LAPORAN KASUS

RS. ISLAM FAISAL

 *
Nama : Tn. HD
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 39 Tahun
Alamat : Sungguminasa-Gowa
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Masuk RS : 02 Februari 2019
Rg Perawatan : P4/405
No. RM : 163467
* Keluhan utama : Demam
* Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien dirujuk dari RS Syekh Yusuf Gowa dengan diagnosa Leptospira.
Pasien mengalami demam sejak 7 hari yang lalu, disertai nyeri kepala
terutama bagian depan. Pasien menggigil sejak 5 hari yang lalu. Mata
menguning kemudian menyebar ke seluruh badan. Pasien juga mengeluhkan
nyeri pada seluruh badan. Pasien mulai sejak 2 malam yang lalu berbicara
meracau dan sering mengamuk.
Mual ada, muntah ada, sejak 2 hari yang lalu. Mual dan muntah
terutama saat makan dan minum. Nyeri ulu hati ada, hilang timbul. Nafsu
makan menurun ada. Batuk tidak ada. BAK sedikit-sedikit warna seperi teh.
BAB encer 2 kali.
Riwayat pasien menjadi relawan banjir di Gowa pada kurang lebih 10
hari yang lalu.

*
*Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
Tidak ada
*Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
Tidak ada
*Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :
Riwayat merokok (+)
Riwayat meminum alkohol (-)

*
* Status Generalis
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis (E4V5M6)
Berat Badan : 62 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 62/(1.65)2 = 22,79 kg/m2 (Underweight)
* Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/60mmHg
Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 38,20C (Aksila)

*
  Telinga
* Kepala Tophi(-)
Normochepal, tidak ada
deformitas Nyeri tekan di proc. Mastoideus (-)
* Mata Pendengaran normal
Eksoftalmus (-)  Hidung
Gerakan : segala arah Perdarahan (-), Sekret (–)
Kelopak mata : edema
dan ptosis (-)  Mulut
Konjungtiva : Anemis-/- Bibir : Kering(-) Pucat(-) Sianosis(-)
Sklera : Ikterus +/+ Gigi geligi : Karies(-)
Kornea : Jernih Gusi : Perdarahan(-)
Pupil: bulat, isokor d=2,5/2,5
mm Lidah : Kotor/tremor (-/-)
Tonsil : T1- T1,hiperemis(-)
Faring : Hiperemis(-)

*
Leher :  Thoraks :
 Kelenjar getah Paru-paru
bening tidak ada  Inspeksi : normochest,
pembesaran simetris ki-ka

 Kelenjar tyroid  Palpasi : Fremitus raba

dalam batas normal, nyeri
tidak ada tekan(-)
pembesaran
 Perkusi : sonor pada kedua
 JVP R+2 cm H2O lapang paru, Batas paru –
hepar ICS V-VI
 Kaku kuduk(-)
 Auskultasi : Bunyi
 Trakea letak di pernapasan : vesikuler,
tengah bunyi tambahan Rhonki (-
/-), Wheezing (-/-)
Jantung :  Abdomen :
* Inspeksi : ictus cordis  Inspeksi : datar, ikut
gerak napas
tidak tampak
 Auskultasi : peristaltic
* Palpasi : ictus cordis (+) kesan normal
tidak teraba  Palpasi : nyeri tekan(-),
* Perkusi : pekak, Batas hepar teraba 3 jari di
atas : ICS II sinistra, bawah arcus costae, lien
Batas kanan : ICS III-IV tidak teraba, massa(-)
linea parasternalis  Perkusi : timpani
 Alat Kelamin: tidak
dextra, Batas kiri : ICS V
dilakukan pemeriksaan
linea midclavicularis  Anus dan Rectum : tidak
sinistra dilakukan pemeriksaan
* Auskultasi : BJ I / II :  Ekstremitas : hangat,
murni reguler, murmur(-) edema(-), sianosis(-), nyeri
tekan betis (+)
 Darah rutin
(30/1/2019) WBC 24.500/uL 4000-10.000/uL

(RS Syech Yusuf) PLT 25000

SGOT 210
SGPT 196
UREUM 240 3.5-5.5 jt/mm3

CREATININ 8,7
Hb 12,1 g/dl 14-17 g/dl

BILIRUBIN TOTAL 23.6

BILIRUBIN DIRECT 12.4
HbsAg -
Widal -
Anti HIV -

*
URINALISA HASIL
WBC 15
Bilirubin +3
Protein +3

HEMOSTATIS
PT 16,5
APTT 38,3
INR 1,41
LAB: 02/02/2019

HEMATOLOGI RESULT UNIT REFERENSI

PT 16.5 Detik 10.8-14.4
INR 1.41
APTT 38.3 Detik 26.4-37.6
LAB: 06/02/2019
HEMATOLOGI RESULT UNIT REFERENSI
RUTIN
Lekosit 19.160 10^3/L 2.0-10.0
Lymph 6 % 20.0-40.0
Monosit 7 % 3.0-12.0
Neutrofil 85 % 50.0-70.0
Eritrosit 2.910.000 10^6/uL 3.50-5.50
HB 9.5 g/dL P:11-15, L:14-17
Hematokrit 26.6 % 37-54
MCV 91.4 fL 80-100
MCH 32.6 Pg 27-34
MCHC 35.7 g/dl 32-36
TROMBOSIT 323.000 10^3/uL 150-450
*

*
• Hepar : ukuran
membesar, echo
parenkim dalam batas
normal. Tidak tampak
dilatasi vaskular dan
bile duct. Tidak
tampak echo ass/cyst.
• GB: dinding menebal.
Tidak tampak echo
batu di dalamnya
• Pancreas dan lien :
ukuran dan echo
parenkim dalam batas
normal
• Kedua ginjal : ukuran dan echo
parenkim dalam batas normal.
Tidak tampak dilatasi PCS. Tidak
tampak echo batu/mass/cyst
• VU : mukosa tidak menebal
dengan permukaan reguler. Tidak
tampak echo batu/mass

• HEPATOMEGALY, CHOLECYSTITIS
AKUT
*
*Leptospira  Weil’s Disease
*AKI Pre Renal AKIN III
*Elevated liver enzym
*Cholecystitis acute
*
* Infus Ringer asering 28 tpm
* Diet protein 0,8 mg/kgBB/hari
* Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
* Inj. Domperidone 10 mg/8 jam/IV bila muntah
* Inj. Seftriaxon 1 gr/12 jam/IV
* Maxilive 1 tab/12 jam oral
* Sistenol 500 mg/8 jam/0ral bila demam

* Edukasi: HD sementara menolak

*
* Hemodialisa
* Cek Leptodipstik

*
*