Penyebabnya VIRUS Dengue :

DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.

ditularkan lewat gigitan nyamuk AEDES
 Dengue Infection

Clinically significant Dengue infection may be

1. Simple dengue fever (DF)

2. Dengue hemorrhagic fever (DHF)

(plasma leak <5%)

3. Dengue Shock Syndrome (DSS)

(plasma leak >5%)
 WHO, 2011
Manifestasi infeksi dengue
Infeksi virus
dengue

asimptomatik Demam
biasa
Tanpa
perdarahan
simptomatik Demam
dengue
Dgn. Perdarahan
Demam
Berdarah dengue Tanpa syok

Expanded Sindrom syok

Dengue Syndrome Dengue (DSS)
 Infeksi Virus Dengue
Trombositopenia
Demam Manifestasi Hepatomegali Permeabilitas
Anoreksia Perdarahan vaskular naik
Muntah I
Coagulopathy
Kebocoran plasma
•Hemokonsentrasi II
Dehidrasi
•Hipoproteinemia
•Efusi Pleura Derajat
•Asites
Demam Dengue
Hipovolemia
III
Syok D. I. C

Severe IV
Meninggal Bleeding

Demam Berdarah Dengue derajat I - II - III - IV

 Clinical Features – DF
• Fever > 2 and < 10 days (essential criterion)
• Headache
• Retro orbital pain
• Myalgia
• Arthralgia/ severe backache/ bone pains
• Rash
• Bleeding manifestations (epistaxis, hematemesis, bloody stools,
menorrhagia, hemoptysis)
• Abdominal pain
• Decreased urinary output despite adequate fluid intake
• Irritability in infants
Diagnosa DD:
- Klinis demam
+ 2 tanda dari 9

Lengkap :
1 dari 3

Diagnosa
Pasti :
NS1
 Mungkin DEMAM DENGUE
Ada DEMAM akut, disertai 2 atau lebih gejala sbb:
• Sakit Kepala
• Nyeri belakang bola mata
• Nyeri Otot2 2 Gejala dari
• Sakit Sendi/ Nyeri tulang 6 gejala klinis
• Rash/ bercak merah dikulit
• Perdarahan hidung/ gusi/ kulit
• Leukosit < 5000/mm3
• Trombosit < 150.000/mm3 Labor
• Hematokrit <naik 5 – 10 %

Ig.G > 1280

RS/ Lengkap
IgM : positif
Ada kasus dengue disekitar tempat tinggal
Disebut DBD ( Demam Berdarah Dengue) bila :
Semua tanda ke-4nya HARUS ada ! (62-92% )
1. Demam 2 – 7 hari
2. Ada perdarahan ( hidung/ gusi/ tempat lain )
3. Trombosit < 100.000/ mm3
4. Ada bocor plasma ( Ascites, efusi pleura,
Hematocrit naik/ turun 20 %,
Hipoproteinemia dan Syok/ tensi< 90 mmH
dewasa; 80 mmHg pada anak )
Diagnosa DBD
 Pathophysiology of DHF
• Increased capillary permeability
– Protein rich fluid exudes into the interstitial space - Pleural
effusion , Ascites etc.

• Circulatory volume collapses – SHOCK

• Sympathetic over activity

– Vasoconstriction, tachycardia

• Loss of volume
– Reduces pulse pressure

• Blood becomes thick due to loss of fluid

– Rising hematocrit and delayed capillary filling

• Compromised renal and hepatic perfusion –

– Reduced urine output and tender hepatomegaly
 Patho-physiology of DHF
• Management of DHF during the critical stage is that of Shock

• But there is one important consideration:

Fluid is not being lost out but it is going to 3rd space and will be
resorbed back
so
Over-enthusiastic fluid replacement

during the critical phase – when the fluid is oozing out - would result
in

fluid over load during the recovery phase

 Patho-physiology of DHF

People do not die of hemorrhage in DHF

They die
Either due to shock and 20 organ failure

Or due to Pulmonary edema & fluid over

load during the recovery phase
 End organ failure in DHF

Approximate outcomes
Single organ failure - mortality = 40%

Two organ Failure - mortality = 80%

Three organ failure - mortality = >99%

 Clinical course of
DHF

 Clinical course can be divided into three stages

1. Febrile Phase
2. Critical Phase
3. Recovery Phase
 Clinical course of
DHF

Febrile Phase

• High fever
• Some petechial hemorrhages
• With generalized aches & pains and headache;
• this usually lasts two to seven days

People generally don’t die during this stage

 Clinical course of
DHF

Critical Phase

• Starts with the resolution of fever

• Occurs in a few people
• Lasts for just 24-48 hours or so
• Is associated with plasma leak – volume depletion & shock

This is the phase where management is critical

 Clinical course of
DHF

 DHF is classically associated with

Plasma leak into the 3rd compartment

And circulatory compromise
 Signs of plasma leak in DHF
• Patient is not feeling well with resolution of
fever

Warning signs
• Low pulse pressure <20 mm
• Low urine output
• Delayed capillary filling
• Tender hepatomegaly
 Signs of impending DHF

Warning signs (lab reports)

• Increasing hematocrit
• Edema of the gall bladder, ascites or pleural effusion
• Low albumin
• Low cholesterol
• Acute fall in platelet count
Highly Suggestive of DHF
 Disproportionate tachycardia
 Narrowing of pulse pressure < 20
mm
 CRFT > 2 secs
 Tender hepatomegaly (DHF likely)
Confirmed DHF**
 Ascites on U/S
 Pleural effusions (CXR Right lateral
decubitus or chest U/S to detect
minimal effusion)
** Definitive evidence of plasma leakage

 Haemoconcentration
HCT 20% rise from baseline or rise
approaching 20% if patient already
on IV fluids
 Biochemistry
o Serum albumin < 3.5 g/dl or 0.5
gm/dl fall during illness
 Non fasting serum cholesterol < 100
mg/dl or 20mg/dl fall during illness
 Oedematous gall bladder wall on U/S

20
Rate of Fluid loss and intake (Critical
Phase)
 Clinical course of
DHF

Recovery Phase !!!

Volume gets resorbed

Volume over-load may occur

This is the phase where people die because of

the problems faced during the critical stage
 Dengue berbahaya pada :
• Bayi atau orang lanjut usia
• Orang gemuk
• Orang hamil
• Orang dengan sakit Tukak Lambung
• Wanita saat menstruasi/ haid
• Penyakit darah : Thalasemia, G-6-PD deff, hemolisis
• Penyakit Jantung bawaan
• Penyakit kronik :Diabetes, Asma, CKD, Hipertensi, PJK,
sirosis, dll
• Pasien dengan pengobatan steroid/ NSAIDS
• Lain-alain
 Indikasi rawat di triage WHO 2011

Demam curiga dengue, perdarahan, sakit kepala retro-orbital, mialgia, nyeri

tulang

tes tornikuet (+)

Demam < 3 hari demam > 3 hari

Tanda bahaya (+) tanda bahaya (-) periksa darah rutin

Rawat inap rawat jalan leukopeni + normal

Infus edukasi keluarga trombositopenia
Observasi ketat follow –up tiap hari
lab. : darah rutin tanda bahaya (- ) (+) (+) (- )

risiko tinggi rawat, infus

 Indikasi rawat WHO 2011
• Pasien dengan tanda bahaya
• Pasien risiko tinggi dengan leukopenia dan trombositopenia
• Pasien hipotensi kemungkinan karena kebocoran plasma
– Pasien dehidrasi, tidak dapat minum
– Pusing atau hipotensipostural
– Hipotensi dengan ekstremitas dingin
• Pasien perdarahan, tidak memandang jumlah trombosit
• Ada gangguan organ : ginjal, hati, neurologi, jantung
– Termasuk hepatomegali, nyeri dada, sesak , sianosis
• Keadaan sosial : hidup sendiri, tinggal di tempat yang jauh
dari sarana kesehatan, , tidak ada sarana transport yang
memadai
Perjalanan Klinis DBD
 IgG antibody - specific to
the initial infecting DV
serotype + cross reacting
antibody

IgM antibody to the

secondary infecting DV
serotype

Following primary infection –

Specific antibody response + CMI (memory T cells)
Cross reactive antibody response + CMI (memory T cells)
30
Dr. S Guanasena
 Investigations
• CBC and platelet count

• First 5 days
• NS 1
• PCR

• >5 days
• IgM
• IgG
 PENANGANAN DHF
Penanganan pd orang dewasa = anak  dosis dan
volume disesuaikan
1. Simptomatik terhadap hiperpireksia
Tindakan mekanik, parasetamol, analgetika
2. Monitoring terjadinya syok, biasanya pd hari ke 3, kontrol
tanda vital tiap 12 jam, Ht tiap 24 jam, monitor produksi
urin
3. Cairan/Plasma diberikan bila Ht  > 20%
NS,RL/Ringer acetate, D5 in NS 1:1 atau 1:2, Plasma /
Dextran 40 atau albumin 5%
4. Koreksi elektrolit & gangguan metabolik
5. Oksigen pada keadaan syok
6. Transfusi darah bila perdarahan banyak
 Penatalaksanaan DHF der.I,II WHO 2011

• Jumlah total ( oral + IV ) cairan yang

diberikan dalam 48 jam adalah :
– maintenance + 5 % defisit : 100 – 120 ml/jam
– maintenance + 7 % defisit : 120 – 150 ml/jam
– maintenance + 10 % defisit : 300 – 500 ml/jam
– Jumlah diatas harus ditambah disesuaikan dengan
derajat kehilangan plasma berdasarkan tanda vital,
urin output, dan kadar hematokrit.
 Penatalaksanaan perdarahan masif WHO-
2011
• Epistaksis berat : nasal packing
• Transfusi segera PRC 5 mg/Kg atau WB
10 mg/Kg jangan menunggu HCT turun,
dapat diulangi bila perlu.
• Perdarahan saluran cerna : H2 antagonis
atau PPI
• Tidak dianjurkan transfusi trombosit,
plasma beku segar, kriopresipitat.
Tidak ada bukti manfaatnya, risiko kelebihan cairan
 Pemilihan cairan
• Resusitasi cairan segera bila Ht meningkat
• Resusitasi awal dengan kristaloid, bila gagal
ganti cairan koloid
• Pada DBD derajat I dan II infus dengan
kristaloid ( RL atau NaCl 0,9 % )
• Pada DSS ( derajat III, IV ) infus awal
dengan kristaloid, bila gagal ganti dengan
koloid
• Jenis cairan koloid yang dianjurkan pada
pedoman WHO 2011 adalah dextran 40 %
dan HES.
 Indikasi transfusi

WHO 2011 tidak merekomendasikan

profilaksis transfusi trombosit untuk
trombositopenia, namun dapat
dipertimbangkan pada pasien dewasa dengan
hipertensi dan trombosit < 10.000 sel/mm3
Indikasi transfusi PRC : perdarahan dengan Hb
< 10 gr%, syok (-)
 KRITERIA BOLEH PULANG :
1. SUDAH TIDAK DEMAM > 24 JAM
2. Kembalinya nafsu makan
3. Perbaikan klinis yang bisa dilihat
4. Produksi Urine normal
5. Bila terjadi syok, sudah lewat 2-3 hari
6. Tidak sesak nafas/ efusi pleura/ ascites
7. Trombosit 50.000, bila tidak boleh pulang
dianjurkan menghindari trauma.
TROMBOSIT/ PLATELETS :
• MEMERLUKAN WAKTU 1 – 2 MUNGGU MENJADI NORMAL,
 Update on vaccine
 Chimera vaccine  Attenuated vaccine
 Yellow fever & dengue  6-8 cycles in DKC (Dog
 Launched 2016 kidney cells)
 Partial immunity
 Risk of secondary
infection
Pencegahan DBD yang efektif

3M :
1.MENGURAS
2.MENUTUP
3.MENGUBUR
 Tindakan pencegahan DBD
1. Pemberantasan sarang nyamuk melalui 3 M.
2. Pemberantasan vektor/nyamuk dengan
penyemprotan (fogging fokus).
3. Kunjungan ke rumah-rumah untuk pemantauan
jentik dan pembagian bubuk abate.
4. Penyuluhan dan kerja bakti untuk melakukan
kegiatan 3M.
 Terimakasih

Pakatuan Wo Pakalawiren