-3/pengolahan limbah
infeksius
W • IPCN
• Kepala/staf unit/kepala ruangan 83
6. Ada bukti penanganan O Lihat penanganan /handling 10 TL

(handling) serta pembuangan pembuangan darah dan 5 TS
darah dan komponen darah komponen darah 0 TT
sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang- W • Kepala/staf kamar operasi
undangan. (O,W) • Kepala/staf BDRS
• Kepala/staf kamar bersalin
84

supervisi dan monitoring 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap kegiatan butir a) 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (D,O,W) O Lihat lokasi pengelolaan limbah
RS
W • IPCN
• Kepala/staf kamar operasi
• Kepala/staf BDRS
• Kepala/staf kamar bersalin
• Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait 85
8. Bila pengelolaan limbah D Dilaksanakan di luar rumah sakit : 10 TL
dilaksanakan oleh pihak luar rumah 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS 5 TS
sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak luar RS (Tripartit/RS 0 TT
dengan pihak yang memiliki izin dan dengan pihak transporter dan pihak
sertifikasi mutu sesuai dengan pengolah B-3)
peraturan perundang-undangan 2) Bukti izin transporter
(lihat MFK 5.1 EP 4). (D,O,W) 3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
4) Bukti sertifikasi mutu
O Lihat proses pengelolaan limbah
W • IPCN
• Penanggung jawab kesling
• Petugas pengelolaan limbah
86
Standar PPI 7.4.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar

mayat dan kamar bedah mayat sesuai
peraturan perundang-undangan.
1. Pemulasaraan jenazah dan bedah D Bukti laporan kegiatan pemulasaran 10 TL
mayat sesuai dengan regulasi. jenazah dan bedah mayat 5 TS
(D,O,W) 0 TT
Catatan : Tidak Dapat Diterapkan
(TDD) pada rumah sakit khusus
tertentu yang tidak menyelenggarakan
pemulasaraan jenazah, misalnya RS
Khusus mata, RS Khusus Jiwa dan RS
Khusus Gigi dan Mulut
O Lihat ruang pemulasaran jenazah dan

bedah mayat, lihat kecukupan APD,
disinfektan
W • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah 88
2. Ada bukti kegiatan kamar O Lihat proses pengelolaan 10 TL

mayat dan kamar bedah pemulasaran jenazah dan 5 TS
mayat sudah dikelola sesuai bedah mayat 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W) W • IPCN
supervisi dan kepatuhan 1)Bukti form ceklis 5 TS
prinsip-prinsip PPI sesuai 2)Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W) W • IPCN
89
Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah

benda tajam dan jarum secara aman.
Salah satu bahaya luka karena tertusuk jarum suntik adalah terjadi penularan
penyakit melalui darah (blood borne diseases) Pengelolaan limbah benda tajam
dan jarum yang tidak benar merupakan kekhawatiran staf terhadap
keamanannya. Kebiasaan bekerja sangat mempengaruhi timbulnya risiko
menderita luka dan kemungkinan terpapar penyakit secara potensial.
Identifikasi dan melaksanakan kegiatan praktek beradasar bukti sahih (evidence

based) menurunkan risiko luka karena tertusuk jarum dan benda tajam. Rumah
sakit perlu mengadakan edukasi kepada staf bagaimana mengelola dengan
aman benda tajam dan jarum. Pembuangan yang benar adalah dengan
menggunakan wadah menyimpan khusus (safety box) yang dapat ditutup, anti
tertusuk, anti bocor baik di dasar maupun di sisi nya sesuai peraturan
perundangan. Wadah ini harus tersedia dan mudah dipergunakan oleh staf dan
dan wadah tersebut tidak boleh terisi terlalu penuh.
Pembuangan jarum yang tidak terpakai, pisau bedah (scalpel) dan limbah benda
tajam lainnya, jika tidak dilakukan dengan benar akan berisiko terhadap
kesehatan pada masyarakat umumnya dan terutama pada mereka yang bekerja
di pengelolaan sampah. Pembuangan wadah berisi limbah benda tajam dilaut,
misalnya, akan menyebabkan adanya risiko pada masyarakat karena wadah
dapat rusak atau terbuka.
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup

a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah
secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan (lihat
juga ARK 6);
b) laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan benda 10 TL
tentang pengelolaan benda tajam tajam dan jarum - -
dan jarum untuk menurunkan cedera 0 TT
serta mengurangi risiko infeksi yang
meliputi butir a) dan b) yang ada
pada maksud dan tujuan. (R) (Lihat
juga MFK 5 EP 1 dan MFK 5.1 EP 1)
2. Benda tajam dan jarum sudah O Lihat kepatuhan petugas dalam 10 TL
dikumpulkan, disimpan di dalam pengelolaan benda tajam dan jarum 5 TS
wadah yang tidak tembus, tidak sesuai prinsip PPI 0 TT
bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya W • IPCN
sekali pakai sesuai dengan peraturan • IPCLN
perundang- undangan. (O,W) • Kepala/staf unit pelayanan
• Petugas cleaning service
93
3. Pengelolaan benda tajam dan jarum O Lihat tempat pengelolaan benda 10 TL
dilaksanakan sesuai dengan regulasi. tajam/incinerator/TPS B3 5 TS
(O,W) 0 TT
W • IPCN
• IPCLN
• Petugas incenerator
4. Bila pengelolaan benda tajam dan D Dilaksanakan di luar rumah sakit : 10 TL
jarum dilaksanakan oleh pihak luar 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan 5 TS
rumah sakit harus berdasar atas pihak luar RS (Tripartit/RS dengan pihak 0 TT
kerjasama dengan pihak yang memiliki transporter dan pihak pengolah B-3)
izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan 2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
peraturan perundang-undangan. (D,O,W)
4) Bukti sertifikasi mutu
O Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang

dilakukan oleh pihak RS
W • IPCN
• IPSRS 94
5. Ada bukti data dokumen limbah benda D Bukti data dokumen limbah benda tajam 10 TL
tajam dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). dan jarum yang dikelola 5 TS
(D,W) 0 TT
W • IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab cleaning service
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi 10 TL
monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis 5 TS
pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dengan prinsip PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
(D,O,W) benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
W • IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab cleaning service
• Kepala unit/Kepala ruangan 95
PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi

terkait penyelenggaraan pelayanan
makanan.
Penyimpanan dan persiapan makanan dapat menimbulkan penyaklit, seperti
keracunan makanan atau infeksi makanan. Penyakit yang berhubungan
dengan makanan dapat sangat berbahaya bahkan mengancam jiwa pada
pasien yang kondisi tubuhnya sudah lemah karena penyakit atau cedera.
Rumah sakit harus memberikan makanan dan produk nutrisi dengan aman
dengan melakukan peyimpanan dan penyiapan makanan pada suhu tertentu
yang dapat mencegah berkembangnya bakteri.
Kontaminasi silang, terutama dari makanan mentah ke makanan yang sudah

dimasak, adalah salah satu sumber infeksi makanan. Kontaminasi silang dapat
juga disebabkan oleh tangan yang terkontaminasi, permukaan meja, papan
alas untuk memotong makanan, ataupun kain yang digunakan untuk
mengelap permukaan meja atau mengeringkan piring.
Selain itu, permukaan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; alat makan, perlengkapan
masak, panci, dan wajan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; dan juga nampan, piring,
serta alat makan yang digunakan untuk menyajikan makanan juga dapat menimbulkan risiko infeksi
apabila tidak dibersihkan dan disanitasi secara tepat.
Bangunan dapur harus sesuai dengan ketentuan yang meliputi alur mulai bahan makanan masuk
sampai makanan jadi keluar, tempat penyimpanan bahan makanan kering dan basah dengan
temperature yang dipersyaratkan, tempat persiapan pengolahan, tempat pengolahan, pembagian
dan distribusi sesuai peraturan dan perundangan termasuk kebersihan lantai.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka Rumah Sakit agar menetapkan regulasi yang meliputi
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan
bahan makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur,
makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk
bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan 10 TL
regulasi tentang pelayanan makanan di RS - -
makanan di rumah sakit yang 0 TT
meliputi butir a) dan b) pada
maksud dan tujuan. (R )
2. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan pengelolaan 10 TL
penyimpanan bahan makanan, makanan mulai dari penerimaan 5 TS
pengolahan, pembagian/ bahan makanan, penyimpanan, 0 TT
pemorsian, dan distribusi pengolahan, pemorsian termasuk
makanan sudah sesuai packing, distribusi, pencucian alat
dengan peraturan perundang- makan dan alat masak serta
undangan. (O,W) kebersihan/sanitasi dapur
W Kepala/staf gizi
100
3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan penyimpanan 10 TL
penyimpanan makanan, bahan bahan makanan dan produk nutrisi 5 TS
makanan dan produk nutrisi dengan 0 TT
memperhatikan kesehatan W Kepala/staf gizi
lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan, kelembapan, ventilasi,
dan keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai 1) Bukti form ceklis 5 TS
dengan peraturan perundang- 2) Bukti pelaksanaan 0 TT
undangan. (D,W ) monitoring/supervisi sesuai prinsip
PPI
• Kepala/staf gizi 101
RISIKO KONTRUKSI
Standar PPI 7.7
RS menurunkan risiko infeksi pada fasilitas

yang terkait dengan pengendalian mekanis
dan teknis (mechanical dan enginering
controls)
Pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) seperti
sistem ventilasi bertekanan positif, biological safety cabinet, laminary airflow
hood, thermostat di lemari pendingin, pemanas air untuk sterilisasi piring dan
alat dapur adalah contoh peran penting standar pengendalian lingkungan harus
diterapkan agar dapat diciptakan sanitasi yang baik yang selanjutnya
mengurangi risiko infeksi di RS.
Pembongkaran, konstruksi, renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit,

dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan terhadap debu dan kotoran
konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran dan bahaya lain dapat merupakan
bahaya potensial terhadap fungsi paru paru dan terhadap keamanan staf serta
pengunjung. Rumah sakit meggunakan kriteria risiko untuk menangani dampak
renovasi dan pembangunan gedung baru, terhadap persyaratan mutu udara,
pencegahan dan pengendalian infeksi, standar peralatan, syarat kebisingan,
getaran dan prosedur darurat (lihat juga, MFK.4)
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi
tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta renovasi gedung di
area mana saja di rumah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien
3) matrix pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dengan type
kontruksi kegiatan
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi
5) tindak pengendalian infeksi berdasarkan tingkat/kelas infeksi
6) monitoring pelaksanaan
Rumah sakit juga perlu mempunyai regulasi pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering controls)
fasilitas yang antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biological safety cabinet;
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang 10 TL
pengendalian mekanis dan teknis pengendalian/pemeriksaan mekanis 5 TS
(mechanical dan engineering control) dan teknis 0 TT
minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang
ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Fasilitas yang tercantum pada butir D Bukti pelaksanaan pengendalian 10 TL
a) sampai dengan e) sudah dilakukan mekanis dan teknis sudah dilakukan 5 TS
pengendalian mekanis dan teknis 0 TT
(mechanical dan engineering control). O Lihat ruangan tekanan positif, biological
(D, O, W) safety cabinet; laminary airflow hood;
termostat di lemari pendingin; pemanas
air untuk sterilisasi piring dan alat dapur
W • IPSRS
• Kepala/staf unit terkait
107
Standar PPI 7.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

pada saat melakukan pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi gedung.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penilaian risiko 10 TL

regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection - -
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) 0 TT
control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan
bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi.
demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang
ada pada maksud dan tujuan
(Lihat MFK 4.1 EP 1). (R)
109
2. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi 10 TL

melaksanakan penilaian risiko bangunan, dan hasil 5 TS
pengendalian infeksi (infection pemantauan kualitas udara 0 TT
control risk assessment/ICRA) akibat dampak renovasi
pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan O • Lihat pelaksanaan renovasi
regulasi (Lihat MFK 4.1 EP 2. • Lihat laporan pelaksanaan
(D,O,W) renovasi
• IPCN
• Bagian Umum
110
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf

dari penyakit menular serta melindungi pasien yang
mengalami imunitas rendah (immunocompromised)
dari infeksi yang rentan mereka alami.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang isolasi dan pemberian penghalang
pengaman serta menyediakan fasilitasnya. Regulasi ditetapkan berdasarkan
bagaimana penyakit menular dan cara menangani pasien infeksius atau pasien
immuno suppressed. Regulasi isolasi juga memberikan perlindungan kepada staf
dan pengunjung serta lingkungan pasien (Lihat juga, PAP.3). Karena itu rumah sakit
perlu menetapkan regulasi sebagai berikut :
1) Pasien dengan penyakit infeksi airborne
• Penyediaan ruangan isolasi tekanan negatif dengan ventilasi mekanis atau
alami.
• Penempatan pasien di unit-unit pelayanan rumah sakit termasuk di unit
gawat darurat
• Penanganan dan transfer pasien dengan penyakit infeksi airborne mulai
pasien masuk rumah sakit sampai pasien pulang, meninggal atau dirujuk ke
luar rumah sakit (Lihat juga PAP 3.5 EP 1, 2, 3), misalnya untuk pasien Tb
• Prosedur kunjungan pasien
2) Penyediaan ruangan dan penempatan pasien yang imunosupresi
yaitu suatu kondisi pasien dimana terjadi penurunan reaksi
pembentukan zat kebal tubuh atau antibodi akibat kerusakan
organ limfoid. Dengan adanya penurunan jumlah antibodi dalam
tubuh, maka penyakit-penyakit akan lebih leluasa masuk dan
menginfeksi bagian tubuh
3) Penanganan pasien penyakit airborne bila terjadi ledakan
(wabah) yang meliputi penyediaan ruangan dan penempatan
pasien, transfer antar unit dan keluar rumah sakit, edukasi staf
tentang pengelolaan pasien penyakit infeksi airborne bila terjadi
outbreak
4)
Supervisi dan monitoring oleh IPCN
• Regulasi tersebut diatas sangat diperlukan mengingat kewaspadaan
terhadap udara penting untuk mencegah penularan bakteri infeksius yang
dapat bertahan lama di udara. Pasien dengan infeksi airborne ditempatkan
di airborne infection isolation room (AIIR) yang biasa disebut ruangan
tekanan negatif yaitu ruang perawatan pasien yang dirancang untuk
mengisolasi patogen yang ada di udara, ruangan diupayakan atau dirancang
dengan ventilasi yang baik dengan pembuangan udara terkontaminasi yang
efektif, menurunkan konsentrasi droplet nuklei infeksius sehingga dapat
mengurangi risiko infeksi. Selain itu, exhaust dari ruangan tersebut juga
tidak di resirkulasi dalam sistem HVAC (Heating, Ventilation dan Air
Conditioning). Kualitas ventilasi ini merupakan salah satu faktor utama yang
menentukan risiko pajanan di ruangan isolasi. Pertukaran udara di ruangan
isolasi tersebut ≥12 per jam (ACH). Arah aliran udara yang diharapkan, dapat
dicapai dengan ventilasi alami atau mekanis.
Ketika ada wabah penyakit menular melalui udara dengan sejumlah besar pasien yang
menular, namun ruang isolasi infeksi airborne yang diperlukan tidak tersedia atau tidak cukup
jumlahnya dan rumah sakit tidak mungkin dapat membangun segera ruang tekanan negatif
maka rumah sakit dapat membangun ruang isolasi tekanan negatif sementara (temporary
negative pressure infection/TNPI). Dua sistem yang paling efektif untuk menciptakan TNPI
melibatkan penggunaan sistem penyaringan udara partikulat efisiensi tinggi (HEPA) yang
membuang udara ke luar atau membuang udara ke sistem udara kembali. Penggunaan TNPI
mengikuti pedoman yang berlaku dan harus mematuhi semua ketentuan dan peraturan –
perundangan. Rumah sakit memiliki regulasi yang tentang bagaimana mengelola pasien
dengan infeksi airborne untuk waktu singkat ketika ruang tekanan negatif tidak tersedia serta
ketika ada gelombang besar/wabah pasien dengan infeksi menular. Pembersihan ruangan yang
benar selama pasien tinggal di rumah sakit dan pembersihan kamar setelah pasien keluar
rumah sakit dilakukan sesuai prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi.
Kewaspadaan isolasi menciptakan hambatan antara manusia dan kuman, oleh karena itu
pengunjung pasien yang dirawat di ruang isolasi dan juga staf yang memasuki ruang/kamar
isolasi sebaiknya dibatasi.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang 10 TL

regulasi penempatan pasien penempatan pasien dengan - -
dengan penyakit menular penyakit menular dan pasien 0 TT
dan pasien yang mengalami yang mengalami immuno
imunitas rendah (immuno compromised
compromised) yang
meliputi 1) sampai dengan
4) yang ada di maksud dan
tujuan (PPI 8, 8.1, 8.2, 8,3)
(R)
117
2. Rumah sakit menyediakan O Lihat ruang isolasi untuk pasien 10 TL

ruangan untuk pasien yang dengan immuno compromised 5 TS
mengalami immuno 0 TT
compromised sesuai dengan W • IPCN
peraturan perundang- • IPCLN
undangan. (O,W) • Kepala/staf unit pelayanan
IPCN terhadap penempatan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
pasien dengan immuno
compromised. (D)
118
Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempatan

pasien dan proses transfer pasien dengan
airborne diseases di dalam rumah sakit dan
keluar rumah sakit.
1. Penempatan dan transfer pasien airborne O Lihat penempatan pasien airborne diseases, 10 TL
diseases sesuai dengan peraturan perundang- termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya 5 TS
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan dan transfer pasien 0 TT
ruang lainnya (Lihat PPI 8 EP 1). (O,W)
W • Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
2. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10 TL
monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
proses transfer pasien airborne diseases sesuai 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dengan prinsip PPI. (D,O,W)
O Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
• IPCN
• IPCLN 120
3. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
ruang tekanan negatif mekanis atau 1) Bukti form ceklis 5 TS
alami dan penempatan pasien secara 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
rutin. (D,O,W)
O Lihat penempatan pasien dan hasil

monitoring secara rutin
• IPCN
• IPCLN
4. Rumah sakit mempunyai jejaring D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS 10 TL
rujukan dengan rumah sakit lainnya. rujukan 5 TS
(D,W) W 0 TT
• Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat inap 121
Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan

pasien infeksi "air borne" dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik).
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penempatan pasien 10 TL
regulasi penempatan pasien infeksi infeksi “air borne” dalam waktu - -
“air borne” dalam waktu singkat singkat jika tidak tersedia kamar 0 TT
jika tidak tersedia kamar dengan dengan tekanan negatif (ventilasi
tekanan negatif (ventilasi alamiah alamiah dan mekanik) di rumah
atau mekanik) di rumah sakit (Lihat sakit.
di PPI 8 EP 1). (R)
2. Penempatan pasien infeksi “air O Lihat penempatan pasien dan hasil 10 TL

borne” dalam waktu singkat jika monitoring secara rutin 5 TS
tidak tersedia kamar dengan 0 TT
tekanan negatif sesuai dengan W • Kepala/staf IGD
peraturan perundang-undangan • Kepala/staf rawat inap
termasuk di ruang gawat darurat • IPCN
dan ruang lainnya. (O,W) • IPCLN
123

IPCN terhadap penempatan 2) Bukti pelaksanaan 0 TT
pasien infeksi air borne dalam supervisi
waktu singkat jika tidak
tersedia kamar dengan O Lihat penempatan pasien
tekanan negatif sesuai dengan infeksi air borne
prinsip PPI. (D,O,W)
• IPCN
• IPCLN
124
4. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi 10 TL

kepada staf tentang staf tentang pengelolaan 5 TS
pengelolaan pasien infeksius pasien infeksius jika terjadi 0 TT
jika terjadi lonjakan pasien lonjakan pasien masuk
masuk dengan penyakit dengan penyakit menular
menular (outbreak) dan tidak (outbreak)
tersedia kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi W • Kepala/staf rawat inap
alamiah dan mekanik). (D,W) • IPCN
• IPCLN
125
Standar PPI 8.3
Rumah sakit mengembangkan dan

menerapkan sebuah proses untuk
menangani lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang skenario 10 TL
bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penempatan pasien bila terjadi - -
penyakit infeksi air borne (lihat juga ledakan pasien (outbreak) dengan 0 TT
PPI 8). (R) penyakit infeksi air borne
2. Rumah sakit menyediakan ruang D Bukti skenario penempatan pasien bila 10 TL
isolasi dengan tekanan negative terjadi outbreak 5 TS
(ventilasi mekanik dan alami) bila 0 TT
terjadi ledakan pasien (outbreak) O Lihat ketersediaan ruang isolasi
sesuai dengan peraturan dengan tekanan negatif, bila terjadi
perundangan. (D,O,W) ledakan pasien
• IPCN
• IPCLN
127
3. Ada bukti dilakukan D Bukti pelaksanaan edukasi 10 TL

edukasi kepada staf tentang staf tentang pengelolaan 5 TS
pengelolaan pasien pasien infeksius jika terjadi 0 TT
infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak)
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
penyakit infeksi air borne.
(D,W) W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
128
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan

desinfektan adalah sarana efektif untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi.
• Kebersihan tangan, menggunaan alat pelindung diri,
disinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi. Oleh karena itu harus tersedia di
setiap tempat asuhan pasien yang membutuhkan barang
ini. RS menetapkan ketentuan tentang tempat dimana alat
pelindung diri ini harus tersedia dan dilakukan pelatihan
cara memakainya. Sabun, disinfek-tan, handuk/tissu, alat
lainnya untuk mengeringkan ditempatkan di daerah
dimana tempat cuci tangan dan prosedur disinfeksi tangan
dilakukan (lihat juga, SKP.5 dan ARK.6)
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang hand hygiene 10 TL
regulasi hand hygiene yang - -
mencakup kapan, di mana, dan 0 TT
bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand
hygiene. (R)
2. Sabun, disinfektan, serta O Lihat kelengkapan fasilitas hand 10 TL
tissu/handuk sekali pakai tersedia hygiene antara lain sabun, 5 TS
di tempat cuci tangan dan tempat disinfektan, serta tissu/handuk 0 TT
melakukan disinfeksi tangan. (O) sekali pakai tersedia di tempat cuci
tangan dan tempat melakukan
disinfeksi tangan 131
3. Hand hygiene sudah S Peragaan hand hygiene oleh 10 TL

dilaksanakan dengan baik. staf 5 TS
(S,O) 0 TT
O Lihat pelaksanaan hand
hygiene secara konsisten
diarea yang sudah ditetapkan
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
pelatihan hand hygiene tentang hand hygiene 5 TS
kepada semua pegawai 0 TT
termasuk tenaga kontrak. W • Staf RS
(D,W) • Tenaga kontrak, magang dan
tenant
132
Standar PPI 9.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata,

serta alat pelindung diri lainnya tersedia
dan digunakan secara tepat apabila
disyaratkan.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penggunaan 10 TL

regulasi penggunaan alat APD - -
pelindung diri, tempat yang 0 TT
harus menyediakan alat
pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R)
2. Alat pelindung diri sudah O Lihat kepatuhan penggunaan 10 TL
digunakan secara tepat dan Alat pelindung diri /APD 5 TS
benar. (O,W) 0 TT
W Staf terkait
134
3. Ketersediaan alat O Lihat ketersediaan alat 10 TL

pelindung diri sudah cukup pelindung diri 5 TS
sesuai dengan regulasi. (O) 0 TT
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

pelatihan penggunaan alat tentang penggunaan APD 5 TS
pelindung diri kepada semua 0 TT
pegawai termasuk tenaga W • Staf RS
kontrak. (D,W) • Tenaga kontrak, magang dan
tenant
135
PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI
Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan
program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara
epidemiologik penting bagi rumah sakit.
• Rumah sakit menggunakan indikator sebagai
informasi untuk memperbaiki kegiatan PPI dan
mengurangi tingkat infeksi yang terkait layanan
kesehatan sampai tingkat serendah mungkin. Rumah
sakit dapat menggunakan data indikator dan
informasi dan membandingkan dengan tingkat dan
kecenderungan di rumah sakit lain.
1. Ada regulasi sistem R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

manajemen data terintegrasi terintegrasi antara data surveilans - -
antara data surveilans dan data dan data indikator mutu, 0 TT
indikator mutu (lihat PMKP 2.1 termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan
EP 1, PMKP 7 dan MIRM 1.1). (R) MIRM 1.1
2. Ada bukti pertemuan berkala D Bukti rapat tentang pembahasan 10 TL

antara Komite PMKP hasil surveilans dan merancang 5 TS
(Peningkatan Mutu dan ulang untuk perbaikan 0 TT
Keselamatan Pasien) dengan
Komite atau Tim PPI untuk W • Komite/Tim PMKP
membahas hasil surveilans dan • Komite/Tim PPI
merancang ulang untuk • Kepala bidang/divisi pelayanan
perbaikan. (D,W)
139
3. Ada bukti data dikumpulkan D Bukti pengumpulan data, analisis 10 TL

dan dianalisis untuk dan rencana perbaikannya 5 TS
mendukung kegiatan PPI 0 TT
termasuk data infeksi berdasar W • Komite/Tim PMKP
atas epidemiologik penting • Komite/Tim PPI
dimonitor dan
didokumentasikan (lihat PPI 6
EP 2 dan EP 3). (D,W)
4. Ada bukti penyampaian hasil D Bukti penyampaian hasil analisis 10 TL
analisis data dan rekomendasi data dan rekomendasi kepada 5 TS
kepada Komite PMKP setiap Komite PMKP setiap tiga bulan 0 TT
tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan
EP 3). (D,W) W • Komite/Tim PMKP
• Komite/Tim PPI 140
Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI

kepada staf klinis dan nonklinis, pasien,
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang
terlibat dalam pelayanan pasien.
Agar program PPI efektif, harus dilakukan edukasi kepada staf
tentang program PPI pada waktu mereka baru bekerja di rumah
sakit dan diulangi secara teratur. Edukasi di ikuti oleh staf
profesional,staf klinik, staf non klinik, pasien, keluarga pasien,
pedagang, dan pengunjung. Pasien dan keluarga didorong untuk
berpartisipasi dalam implementasi propgram PPI.
Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf

baru dan dilakukan pelatihan kembali secara berkala, atau paling
sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi
panduan program PPI. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan
dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7)
Berdasar atas hal diatas maka rumah sakit agar
menetapkan Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan
untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis
di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
1. Rumah sakit menetapkan R Program pelatihan dan edukasi 10 TL
regulasi program pelatihan dan tentang PPI - -
edukasi tentang PPI yang meliputi 0 TT
butir a) sampai dengan e) yang
ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk 10 TL
pelatihan untuk semua staf klinis semua staf klinis dan non klinis 5 TS
dan nonklinis sebagai bagian dari oleh narasumber yang kompeten 0 TT
orientasi pegawai baru tentang 2) Bukti pelaksanaan orientasi
regulasi dan praktik program PPI. pegawai baru
(lihat KKS 7 EP 2 dan TKRS 9 EP 6).
(D,W) W • Diklat
• Komite/Tim PPI
• Peserta pelatihan/orientasi
144
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan secara 10 TL
secara berkala bila ada perubahan berkala bila ada perubahan regulasi/ 5 TS
regulasi, serta praktik program PPI kecenderungan khusus 0 TT
dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data W • Diklat
infeksi untuk staf klinis dan • Komite/Tim PPI
nonklinis. (D,W) • Peserta pelatihan
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi untuk 10 TL
untuk pasien, keluarga, dan pasien, keluarga dan pengunjung 5 TS
pengunjung tentang program PPI. 0 TT
(D,W) W • Diklat
• Komite/Tim PPI
• Tim PKRS
• Pasien/keluarga
• Pengunjung
145
5. Ada bukti pelaksanan D Bukti penyampaian hasil 10 TL

penyampaian temuan dan pengukuran mutu keseluruh 5 TS
data berasal dari kegiatan unit di RS secara berkala 0 TT
pengukuran
mutu/indikator mutu W • Komite PPI
(measurement) ke seluruh • Komite PMKP
unit di rumah sakit sebagai • IPCN
bagian dari edukasi berkala • Ka unit
rumah sakit (D,W)
146
TERIMA KASIH

Bahasa

Instrumen Ppi Snars 11 - 397

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Ppi Snars 11 - 397

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi

Elemen penilaian PPI 2 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 7

Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse)

Elemen penilaian PPI 2 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 12

W • Ketua Komite/Tim PPI

Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN

• Dalam melaksanakan program PPI dibutuhkan tenaga agar sasaran program

1. Ada bukti penetapan perawat D 1) Bukti penetapan IPCLN RS 10 TL

Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk

4. Rumah sakit menyediakan D Bukti tersedia sumber 10 TL

Rumah sakit mempunyai program PPI dan

1. Ada program PPI dan kesehatan R 1) Program tentang PPI yang 10 TL

Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan yang

S Peragaan hand hygiene 29

S Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD dan

Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar

• Selain melakukan analisis data kejadian infeksi, rumah sakit

W • Kepala bidang/divisi pelayanan

W • Kepala bidang/divisi pelayanan

1. Rumah sakit R Regulasi tentang 10 TL

Peragaan pencampuran obat suntik,

4. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan 10 TL

Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur

3. Ada bukti risk register dan D 1) Bukti tentang risk register 10 TL

4. Ada bukti risk register dan D 1) Bukti tentang risk register 10 TL

5. Ada bukti risk register dan D 1) Bukti tentang risk register 10 TL

6. Ada bukti risk register dan D 1)Bukti tentang risk register 10 TL

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan

Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan 10 TL

3. Rumah sakit D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL

O Lihat keseragaman pelaksanaan

4. Rumah sakit menjamin D Bukti supervisi sterilisasi dan 10 TL

O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan

Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan

2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi 10 TL

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada

Petugas yang menangani linen kotor dan linen terkontaminasi

2. Bangunan, alur, fasilitas dan D • Denah bangunan londri 10 TL

O Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri

Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai

4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 10 TL

Standar PPI 7.4

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang 10 TL

O Lihat kepatuhan petugas dalam

W • Penanggung jawab kesling

O Lihat kepatuhan petugas dalam

W • Penanggung jawab kesling

O Lihat kepatuhan petugas dalam

W • Penanggung jawab kesling

O Lihat pengelolaan limbah infeksius,

6. Ada bukti penanganan O Lihat penanganan /handling 10 TL

7. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 10 TL

O Lihat proses pengelolaan limbah

Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar