PRESENTASI LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KOJA
PERIODE 29 Juli – 05 Oktober 2019
D I SU S U N OL E H : P OL I K A R P US A R I F I N( 1 1 2 0 1 8 1 4 5 )
P E M BI M BI N G: D R . H E N D R A D WI KU R N I A WA N , SP . P D
 IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: TN. S Jenis kelamin: laki-laki

Usia: 20 tahun Suku Bangsa: jawa

Status perkawinan : Belum Menikah Agama: Islam

Pekerjaan: Mahasiswa Pendidikan: -

Alamat: Jln. Pademangan IV GG 10 Tanggal masuk RS: 16 Agst 2019

ANAMNESIS
AUTO ANAMNESA (16 Agustus 2019)

KELUHAN UTAMA: DEMAM HARI ke-4

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
4 hr SMRS 3 hr SMRS 2 hr SMRS 1 hr SMRS

• Demam
• Bintik merah di
• Demam naik turun • Demam
tangan
• Demam mendadak • Nyeri ulu hati(+) • Riw berpergian ke
• Mual
• Menggigil • Nyeri kepala (+) daerah endemis
• Muntah >5x
malaria (-)
• Mimisan(-) gusi • Mual (+) • Nyeri ulu hati (+)
• Mual
berdarah (-) • Muntah (+) • Nyeri kepala (+)
• Muntah >3x
• BAB & BAK normal • Nafsu makan • Lemas
• Nyeri ulu hati (+)
• Minum PCT berkurang • Tidak nafsu makan
• Nyeri kepala (+)
• Minum PCT
• Minum PCT • Lemas
• Tidak nafsu makan
• BAB & BAK normal
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
◦ Tidak Ada
 RIWAYAT KELUARGA
Penyebab
Hubungan Umur(Tahun) JenisKelamin KeadaanKesehatan
Meninggal

Kakek - L Sehat -

Nenek - P Sehat -

Ayah 49 L Sehat -

Ibu 45 P Sehat -

Kakak 23 P Sehat -
Adakah kerabat yang menderita :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tumor √
Artritis √
Rematisme √

Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √
Diabetes √
Tuberkulosis √
 ANAMNESIS SISTEM

KEPALA ABDOMEN

• Sakit kepala • Mual

• muntah
• Nyeri perut (epigastrium)
 RIWAYAT MAKANAN
Frekuensi / Hari • 2-3 kali / hari

Jumlah / Hari • 1 piring

Variasi / Hari • Bervariasi

Nafsu makan • Menurun saat pasien sakit saat ini

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN Tinggi badan : 172 cm
JASMANI Berat badan : 70 kg
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 37,80 C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20x/menit tipe thorakoabdominal
Keadaan gizi : Normal
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai umur
 • Tidak ada kelainan
Kulit

• Tidak ada kelainan

Mulut

• Tidak ada kelainan

Jantung

• Palpasi: nyeri tekan

Abdomen epigastrium(+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (Tanggal 17 Agustus2019)
Darah Rutin
Hemoglobin Laboratorium
: 15.2 g/dL(Tanggal 19 Agustus 2019)
(N: 13.5-18.0)
Leukosit Darah Rutin (N: 4.00-10.50)
: 8.75/uL
Hematokrit Hemoglobin : 13/9 g/dL (N: 13.5-18.0)
: 44.5% (N: 42.0-52.0)
Leukosit
Jumlah Trombosit : 7.79/uL (N: 4.00-10.50)
: 134/uL (N: 163-337)
Elektrolit Hematokrit Laboratorium
: 40,9% (N:(Tanggal
42.0-52.0)20 Agustus 2019)
Na Jumlah
: 137 mEq/L Darah
Trombosit Rutin
(N::135-147)
97/uL (N: 163-337)
K LED : 4.08 mEq/LHemoglobin
(N:: 15 (N::0-10)
13.9 g/dL(Tanggal
mm/jamLaboratorium
3.5-5.0) (N: 13.5-18.0)
21 Agustus 2019)
Cl Kimia mEq/L Leukosit
Klinik
: 108 (N: 96-108) Darah : 7.79/uL
Rutin (N: 4.00-10.50)
GDS SGOT: 103 mg/dL Hematokrit
(N:: 70-200) : 40.9% (N: 42.0-52.0)
103 U/L (N:Hemoglobin
< 40) : 13.9 g/dL (N: 13.5-18.0)
SGPT Jumlah Trombosit :
: 106 U/L (N:Leukosit
< 41) 95/uL (N: 163-337)
: 7.79/uL (N: 4.00-10.50)
Hematokrit : 42.9% (N: 42.0-52.0)
Jumlah Trombosit : 120/uL (N: 163-337)
 RINGKASAN (RESUME)
Pasien seorang laki-laki usia 20 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan demam hari ke-4,
demam dirasakan mendadak dan menggigil. Mimisan (-), gusi berdarah (-). Riwayat berpergian ke
daerah endemis malaria (-). Os juga mengeluh nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual hingga muntah, nafsu
makan berkurang hingga Os merasa lemas dan timbul bintik merah pada tangan. BAB dan BAK dalam
batas normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis. Tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi 90x/menit,
frekuensi napas 20x/menit, suhu 37,80C. pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 15,2 gr/dL, leukosit
8,75/µL, hematokrit 44,5%, dan trombosit 134/µL.
DAFTAR MASALAH

DEMAM BERDARAH DENGUE

PENGKAJIAN DAN RENCANA
TATALAKSANA
 DEMAM BERDARAH DENGUE
Berdasarkan hasil anamnesis pada pasien ini ditemukan adanya gejala-gejala demam berdarah
dengue diantaranya adanya demam, pada pasien ini demam hari ke 4 yang timbul mendadak disertai mual dan
muntah, nyeri kepala, nyeri ulu hati, badan terasa lemas serta timbul bintik merah pada tangan.

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya penurunan trombosit (104/uL), pada

pemeriksaan darah rutin di hari ke 4 demam.
Dari keluhan serta hasil pemeriksaan penunjang pada pasien diatas sesuai dengan kriteria diagnostik DBD
menurut WHO pada tahun 2009, dimana pada pasien DBD didapatkan gejala seperti demam tinggi mendadak
selama 2-7 hari, disertai manifestasi perdarahan seperti pteqie. Selain itu didapatkan adanya trombositopenia
(<100.000/uL).
 • Pemeriksaan H2TL tiap hari.
Rencana • Pemeriksaan elektrolit sebagai parameter
pemantauan pemberian cairan.
diagnostik • Pemeriksaan radiologis untuk mengetahui
adanya kebocoran plasma yang hebat seperti
efusi pleura

• Pemantauan cairan dengan infus Kristaloid

(Ringer Laktat) 12tpm.
Rencana • Obat antipiretik untuk demam : Paracetamol
3x500mg
Terapi • Obat antiemetic : Ranitidine 2x50mg,
Ondacentron 3x4mg
 • Melakukan 3M (mengubur,
menguras, mengganti) di rumah
• Memberikan bubuk abate di bak
mandi rumah
• Memberitahu pasien agar tidak
Rencana beraktifitas karena berisiko terjadi
perdarahan
Edukasi • Menganjurkan pasien untuk banyak
minum air putih
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Os bernama Tn. S 20 tahun dengan demam berdarah dengue
Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
PROGRESS NOTE