Anda di halaman 1dari 29

Sinusistis

Maksilaris

Ilham Setya W
2019
Kelompok M32
RSUD Gambiran
1
Pembimbing : dr. Indra Setiawan, Sp. THT-KL
Identitas
 Nama : Ny. S pasien
 No. RM : 415029
 Umur : 52 th
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Lingkungan Cakarsih,
Kecamatan Pesantren, Kediri
 Pekerjaan : SWASTA
 Tanggal pemeriksaan : 10 Juli 2019

2
Anamnesis
 KU : Hidung buntu
 RPS : Pasien datang ke poli tht, pada tanggal 10 Juli 2019,
dengan keluhan Hidung buntu, pilek, dan batuk. Keluhan
ini dirasakan pasien semenjak lebih dari 2 minggu yang
lalu. Pasien merasa keluhan tidak membaik dan keluhan ini
dirasakan hampir setiap saat. Pasien juga mengeluhkan
bau hidung bersamaan dengan hidung buntu.
 Pasien mengeluhkan adanya demam di 2 minggu yang
lalu juga.
 Pasien juga mengeluhkan pusing kepala seperti berputar
yang ikut memberat bila keluhan pilek juga memberat.
Keluhan pusing ini membaik bila pasien istirahat.
 Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah nyeri saat
menelan, kadang-kadang juga pasien mengeluhkan nyeri
telinga dan telinga terasa penuh.
 Belum ada obat yang dikonsumsi untuk mengurangi 3

keluhan dari pasien


Riwayat Penyakit
Dahulu
 Riwayat penyakit yang sama (-)
 Riwayat sinusitis (-)
 Riwayat alergi (-) : Riwayat
penyakit Hipertensi (+)
 Riwayat penyakit Diabetes
Melitus (-)
 Riwayat penyakit jantung selama
3 tahun ini dan rutin kontrol
Riwayat Penyakit
Keluarga

 Riwayat sakit yang sama


disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat orang tua menderita
DM (-)
 Riwayat hipertensi (+)
RPsos

 Pekerjaan pasien yaitu ibu


swasta
 Merokok (-)
 Alkohol (-)
 Riwayat sering berenang (-)
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
Fisik

 Keadaan Umum: Compos


Mentis
 Nadi : 86x/menit
 Tensi : 150/90 mmHg
 RR : 19x/ Menit
 Temperature : 37oC
Status
Generalis
 Kepala : A/I/C/D : -/-/-/-
 Leher :
 Tidak ada deviasi tiroid
 KGB Tidak membesar
 dBN
 Dada :
 Inspeksi : Bentuk normal, simetris
 Palpasi : Tidak ada nyeri, iktus kordis
berpindah ke medial
 Perkusi : dBN
 Auskultasi : dBN
Aurikula Dextra Sinistra

Inspeksi : Bentuk dBN dBN


Status Lokalis
TELINGA
Hiperemis - -
Edema - -
Tumor - -
Palpasi Nyeri tekan mastoid - -
Nyeri tekan tragus - -
Nyeri tarik autikulum - -
Meatus akustikus Eksternus
Hiperemi - -
Furunkel - -
edema - -
Serumen - -
Laserasi - -
Massa - -
Sekret - -
Granulasi - -
Corpus Alienum - -
Status Lokalis
TELINGA
Membran Timpani Dextra Sinistra
Refleks Cahaya + +
Retraksi - -
Hiperemia - -
Bombans - -
Perforasi - -
Pulsasi - -
Sikatrik - -
 Pemeriksaan dari Luar Hidung
Telinga Dextra Sinistra
Inspeksi : Bentuk dBN dBN
Maserasi bibir atas - -
Edema - -
Ulkus nasolabial - -
Deformitas - -
Palpasi Krepitasi -
Deformitas -
Nyeri tekan fossa - -
kanina
Nyeri tekan sinus - -
frontalis
Hidung Kanan Hidung kiri
Vestibulum Maserasi, Sekret, Krusta Maserasi, Sekret,
nasi (-) Krusta (-)

Dasar kavum Hiperemi (-), Hiperemi (-),


nasi Penyempitan lumen (-) Penyempitan lumen
(-)

Meatus nasi Sekret (-), krusta (-) Sekret (-), Krusta (-)
inferior
Konka nasi Edem (+), Hipertrofi (-) Edema (-), Hipertrofi
inferior (-)

Meatus nasi Sekret (-), krusta (-) Sekret (-), Krusta (-)
media
Konka nasi Hipertrofi (-), Edema (-) Hipertrofi (-), Edema
media (-)
Septum nasi Tidak ada deviasi
Benda asing (-) (-)
 Inspeksi : bibir dBN, tanda radang (-), luka (-)
 Palpasi : Pembesaran KGB (-)
 Cavum oris:
 Trismus (-), lidah: ulkus (-), atrofi (-), paralisis (-)
 Gigi caries (-/-)
 Gusi: hiperemi (-), ulkus (-)
 Palatum durum: edem (-), hiperemi (-), tumor
(-);
 Palatum mole: edem (-), hiperemi (-), tumor (-)
 Tonsil
 T1/T1, edema (-/-), hiperemi(+/+), detritus(-/-),
sikatrik(-/-), tumor(-/-)
 Uvula
Bentuk: dbn, posisi: ditengah, radang (-), tumor (-)
 Faring
Hiperemi (+), granulasi (-), post nasal drip (+)
Diagnosis

Susp. Sinusitis
Terapi RS
 Terapi Medikamentosa
 Cefixim 100mg 2x1
 Codein 10mg
 Paracetamol 500mg Diracik diminum 3x1
 Tremenza ½ tab
 Cetirizin 0-0-1
Planning  x-foto sinus paranasalis posisi
Diagnosis water
PEMBAHASAN
Sumber :
Ah-see, K. (2015). Sinusitis (acute) in Clinical Evidence. Bmj, 04(511), 1–28.
Sumber :
Masood, A., Moumoulidis, I., & Panesar, J. (2007). Acute
rhinosinusitis in adults: An update on current management.
Postgraduate Medical Journal, 402–408.
Sumber :
Masood, A., Moumoulidis, I., & Panesar, J. (2007). Acute
rhinosinusitis in adults: An update on current management.
Postgraduate Medical Journal, 402–408.
therapy
Sumber :
Ayl, B., Omar, A., Ly, C., Lockman, H., Za, I. Z., Iah, A.,Yu-lin, A. B. (2018).
CPG UPDATE Management of asthma in adults
in primary care Authors,20–26.
Monitoring
 Keluhan pasien
 Hidung buntu
 Pilek
 Batuk
 Pusing
 Bau hidung
Edukasi
 Sebaiknya hindari paparan rokok misal
ada keluarga yang merokok.
 Bila terdapat pajanan polutan sehari-hari,
dianjurkan untuk meminimalkannya,
misalnya dengan pasien menggunakan
masker atau ijin kerja selama simtom
masih ada (rotasi kerja)
 Pasien dianjurkan untuk cukup
beristirahat dan olahraga
 Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol
kembali apabila masih ada keluhan.
 Antibiotik dihabiskan
Lampiran