K E PA N I T R A A N K L I N I K I L M U P E N YA K I T N E U R O L O G I

R U M A H S A K I T A N G K ATA N L A U T D R . M I N T O H A R D J O
FA K U LTA S K E D O K T E R A N U N I V E R S I TA S T R I S A K T I
PERIODE 12 JUNI – 21 JULI 2017

PRESENTASI KASUS UJIAN

CEDERA KEPALA RINGAN

Penyusun: Ika Pratiwi (03012124)

Pembimbing: dr.Robert Loho, Sp. S

 Laporan Kasus
• Nama : Tn. S
• Jenis Kelamin :Laki-laki
• Usia : 57 tahun
• Agama : Islam
• Status Pernikahan : Menikah
• Pendidikan : SLTA
• Alamat :jl. Karet belakang , RT 12
RW 07 , karet kuningan setiabudi,jakarta selatan
Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan nyeri
Keluhan Utama
kepala

Pasien datang ke IGD RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan

nyeri kepala. Nyeri kepala terus menurus tidak seperti berputar,

Riwayat Penyakit sebelumnya pasien ditabrak mobil saat mengendarai motor 2

Sekarang jam SMRS, pasien terjatuh , kepala pasien sempat terbentur

dan terdapat luka robek . saat kejadian pasien tidak begitu ingat
dan pasien juga sempat pingsan kurang lebih 10 menit, lalu saat
terbangun pasien sudah di IGD RSAL . mual , muntah, disangkal.

Riwayat Penyakit
Riwayat trauma pada kepala (-)Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-)
Dahulu
Riwayat Penyakit Pada keluarga pasien tidak terdapat riwayat hipertensi, ataupun
Keluarga diabetes mellitus

Riwayat
Tidak ada
Pengobatan
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS 15 (E 4 M 6 V 5)
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 105 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7 0C
Kepala : Normosefali, simetris. Terdapat luka robek kepala bagian tengah
kurang lebih 3cm
Leher : KGB normal, Tiroid normal
Thoraks

o Jantung : Bunyi jantung I dan II regular, Gallop (-), murmur (-)

o Paru-paru : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
o Abdomen : Supel, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba
 Status Neurologis
• Rangsangan Meningeal

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Kaku Kuduk (-)

Brudzinski I (-)

Brudzinski II (-)

Laseque (-/-)

Kernig (-)
 Nervus Kranialis
1. N-I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. N-II (Optikus)
a. Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Lapang pandang : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Abducens)
a. Gerakan bola mata : atas (+/+), bawah (+/+), lateral (+/+), medial (+/+), atas
lateral (+/+), atas medial (+/+), bawah lateral (+/+), bawah medial (+/+)
b. Ptosis :- /-
c. Pupil : Isokor, bulat, 3mm / 3mm
d. Refleks Pupil
 langsung :+/+
 tidak langsung :+/+
4. N-V (Trigeminus)
a. Sensorik
 N-V1 (ophtalmicus) :+/+
 N-V2 (maksilaris) : +/ +
 N-V3 (mandibularis) :+/+
b. Motorik :+
c. Refleks kornea : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

5. N-VII (Fasialis)
a. Sensorik (indra pengecap) :Tidak Dilakukan Pemeriksaan
b. Motorik
 Angkat alis :+ / +, simetris
 Menutup mata :+ / +
 Menggembungkan pipi :kanan (baik), kiri (baik)
 Menyeringai` :kanan (baik), kiri (baik)
 Gerakan involunter :-/-
6. N. VIII (Vestibulocochlearis)
a. Keseimbangan
 Nistagmus :Tidak ditemukan
 Tes Romberg :Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
b.Pendengaran
 Tes Rinne :Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
 Tes Schwabach :Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
 Tes Weber :Tidak Dilakukan Pemeriksaan.

7. N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

a. Refleks menelan :+
b. Refleks batuk :+
c. Perasat lidah (1/3 anterior) :Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
d. Refleks muntah :Tidak Dilakukan Pemeriksaan.
e. Posisi uvula :Normal; Deviasi ( - )
f. Posisi arkus faring :Simetris
8. N-XI (Akesorius)
a. Kekuatan M. Sternokleidomastoideus :+ /+
b. Kekuatan M. Trapezius :+ /+

9. N-XII (Hipoglosus)
a. Tremor lidah :-
b. Atrofi lidah :-
c. Ujung lidah saat istirahat :-
d. Ujung lidah saat dijulurkan : -
e. Fasikulasi :-
Refleks Kekuatan Otot
• Refleks Fisiologis
– Biceps :++ / ++
– Triceps :++/ ++ 5555 5555
– Achiles : ++ / ++ Ekstremitas Superior Dextra Ekstremitas Superior Sinistra
– Patella ++/ ++
• Refleks Patologis
– Babinski :- / - 5555 5555
– Oppenheim :- / - Ekstremitas Inferior Dextra Ekstremitas Inferior Sinistra
– Chaddock :- / -
– Gordon :- / -
– Scaeffer :- / -
– Hoffman-Trommer: :- / -
Sistem Ekstrapiramidal
1.Tremor : -
2.Chorea : - Fungsi Kortikal
3.Balismus : - 1. Atensi : Dalam Batas Normal
2. Konsentrasi : Dalam Batas Normal
Sistem Koordinasi 3. Disorientasi : Dalam Batas Normal
1.Romberg Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan. 4. Kecerdasan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
2.Tandem Walking : Tidak Dilakukan Pemeriksaan 5. Bahasa : Dalam Batas Normal
3.Finger to Finger Test : Tidak Dilakukan Pemeriksaan 6. Memori : Tidak ditemukan gangguan memori
4.Finger to Nose Test : Dalam Batas Normal 7. Agnosia : Pasien dapat mengenal objek
dengan baik
Susunan Saraf Otonom
Inkontinensia :-
Hipersekresi keringat : -
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 6 Januari 2018, pukul 05:10 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Leukosit 18000 /uL 5000-10.000
Eritrosit 3.38 juta/uL 4,6-6,2

Hemoglobin 10.4 g/dL 14-16

Hematokrit 33 % 42-48
Trombosit 226.000 ribu/uL 150.000-450.000
KIMIA KLINIK
Glukosa darah sewaktu 108 mg/dL <200
 Resume

Pasien datang ke IGD RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan nyeri kepala, sebelumnya
pasien ditabrak mobil saat mengendarai motor 2 jam SMRS, pasien terjatuh , kepala
pasien sempat terbentur dan terdapat luka robek . saat kejadian pasien tidak begitu ingat
dan pasien juga sempat pingsan kurang lebih 10 menit, lalu saat terbangun pasien sudah di
IGD RSAL.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien 100/60 mmHg, HR 105 x/m, RR 20
x/m, suhu 36,7 C. Pada status generalis Terdapat luka robek kepala bagian tengah
kurang lebih 3cm. Pada Pemeriksaan neurologis tidak terdapat kelainan, pada
pemeriksaaan laboratorium terdapat peningkatan leukosit 18000,dan Hb 10,4 g/dL. Dan
Ct-Scan normal
 Assesment

• AX1

Diagnosis klinis : komusio cerebri

Diagnosa etiologis : Trauma

Diagnosis topis : kranial

Diagnosis patologis :-

AX2 : anemia , leukositosis

 Planning
MEDIKAMENTOSA
• Inf RL 14 tpm
• Inj ceftriaxone 2 x 1gr
• Inj Ketorolac 3 x 30 mg
• Inj Ranitidin 2 x 50 mg
• Tab citicolin 2x500mg
NON MEDIKA MENTOSA
• Perawatan luka dan hecting luka
 Prognosis

• Ad vitam : Bonam

• Ad fungtionam : Bonam

• Ad sanationam : Bonam
Terimakasih