KLARIFIKASI hr 1

SURVEI SIMULASI AKREDITASI

SNARS Ed.1
RSIA HARAPAN BUNDA
Denpasar – Povinsi Bali
11 Juli 2019
Dr. Elsje Setyawati, SpPK., M.Kes
Medis
 APRESIASI
Apresiasi kepada Direktur dan seluruh civitas
hospitalia RS yg sudah menyiapkan proses
survei simulasi akreditasi SNARS Ed.1 dengan
semangat yang tinggi
Terima kasih untuk penyambutan yang hangat
Yel yel akreditasi perlu lebih seru
dikumandangkan!!
 KEGIATAN
1. Presentasi Direktur
2. Telaah Regulasi dan Dokumen
ARK
AP (only)
PAP
PAB
Secara Umum :
- Dokumen akreditasi sudah cukup banyak
- Tatanaskah belum mengacu pada Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi, KARS,
2012
- Dokumen belum di tandatangani Direktur
dan stempel
- Dokumen SPO, Panduan, Kebijakan Direktur
tahun 2015
TELUSUR REGULASI & DOKUMEN
STANDAR/ EP FAKTA ANALISIS
ARK 1 EP1 PANDUAN SKRINING ada -> tata naskah, belum ada tes penunjang,
metode IAR
Tata laksana Triase mengacu pada referensi apa? terkini
ARK 1.1 EP3 PELAKSANAAN PELATIHAN TRIASE belum ada bukti
ARK 1.2 Skrining kebutuhan ranap: preventif, kuratif, paliatif, rehabilitatif: ada
 tatanaskah
ARK 1.3 PANDUAN PENUNDAAN PELAYANAN DI SEMUA UNIT PELAYANAN :
ada, dilengkapi pendokumentasiannya
ARK 2 EP1 SPO PENDAFTARAN PASIEN tahun 2015  revisi (gawat darurat
belum ada)
SPO OBSERVASI PASIEN: ada  belum ditandatangani dan stempel
SPO PELAYANAN PASIEN BILA TIDAK TERSEDIA TEMPAT TIDUR 
belum ada
ARK2.2 EP1 PANDUAN ALUR PASIEN : belum ada  lampiran alur ada
ARK 2.2 EP3 LAPORAN MONEV PELAKSANAAN ALUR PASIEN SECARA BERKALA :
belum ada
STANDAR / EP FAKTA ANALISIS
ARK 2.3 EP1 PANDUAN YAN HCU tahun 2015  revisi, kriteria prioritas,
diagnostik, parameter obyektif, fisiologis, kualitas hidup
ARK 2.3 EP2 DOKUMEN RAPAT PENYUSUNAN REGULASI ARK 2.3 EP1 :
belum ada bukti  UMAN
ARK 2.3 EP3 DOKUMEN PELATIHAN / SOSIALISASI PELAKSANAAN
REGULASI ARK 2.3 EP1  belum dilakukan
Pelatihan eksternal 1 staf tahun 2015, bukti belum cukup
(hanya sertifikat)
ARK 3 EP1 PANDUAN P3 : ada  perlu dilengkapi kriteria dan
dikoordinasi oleh MPP
ARK 3.1 EP1 PEDOMAN PELAYANAN PASIEN BERKESINAMBUNGAN
Panduan MPP, bukan PPA aktif -, penuh waktu -, bekerja
di jam kerja, form A dan form B, kriteria kasus
ARK 3.2 EP1 &2 PEDOMAN DPJP: ada, sebagai tim leader (-)
STANDAR / EP FAKTA ANALISIS
ARK 3.2 EP 3 SPK / RKK STAF MEDIS/DPJP : ada di ruang perawatan?
ARK 3.2 EP 4 PENETAPAN SBG DPJP UTAMA : ada
ARK 3.3 EP1 PANDUAN TRANSFER : ada, tatanaskah, belum ada penetapan form
ARK 3.3 EP2-7 FORMULIR TRANSFER (INDIKASI OPNAME, riw.Kes PEMERIKSAAN
FISIK, DIAGNOSIS, PROSEDUR, PENGOBATAN, KONDISI SAAT
TRANSFER)
ARK 4 EP 1 PEDOMAN PEMULANGAN PASIEN : dilengkapi kriteria pasien pulang
sembuh, pulang dengan masalah, belum sembuh.
ARK 4 EP 3 PEMULANGAN PASIEN DENGAN STATUS IJIN PULANG  kebijakan?
Surat pernyataan bermaterai
ARK 4.3 EP 1-2 PEDOMAN PROFIL REKAM MEDIK RAWAT JALAN (PRMRJ) : belum ada
ARK 4.3 EP 4 LAPORAN MONEV PELAKSANAAN PRMRJ : belum ada
STANDAR / EP FAKTA ANALISIS
ARK 4.4 EP 1 Panduan pengelolaan pasien yang menolak rencana asuhan medis
: ada
ARK 4.4 EP 5 DOKUMEN PENGKAJIAN ALASAN PASIEN APS : belum ada
ARK 4.4.1 EP 1 SPO TATALAKSANA PASIEN MELARIKAN DIRI : belum ada
ARK 5 EP 1 PANDUAN RUJUKAN : ada, tatanaskah
ARK 5. EP 4 MoU DENGAN RS RUJUKAN : ada

ARK 5.1 EP 1 SK PENANGGUNGJAWAB PROSES RUJUKAN : belum ada

ARK 5.2 EP 1-3 FORMULIR RUJUKAN (NAMA RS RUJUKAN, ALASAN DIRUJUK,
PROSEDUR YANG TELAH DIBERIKAN)
Belum memuat : diagnosis (keluhan utama), tindakan yang telah
diberikan
ARK 6 EP 1 PEDOMAN TRANSPORTASI PASIEN : ada , dilengkapi jenis ambulans
ARK 6 EP 3 SPO TATALAKSANA DEKONTAMINASI AMBULANS : 2015  revisi
ARK 6 EP4 LAPORAN PENGADUAN PROSES RUJUKAN : belum ada
STANDAR / EP FAKTA ANALISIS
AP 1 EP 1 PANDUAN ASESMEN PASIEN ada, dilengkapi jenis dan jumlah asesmen
AP 1.2 EP 1 Kerangka waktu penyelesaian asesmen rawat jalan : belum ditetapkan
AP 1.3 EP 1 Kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat
belum ditetapkan
AP 1.4 EP 1 Pedoman Pelayanan Gizi yang mengatur tentang KRITERIA RISIKO
NUTRISI : ada, revisi sesuaikan tools yang dipakai
AP 1.4.1 EP 1 Tatalaksana Pasien Risiko Jatuh : ada tahun 2015  revisi
AP 1.5 EP 1 Pedoman Manajemen Nyeri : ada tahun 2015  revisi

AP 2 EP 1 Panduan Asesmen Pasien yang mengatur tentang tentang ASESMEN

ULANG : kurang tepat  diperbaiki
Form CPPT belum 5 KOLOM (SNARS Ed.1)
AP 2.1 EP 1 Panduan MIRM tentang penomoran lembar RM : belum ada??
STANDAR / EP FAKTA ANALISIS

AP 3 EP 1 Panduan Asesmen Pasien yang mengatur tentang kewenangan

membuat asesmen

AP 5 EP 1 LABORATORIUM TELUSUR LAPANGAN

AP 6 EP 1 RADIOLOGI
STANDAR / EP FAKTA ANALISIS

PAP 1 EP 1 Pedoman Pelayanan Pasien Seragam : ada

PAP 2 EP 1 Pedoman Pelayanan Pasien Terintegrasi : dilengkapi DPJP sebagai
clinical leader, peran MPP, alat pendukung CP dan PPK, dll
PAP 2.1 EP 1 Pedoman Asesmen Pasien  belum ada tentang rencana asuhan

PAP 2.2 EP 1 Pedoman Asesmen pasien terkait tatacara pemberian instruksi : ada

PAP 2.3 EP 1 Pedoman Asesmen Pasien terkait tindakan klinis & diagnostik dicaat
di RM : belum ada
PAP 3 EP 1 Kebijakan Pelayanan Risiko Tinggi : ada
PAP 3 EP 2 Pelatihan Yan Risiko Tinggi : BHD bukti belum cukup (sertifikat)
PAP 3 EP 4 Program Mutu Pelayanan Risiko Tinggi : belum ada
PAP 3.1 EP 1 Panduan Tatalaksana EWS : ada  tatanaskah
PAP 3.1 EP 2 Dokumen bukti pelatihan EWS : belum dilaksanakan
STANDAR / EP FAKTA ANALISIS

PAP 3.2 EP 1 Pedoman Code Blue dan Tatalaksana Resusitasi : ada

PAP 3.2 EP 3 Dokumen pelaksanaan pelatihan Code Blue : ada, belum cukup bukti
PAP 3.3 EP 1 Pedoman Pelayanan Darah  Panduan transfusi belum lengkap :
pemberian informed consent, identifikasi pasien, pengadaan darah,
pemberian darah, monitoring reaksi transfusi
PAP 3.4 EP 1 1. Panduan Asuhan Pasien dg Alat BHD TDD
2. Panduan Asuhan Pasien Koma
PAP 3.5 EP 1 1. Pedoman Tatalaksana Asuhan Pasien : ada
Penyakit Menular
2. Pedoman Tatalaksana Asuhan Pasien : ada
Immuno-suppressed
PAP 3.6 EP 1 Panduan Tatalksana Asuhan Pasien Dialisis : TDD
PAP 3.7 EP 1 Panduan Tatalaksana Penggunaan Alat Penghalang (restraint): Belum
ada
PAP 3.8 EP 1 Panduan Tatalaksana Pelayanan Pasien Lemah : Belum ada
STANDAR / EP FAKTA ANALISIS

PAP 3.9 EP 1 1. Panduan Tatalaksana Asuhan Pasien Kemoterapi : TDD

2. Panduan pencampuran obat kemoterapi
3. Panduan Tatalaksana Pasien hiperbarik (kl ada)
4. Panduan Tatalaksana pasien Radiologi dan intervensi
PAP 4 EP 1 Pedoman Pelayanan Gizi Terintegrasi : ada, dilengkapi dengan
tatalaksana pemberian edukasi gizi pada pasien/ keluarga.
Pasien/keluarga membawa makanan dari rumah  Kebijakan??
PAP 5 EP 1 Panduan Terapi Gizi Terintegrasi : belum ada
PAP 6 EP 1 Pedoman Manajemen Nyeri : ada
PAP 6 EP 5 Dokumen pelaksanaan Pelatihan Nyeri : belum dilaksanakan
PAP 7 EP 1 Panduan Tatalaksana Pasien Terminal : ada
PAP 7.1 EP 2 Dokumen berkas sosialisasi tatalaksana pasien terminal : belum ada
STANDAR / EP FAKTA ANALISIS

PAB 1 EP 1 PEDOMAN PELAYANAN ANESTESI : ada, tersedia oncall 24 jam

PAB 2 EP 1 SK KEPALA INSTALASI ANESTESI & UTW : belum ada
PAB 2 EP 2 DOKUMEN RAPAT PENGEMBANGAN REGULASI ANESTESI : belum ada

PAB 2 EP 3 LAPORAN PENCAPAIAN STANDAR MUTU ANESTESI : belum ada

PAB 2 EP 4 LAPORAN PELAKSANAAN SUPERVISI YAN ANESTESI L belum ada
PAB 2.1 EP 1 PROGRAM PENGENDALIAN MUTU ANESTESI : belum ada
PAB 2.1 EP 2 LAPORAN MONEV PELAKSANAAN ASESMEN PRA SEDASI & PRA
ANESTESI : Pra sedasi tidak dilakukan  kebijakan??
Ada ceklis pelaksanaan pra anestesi data belum dianalisis laporan
PAB 2.1 EP 3 LAPORAN MONEV PELAKSANAAN MONITORING STATUS FISIOLOGIS
PASIEN DURANTE ANESTESI : Ada ceklis pelaksanaan  data belum
dianalisis laporan -
STANDAR / EP FAKTA ANALISIS

PAB 2.1 EP 4 LAPORAN MONEV PELAKSANAAN MONITORING PEMULIHAN

PASCA ANESTESI : belum ada
PAB 2.1 EP 5 LAPORAN MONEV PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI
ULANG BILA TERJADI KONVERSI TINDAKAN ANESTESI : belum ada
PAB 2.1 EP 6 INTEGRASI DENGAN DATA TIM PMKP : belum

PAB 3, 3.1, 3.2, 3.3 Tidak ada pelaksanaan SEDASI : kebijakan/pedoman kenapa? - TDD
PAB 3 EP 4 DAFTAR DOKTER ANESTESI DAN PENATA/PERAWAT ANESTESI YG
MAHIR ACLS : ada oncall
PAB 3.1 EP 1-3 SPK & RKK DOKTER ANESTESI DAN PENATA/PERAWAT ANESTESI:
belum ada
PAB 4 EP 1-3 PEDOMAN ANESTESI YANG MENGATUR TENTANG ASESMEN PRA
ANESTESI : ada , PRA INDUKSI: belum ada
STANDAR / EP FAKTA ANALISIS

PAB 5 EP 1 PEDOMAN ANESTESI YANG MENGATUR TENTANG OBAT DAN TEKNIK

ANESTESI : tidak jelas  perlu diatur kembali
PAB 5.1 EP 3 PEDOMAN ANESTESI YANG MENGATUR TENTANG KEWAJIBAN
DOKTER ANESTESI MEMBERIKAN EDUKASI TERKAIT PROSEDUR
ANESTESI YANG AKAN DILAKUKAN : ada dalam bentuk kebijakan
PAB 6.1 EP 1 KRITERIA MASUK DAN KELUAR RUANG PEMULIHAN PASCA ANESTESI
belum ada
PAB 7 EP 1 PEDOMAN PELAYANAN BEDAH : belum ada
PAB 7.2 EP 1 LAPORAN OPERASI a) s/d g) : tidak ada g) implan dibuat kebijakan
PAB 7.3 EP 1 TATALAKSANA ASUHAN PASCA BEDAH : ada
PAB 7.4 EP 1-2 TATALAKSANA IMPLAN & DAFTAR IMPLAN DI RS INI :  kebijakan:
TDD
STANDAR / EP FAKTA ANALISIS

PAB 8 EP 1 PENETAPAN JENIS LAYANAN BEDAH dan TATALAKSANA KAMAR BEDAH

PAB 8.1 EP 1 PROGRAM PMKP PELAYANAN BEDAH
PAB 8.1 EP 2 LAPORAN MONEV PELAKSANAAN ASESMEN PRA BEDAH

PAB 8.1 EP 3 LAPORAN MONEV PELAKSANAAN PENANDAAN LOKASI OPERASI

PAB 8.1 EP 4 LAPORAN MONEV PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY BREAFING
PAB 8.1 EP 5 LAPORAN MONEV TERJADINYA DIKREPANSI DIAGNOSIS PRA-PASCA
BEDAH
PAB 8.1 EP 6 INTEGRASI DATA MUTU DENGAN TIM PMKP RS
TERIMAKASIH

18